丁義江 丁曙晴 陸鋌

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇南京 210001）

丁澤民治療肛門直腸痛臨證經(jīng)驗(yàn)探析

丁義江 丁曙晴 陸鋌

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇南京 210001）

功能性肛門直腸痛是發(fā)生在肛門和/或直腸的非器質(zhì)性的特發(fā)性疼痛，是一種較常見且難治的肛門疾病，目前并沒有療效確切的治療方法。丁澤民教授認(rèn)為，辨治本病應(yīng)以辨痛為先，整體與局部兼顧，首分虛實(shí)，再辨寒熱、氣血；濕熱為本病主要病理因素，臨床應(yīng)辨清濕熱輕重；情志因素為本病重要誘因。在治療方面，除辨證施治以外，應(yīng)注意心理疏導(dǎo)，以調(diào)暢患者情志；對(duì)于氣滯血瘀致痛應(yīng)以通為用，氣血兼顧；對(duì)于缺血性疼痛屬中醫(yī)不榮則痛者，應(yīng)重用滋陰、補(bǔ)血、柔肝之品；可結(jié)合針灸治療，根據(jù)病因病位選穴，聯(lián)合移神定痛和循經(jīng)遠(yuǎn)取的原則。

肛門直腸痛 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

丁澤民（1919—2014），江蘇江都人，丁氏痔科第八代傳人，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)70余載，為全國(guó)第一批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、江蘇省名中醫(yī)，被中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)授予“國(guó)醫(yī)楷?！狈Q號(hào)。他創(chuàng)建了我國(guó)第一個(gè)中醫(yī)肛腸學(xué)會(huì)并任首任會(huì)長(zhǎng)18年，創(chuàng)建了我國(guó)第一個(gè)全國(guó)中醫(yī)肛腸醫(yī)療中心——南京市中醫(yī)院肛腸科。他提出“功能為先”的現(xiàn)代中醫(yī)肛腸疾病重要診療理論，創(chuàng)立了分段齒形結(jié)扎療法、定向分段掛線法、切開掛線縫合曠置術(shù)等術(shù)式，研制了30多種?？浦苿R床療效顯著。主持或參編多本肛腸病學(xué)、中醫(yī)外科學(xué)著作，主持開展了衛(wèi)生部及省市級(jí)課題數(shù)十項(xiàng)，其中13項(xiàng)成果獲獎(jiǎng)。

肛門直腸痛是發(fā)生在肛門和/或直腸的非器質(zhì)性的特發(fā)性疼痛。較之器質(zhì)性的疼痛，這種非器質(zhì)性的疼痛病因、病位不夠明確，但臨床上頗為常見，且治療甚為困難。丁澤民教授根據(jù)多年治療疼痛的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，西醫(yī)鎮(zhèn)痛與中醫(yī)鎮(zhèn)痛的機(jī)理不同，臨證時(shí)不能單一以西醫(yī)思維模式來(lái)診治痛癥。嗎啡類西藥鎮(zhèn)痛作用雖然隨劑量加大而增強(qiáng)，但其副作用也隨之上升，且由于成癮性不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，而肛門直腸痛使用此種鎮(zhèn)痛劑難以完全治愈。中醫(yī)對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和治療歷史悠久，獨(dú)具特色優(yōu)勢(shì)。丁老認(rèn)為，中醫(yī)治療本病，應(yīng)首先辨清寒熱虛實(shí)，濕熱輕重，治療時(shí)除辨證論治外兼顧患者情緒，可配合針灸治療。

1 病因病機(jī)

丁老指出，盡管肛門直腸痛的病變部位在肛管直腸，但與五臟六腑都有密切關(guān)系，應(yīng)在整體觀指導(dǎo)下，注重整體與局部辨證，抓住引起疾病的主要矛盾。在臨床治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)辨證，首分虛實(shí)，再辨寒熱、氣血。

1.1 寒熱虛實(shí)凡肛門疼痛由濕熱或濕毒所致者，病程短，疼痛劇烈呈持續(xù)性，屬實(shí)證；脾虛津枯或陰虛腸燥者，病程較長(zhǎng)，其痛往往反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，以虛證為多；而病程日久往往多虛實(shí)相雜或虛實(shí)轉(zhuǎn)換。疼痛有灼熱感而喜涼者，多屬熱證；疼痛有冷感而喜暖者，多屬寒證；疼痛部位游走不定，或走竄作痛者，多屬氣滯；痛如針刺，痛處固定不移、拒按，夜間痛甚者，多屬血瘀［1］。

1.2 濕熱輕重中醫(yī)認(rèn)為肛門處于身體下部，濕熱下注會(huì)引起肛門墜痛。對(duì)于濕熱的輕重關(guān)系，丁老常說(shuō)中醫(yī)并非沒有量化，對(duì)于濕熱的程度是可以區(qū)別的。例如：患者的舌苔表現(xiàn)為白膩苔則熱邪輕，表現(xiàn)為黃膩苔則熱邪重；患者脈象為濡緩脈多為濕邪重，數(shù)脈則多為熱邪重。此外，患者的自身感覺同樣要予以重視，如患者感覺口甜多為濕邪偏盛。

1.3 情志、痰濕誘發(fā)中醫(yī)認(rèn)為，郁怒、思慮、悲哀、憂愁等情志異?？蓪?dǎo)致肝失疏泄、脾失運(yùn)化、心神失常、臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)。《靈樞·口問(wèn)》：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！鼻橹静皇?，氣機(jī)郁滯，則心神不定，志意存變，諸證狐疑，發(fā)為郁癥。丁老認(rèn)為，痛病發(fā)生常與風(fēng)、寒、濕、燥、熱、氣、郁痰七種因素有關(guān)，而郁痰為痛病重要病機(jī)之一?；颊卟〕涕L(zhǎng)，常會(huì)發(fā)生心理障礙，情志不舒又會(huì)加重機(jī)體疾病，同時(shí)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，木不疏土，則脾失運(yùn)化，水液泛溢，痰濕內(nèi)生，出現(xiàn)諸如情志抑郁、悲傷欲哭、喉中梗阻、胸悶嘔惡、腹脹納差、神疲乏力等癥狀。臨床中多見本病患者自覺肛門墜脹，就診頻繁，多處求治，常言肛門部墜脹，或感麻木，或感灼熱，或有異物感，或疼痛難忍，伴情緒不穩(wěn)、精神萎靡、悲觀、食欲減退、失眠、頭暈、乏力等，稱之為肛門直腸神經(jīng)官能癥，癥狀可隨情緒波動(dòng)而變化，意識(shí)轉(zhuǎn)移或暗示治療病情可減輕。

2 治療

2.1 辨證施治丁老治療由熱毒引起的肛門直腸痛，善于因勢(shì)利導(dǎo)，利用中醫(yī)外科消、托、補(bǔ)的治療大法。如突然腫痛，持續(xù)加劇，肛周紅腫觸痛，表面灼熱，舌紅、苔薄，脈數(shù)者，多為火毒蘊(yùn)結(jié)，治療以清熱解毒、活血消腫為主，應(yīng)用仙方活命飲加減；肛門腫痛數(shù)日，痛如雞啄，夜臥不安，伴有發(fā)熱惡寒、口干、大便秘結(jié)、小溲困難、肛周紅腫、舌苔黃膩、脈弦緊者，系熱毒熾盛證，治以透膿托毒，給予托里透膿散加減。同時(shí)輔以外治法，如予丁老研發(fā)的消腫止痛洗劑（藥物組成：蒼術(shù)、黃柏、赤芍、大黃、野菊花、川草烏）煎液熏洗［2］，予烏蘞莓軟膏外敷，內(nèi)外同治，療效可靠。

對(duì)于由濕熱引起的肛門直腸墜脹，根據(jù)濕和熱的不同程度，丁老在方劑中經(jīng)常靈活加用杏仁、薏仁健脾化濕、降肺氣，藿香、半夏、厚樸燥濕，車前子、澤瀉、滑石通利小便，黃芩、梔子清熱燥濕、瀉火解毒。

2.2 祛郁化痰由于本病常與情志因素有關(guān)，往往需要精神心理醫(yī)生的參與，給予心理疏導(dǎo)或短期抗憂郁焦慮藥物干預(yù)。丁老常耐心做好病人的心理疏導(dǎo)，以解除患者的心病，往往郁證一除，痛證即愈。丁老認(rèn)為本病多為“痰”作祟，治療上當(dāng)采取疏肝解郁、健脾化痰，急去其“郁”、“痰”之標(biāo)，待標(biāo)實(shí)證緩解后，再增治本之品，即可取得滿意療效。故丁老臨證遣方用藥，每多投之以郁金、玫瑰花疏肝解郁，菖蒲、半夏、佩蘭、茯苓豁痰化濕。《內(nèi)經(jīng)》曾云：“四肢稟氣于胃”，“脾主四肢”。脾胃困損，生化乏源，運(yùn)化功能低下，津液、精血輸布運(yùn)化障礙，水液不化則蘊(yùn)濕生痰，因此在治療時(shí)，要注意健脾，以滋生化之源，預(yù)防痰濕內(nèi)生。

2.3 以通為用《素問(wèn)·至真要大論》云：“結(jié)者散之，留者攻之……逸者行之?！辈煌▌t痛，有形、無(wú)形都可以造成不通，氣滯血瘀亦可產(chǎn)生痛癥。中醫(yī)對(duì)疼痛主要治療大法為“通則不痛”，然而“通”法寓意廣泛，凡能祛除病邪、消除氣血津液運(yùn)行阻滯、協(xié)調(diào)臟腑功能的方法都屬此范疇，即包括實(shí)者瀉而通之，虛者補(bǔ)而通之。氣滯血瘀所致的疼痛，不僅要注重調(diào)氣，一般都是升降出入并用，方能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。但需注意氣血關(guān)系，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行。對(duì)此丁老認(rèn)為可理解為功能與物質(zhì)之間關(guān)系。功能是主要的，功能推動(dòng)血的產(chǎn)生運(yùn)行，血為功能提供主要的物質(zhì)基礎(chǔ)。有瘀血會(huì)產(chǎn)生疼痛，因此，活血化瘀能止痛。但活血化瘀方藥應(yīng)用的同時(shí)應(yīng)注意與其他藥物的配伍。血瘀證也分新病、久病、寒熱虛實(shí)，其形成有很多原因，在血瘀證辨證診斷的同時(shí)，應(yīng)注意同時(shí)合并的其他兼證，如氣滯、寒凝、痰濁、氣虛、陰虛、陽(yáng)虛等等，臨床運(yùn)用活血化瘀方藥治療本病的同時(shí)，應(yīng)相應(yīng)合理地配伍其他治法，如補(bǔ)氣、行氣等。

2.4 擅用補(bǔ)法中醫(yī)認(rèn)為不榮則痛，對(duì)于因痙攣缺血或術(shù)后血虛的痛證，應(yīng)重用滋陰、補(bǔ)血、柔肝之品。如脾弱津枯型，臨床表現(xiàn)為肛門隱痛，經(jīng)常發(fā)作，大便干燥難解，伴納谷不佳，神疲乏力，舌淡、脈濡；治則：健脾生津、潤(rùn)腸止痛；例方：丁老研發(fā)之潤(rùn)腸合劑［2］，藥物組成：桃仁4.5g，麻仁12g，生大黃6g，羌活3g，歸尾4.5g，熟地9g，杭白芍6g。陰虛腸燥型，臨床表現(xiàn)為肛門疼痛，痛如針刺，大便干燥如栗，欲解難下，口干心煩，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；治則：滋陰潤(rùn)腸；例方：知柏地黃丸合增液湯，或清燥合劑［3］，藥物組成：銀花藤9g，連翹12g，天麥冬（各）60g，大生地9g，黃連1.5g，燈草3g，蓮芯1.5g，綠豆30g，玄參9g，生山梔9g，生甘草1.5g。

2.5 針灸療法中醫(yī)善用針灸治療慢性軀體性疼痛，實(shí)證治法應(yīng)祛邪通絡(luò)、行氣活血，虛證治法應(yīng)溫養(yǎng)臟腑、濡養(yǎng)經(jīng)脈。選穴應(yīng)遵循循經(jīng)遠(yuǎn)道選穴、局部選穴、對(duì)癥選穴的原則。對(duì)于急性肛門痛，針對(duì)病因病機(jī)以祛邪為主，循經(jīng)遠(yuǎn)取與局部選穴相結(jié)合。對(duì)于慢性肛門痛也需針對(duì)病因病位選穴，聯(lián)合移神定痛和循經(jīng)遠(yuǎn)取，視局部是否有病理變化，適當(dāng)結(jié)合局部選穴。通督調(diào)神以解郁，寧心移神以止痛。丁老常選用穴位有：肝俞、腎俞、大腸俞、百會(huì)、中髎、下髎。

3 病案舉隅

3.1 清化活血治療肛門直腸痛

戴某，女，26歲。2005年7月21日初診。

肛門疼痛半年?；颊甙肽昵笆汲霈F(xiàn)肛門疼痛不適，以便時(shí)為甚，無(wú)便血及肛門腫物脫出，大便正常，日行1次，時(shí)有輕度肛門墜脹，時(shí)有兩側(cè)下腹隱痛不適。肛門局部望診無(wú)異常。指診肛門左右兩側(cè)肛竇處觸痛明顯。舌淡紅、苔黃膩，脈弦滑。診斷為肛門疼痛（肛竇炎）。治擬清熱燥濕，活血止痛。處方：

黃柏10g，赤芍12g，防風(fēng)10g，皂刺10g，桃仁10g，當(dāng)歸10g，延胡索10g，牛膝10g，徐長(zhǎng)卿10g，制乳沒（各）5g，炙甘草5g。7劑。水煎服，日1劑。

中藥保留灌腸，處方：連翹12g，赤芍12g，防風(fēng)10g，細(xì)辛3g，制乳沒（各）6g，黃柏10g。每晚1劑。

復(fù)診（2005年7月28日）：用藥7劑后，肛門疼痛明顯緩解，無(wú)肛門墜脹等，舌淡紅、苔薄黃膩，脈弦。藥證相符，治守原法。原方再進(jìn)7劑，并同時(shí)保留灌腸。后癥狀消失。

按：丁老認(rèn)為濕熱為本病主要病理因素，臨床應(yīng)辨清濕熱輕重。本案患者青年女性，正氣充足，平素喜食辛辣之品，“肥甘過(guò)剩，乃生痰液”，濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃，下注魄門，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)運(yùn)行不暢而致血脈瘀阻，是為“不通則痛”，故見肛門疼痛不適，以便時(shí)為甚；濕性黏滯，易阻氣機(jī)，下焦氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)，故見時(shí)有輕度肛門墜脹，時(shí)有兩側(cè)下腹隱痛不適。結(jié)合舌苔、脈象，舌淡紅、苔黃膩、脈弦滑為濕熱實(shí)證，且以熱為主。治療當(dāng)以清熱化濕為主，輔以活血止痛，當(dāng)宗仙方活命飲方意，酌加少量活血定痛之品。本方以“治瘡?fù)床豢扇陶摺保ā队盟幮姆ā罚┲S柏為君藥，大苦大寒，專清下焦?jié)駸帷Ｈ粏斡们鍩峤舛?，則氣滯血瘀難消，疼痛難解，非通絡(luò)走竄之品不可為也。配伍赤芍作用有二，一者清血分熱，二者活血止痛；桃仁、當(dāng)歸活血養(yǎng)血兼有潤(rùn)腸之效；乳香、沒藥行氣活血通絡(luò)，消腫止痛；徐長(zhǎng)卿利水消腫，活血解毒；延胡索活血行氣止痛，兼能安神。上述諸藥共為臣藥。腫痛初起，其邪多羈留于肌膚腠理之間，更用辛散的防風(fēng)相配，通滯而散其結(jié)，使熱毒從外透解；皂刺通行經(jīng)絡(luò)，透膿潰堅(jiān)，可使膿成即潰，與防風(fēng)共為佐藥。甘草清熱解毒，并調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱解毒、活血止痛之功。用藥7劑，配合中藥灌腸加強(qiáng)清熱活血止痛之功，患者肛門疼痛明顯緩解，結(jié)合舌脈，仍有余邪未盡，原方再進(jìn)7劑，以善其后。

3.2 益氣升提治療肛門墜脹

王某，女，55歲。2006年2月9日初診。

肛門墜脹疼痛半年加重2個(gè)月?；颊甙肽昵伴_始出現(xiàn)肛門墜脹疼痛，大便不能1次排空，伴有腹痛。曾自行服用各種保健品，無(wú)明顯效果。2個(gè)月前開始癥狀加重。納可，舌淡紅、苔薄白微膩，脈細(xì)弦。排糞造影示：直腸前突Ⅰ。診斷為肛門墜脹（盆底功能障礙）。治擬益氣升提，佐以養(yǎng)陰補(bǔ)腎。處方：

炙黃芪25g，太子參10g，炒白術(shù)10g，枳實(shí)12g，白芍12g，柴胡5g，苡仁12g，陳皮5g，佛手片10g，女貞子10g，鎖陽(yáng)10g，生地12g，炙升麻10g，炙甘草5g。7劑。水煎服，日1劑。

復(fù)診（2006年2月16日）：服藥7劑后肛門墜脹癥狀減輕，但大便仍不能1次排空。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弦。藥證相合，治守原法。原方原量加首烏10g，水煎服，日1劑，再進(jìn)7劑后復(fù)診，癥狀消失。

按：丁老指出，盡管肛門直腸痛的病變部位在肛管直腸，但與五臟六腑都有密切關(guān)系，應(yīng)在整體觀指導(dǎo)下，注重整體與局部辨證，抓住引起疾病的主要矛盾。在臨床治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)辨證，首分虛實(shí)，再辨寒熱、氣血。本例結(jié)合患者病史、輔檢結(jié)果，肛門墜脹診斷明確。墜脹之為病，多責(zé)之濕熱下注或中氣下陷。本案患者年過(guò)五旬，正氣漸弱，虛多實(shí)少，中氣不足，升提乏力，固攝無(wú)權(quán)，故見肛門墜脹疼痛。大便的通暢，有賴于腎陰的滋潤(rùn)與腎陽(yáng)的溫煦?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，況患者年過(guò)五旬，坎水漸虧，不能濡養(yǎng)大腸，故見大便不能一次排空、脈細(xì)弦等。結(jié)合舌淡紅、苔薄白微膩、脈細(xì)弦，證屬中氣下陷，輔以腎陰不足。考慮患者年至更年期，腎陰多不足，故佐以養(yǎng)陰補(bǔ)腎。初診全方以補(bǔ)中益氣湯加減。以補(bǔ)氣升陽(yáng)，功補(bǔ)三焦之黃芪為君藥；益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益脾肺之太子參，健脾燥濕、益衛(wèi)固表之白術(shù)為臣藥，與君藥合用，健脾益氣之力大增。柴胡、升麻功專升陽(yáng)舉陷，使沉陷之中氣有升舉之機(jī)，陽(yáng)升則萬(wàn)物生，清升則陰濁降；全方補(bǔ)益升提之品甚多，加陳皮、枳實(shí)行中焦氣機(jī)，補(bǔ)而不滯；白芍柔肝養(yǎng)血，斂陰止痛；生地、女貞子滋陰補(bǔ)腎，滋水涵木；鎖陽(yáng)溫龍火，“陰得陽(yáng)生而泉源不竭”，兼以潤(rùn)腸；患者陰精素虛，肝陽(yáng)偏亢，故見脈象細(xì)弦，配以佛手疏肝行氣；患者苔微膩，加之投以滋膩之生地，恐生內(nèi)濕，故以甘淡滲利之薏仁作為佐制。上述諸藥共為佐藥。甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，是為使藥。諸藥相合，共奏補(bǔ)氣升陽(yáng)、滋陰補(bǔ)腎之功。7劑藥后，肛門墜脹減輕，唯排便難以一次排空，說(shuō)明藥已對(duì)癥，遂取原方加“主治五痔……益精髓”之首烏10g，滋陰養(yǎng)血，兼以潤(rùn)腸，終獲全功。臨床上治療該類疾病時(shí)，實(shí)證多從濕熱論治，虛證多從脾論治，同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者自身所處階段及體質(zhì)予以加減，從根本解決問(wèn)題是為妥善之法。

4 結(jié)語(yǔ)

《臨證指南醫(yī)案》云：“立法之所在，即理之所在，不遵其法，則治不循理矣?！倍±吓R證立法擬方嚴(yán)謹(jǐn)，善用古方，知常達(dá)變，不拘一格，療效顯著。丁老治療肛門直腸痛非常重視疾病病機(jī)，既重中醫(yī)理論，又重患者的實(shí)際病癥，善于抓住主要矛盾，又顧兼癥，整體與局部結(jié)合，審證求因，從清利濕熱、活血化瘀、從痰論治、針?biāo)幗Y(jié)合方面為我們治療肛門直腸痛癥提供了一些臨床診療思路與方法。

［1］王業(yè)皇.丁澤民學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)研究.南京：東南大學(xué)出版社，2007：34

［2］丁義江.丁氏肛腸病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：198

R266

A

1672-397X（2015）10-0001-03

丁義江（1946—），男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，丁澤民全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室繼承人，“丁氏痔科”第九代傳人，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)肛腸外科。njgczx@gmail.com

2015-01-20

編輯：吳寧

2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局丁澤民全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目基金資助；2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局丁義江全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目基金資助