王高元 費(fèi)忠東

（1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，江蘇南京 210029）

許芝銀治療橋本氏甲狀腺炎的經(jīng)驗(yàn)

王高元1費(fèi)忠東2

（1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，江蘇南京 210029）

橋本氏甲狀腺炎屬于自身免疫性甲狀腺疾病，許芝銀教授根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，確定本病的中醫(yī)病名和病因病機(jī)，經(jīng)辨證施治，確立分期治療大法：早期肝郁火旺，瘀熱傷陰，治以清熱養(yǎng)陰，理氣和血，以清肝瀉心湯加減；中期屬氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，治以行氣活血，化痰散結(jié)，以桃紅四物湯合二陳湯加減；晚期屬脾腎陽(yáng)虛，痰瘀互結(jié)，治擬溫腎健脾，化痰祛瘀，以扶正消癭方加減。注重辨證與辨病相結(jié)合，辨證用藥與經(jīng)驗(yàn)用藥相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)鞏固療效。

橋本氏甲狀腺炎 中醫(yī)病機(jī) 辨證施治 分期治療 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

許芝銀教授是江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)著名的中醫(yī)外科專家，從事臨床及教學(xué)工作50余年，對(duì)中醫(yī)中藥治療甲狀腺、乳腺疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將許師治療橋本氏甲狀腺炎（HT）的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，與同道共享，以窺其學(xué)術(shù)思想。

1 衷中參西，確立中醫(yī)病名

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為HT是一種自身免疫性疾病，因日本學(xué)者橋本策于1912年首先報(bào)告本病而命名。許教授認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)歷史悠久，早在公元前3世紀(jì)戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《莊子·德充符》即有“癭”的病名。《呂氏春秋·盡數(shù)篇》：“輕水所多禿與癭人；重水所多尰與躄人”，記載了癭病的存在，認(rèn)識(shí)到癭的發(fā)病與地域有密切關(guān)系。《諸病源候論·癭候》也指出長(zhǎng)期居住在山區(qū)的人易得“癭病”?！妒?jì)總錄·癭瘤門》從病因的角度將癭病分成“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭”等五癭?！度驑O一病證方論·癭瘤證治》根據(jù)癭病頸部局部癥狀的不同，把癭病分成五類，堅(jiān)硬不可移者為石癭，皮色不變者為肉癭，筋脈露結(jié)者為筋癭，赤脈交絡(luò)者為血癭，隨憂愁消長(zhǎng)者為氣癭。其對(duì)本病的分類更切合臨床實(shí)際。許師根據(jù)本病的臨床特征認(rèn)為本病屬“肉癭”及“石癭”范疇。HT后期，臨床表現(xiàn)為疲勞、畏寒、肢冷、乏力、日漸消瘦、精神不振、水腫等癥狀，以臟腑虧損，氣血陰陽(yáng)虛衰，久虛不復(fù)為主要病機(jī)，許師認(rèn)為HT后期屬中醫(yī)“虛勞”范疇。

2 研古察今，確立病因病機(jī)

中醫(yī)古籍對(duì)“癭病”的病因病機(jī)蘊(yùn)藏著豐富內(nèi)容，《諸病源候論》謂：“癭者由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之?！薄爸T山黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患?！本鸵呀?jīng)指出癭病的病因主要是情志內(nèi)傷及飲食、水土失宜而致病?！妒?jì)總錄·癭瘤門》認(rèn)為石癭與泥癭是因山水飲食而得?！峨s病源流犀燭·頸項(xiàng)病源流》中也提到：“西方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女，往往生結(jié)激如癭?！薄锻饪普凇ぐ`瘤論》指出癭瘤主要由氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)而成，發(fā)展了本病的病因病機(jī)，記載的海藻玉壺湯等名方，至今仍廣泛用于臨床中。許師認(rèn)為本病病因包括情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜及體質(zhì)等因素，忿郁憂怒及思慮過(guò)度，使得肝氣失于調(diào)達(dá)，肝郁火旺，或氣機(jī)不暢，津液不輸，聚而成痰，氣滯痰凝壅阻于頸前，則可形成癭??；飲食失調(diào)，脾胃運(yùn)化功能失常，脾失健運(yùn)，水濕不化，聚而成痰；氣血運(yùn)行失常，導(dǎo)致氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)于頸前而發(fā)為癭病。許師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中根據(jù)疾病的發(fā)展過(guò)程分為早、中、晚三期。他認(rèn)為：早期主要病機(jī)為肝郁火旺，瘀熱傷陰；中期病機(jī)為氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)；晚期病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，寒痰凝聚，痰瘀互結(jié)。

3 辨證施治，確立分期治療大法

3.1 早期癥見(jiàn)：頸前可無(wú)癥狀，或有輕度腫脹，胸悶煩躁，心慌易怒，焦慮，怕熱，多汗，失眠，多夢(mèng)，善饑，多飲，舌紅、苔薄黃，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。此期臨床多表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀。甲狀腺正?；驈浡阅[大，質(zhì)中或韌。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)FT3、FT4或有升高，TSH低于正常，抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）或抗甲狀腺微粒體抗體（TMAb）滴度升高。此期多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為病程較短，多為一過(guò)性。本病早期難以發(fā)現(xiàn)，待甲狀腺?gòu)浡阅[大時(shí)，發(fā)病至少2~4年，部分病人被誤診為甲亢，大劑量服用抗甲狀腺藥物后可引起難復(fù)性甲減。辨證屬情志內(nèi)傷，肝郁火旺，瘀熱傷陰。治擬清熱養(yǎng)陰，理氣和血。方選許師自擬名方清肝瀉心湯加減。藥用：黃芩10g、夏枯草20g、赤芍15g、生地10g、牡丹皮10g、茯苓10g、白芍10g、麥門冬10g、五味子10g、玉竹10g、靈芝15g、夜交藤20g、甘草5g等。

3.2 中期癥見(jiàn)：頸前腫塊，可伴有疼痛，胸悶不適，納呆，喜太息，易勞累，舌有紫氣或瘀斑、苔薄白或白膩，脈弦或滑。甲狀腺腫大如馬蹄，質(zhì)地堅(jiān)韌，有觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)FT3、FT4、TSH正常范圍，TGAb或TMAb滴度升高。此期臨床多表現(xiàn)為“實(shí)證”。辨證屬氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)。治擬行氣活血，化痰散結(jié)。方選桃紅四物湯合二陳湯加減［1］。藥用：桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸10g、赤芍10g、川芎10g、法半夏15g、茯苓10g、陳皮6g、山慈姑15g、麻黃10g、夏枯草20g、漢防己10g、三棱10g、莪術(shù)10g、甘草5g等。3.3后期此期臨床最多見(jiàn)。癥見(jiàn)：頸前腫脹不適，病程較長(zhǎng)，日久難愈，乏力，易疲勞，精神不振，畏寒肢冷，或有腰膝酸痛，小便清長(zhǎng)，甚至部分病人伴有浮腫，下肢呈非指凹性浮腫，舌體淡胖或有齒痕、苔薄白，脈沉細(xì)。多表現(xiàn)為甲狀腺功能降低的臨床表現(xiàn)。甲狀腺?gòu)浡曰蚪Y(jié)節(jié)性腫大，質(zhì)地堅(jiān)韌或硬，可有觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查TGAb、TMAb滴度升高，TSH高于正常值，F(xiàn)T3或FT4降低，甲狀腺掃描呈不規(guī)則濃聚與稀疏。辨證乃因病程日久，陽(yáng)氣耗損，致脾腎陽(yáng)虛，痰瘀互結(jié)。治擬溫腎健脾，化痰祛瘀。方選許師自擬名方扶正消癭方。藥用：炙麻黃10g、鹿角片10g、熟地黃15g、干姜10g、制附子10g、漢防己10g、桃仁10g、雷公藤10g、法半夏10g、夏枯草10g、白芥子10g、茯苓10g、陳皮6g、丹參15g、黨參10g、甘草5g等。

4 病案舉隅

劉某，女，42歲。2013年3月6日初診。

主訴：頸項(xiàng)腫脹不適近半年，平素易疲勞，乏力，精神欠振，畏寒肢冷，腰膝酸痛。查體見(jiàn)兩側(cè)甲狀腺Ⅲ度腫大，左側(cè)為甚，質(zhì)地硬，輕壓痛，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)，甲狀腺功能檢查示：FT3正常，F(xiàn)T4 0.52ng/dL，TSH6.42μIU/mL，TGAb783.45IU/mL，TMAb大于1000IU/mL。中醫(yī)診斷：石癭；西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎。辨證屬脾腎陽(yáng)虛，痰瘀互結(jié)。治法：溫腎健脾，化痰祛瘀。處方：

熟地黃20g，干姜10g，制附子10g，炙麻黃10g，鹿角片10g，白芥子10g，桃仁10g，紅花10g，雷公藤10g，夏枯草20g，法半夏10g，茯苓10g，陳皮6g，漢防己10g，甘草5g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。

3月20日二診：服藥后頸項(xiàng)腫脹不適好轉(zhuǎn)，精神正常，畏寒肢冷、腰膝酸痛亦好轉(zhuǎn)。原方再服14劑。

4月5日三診：復(fù)查甲狀腺功能示：FT4已正常，TSH5.62μIU/mL，TGAb328.42IU/mL，TMAb643.87IU/mL。甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地稍硬，因患者睡眠欠佳，原方加夜交藤15g、遠(yuǎn)志10g。服藥3月后復(fù)查，F(xiàn)T3、 FT4、TSH均在正常范圍，TGAb和TMAb滴度正常，甲狀腺I度腫大。囑其再服藥1月以鞏固療效，定期復(fù)查。

5 結(jié)語(yǔ)

橋本氏甲狀腺炎病因尚不清楚，有家族聚集現(xiàn)象，近年來(lái)發(fā)病率迅速增加，病情發(fā)展緩慢，往往被患者忽視而耽誤治療，出現(xiàn)智力下降、表情淡漠、精神萎靡、動(dòng)作遲緩、容易疲勞、面色少華、皮膚粗糙、毛發(fā)稀疏、腹部脹滿、黏液性水腫等癥狀表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)惡性貧血，給患者帶來(lái)極大的痛苦。目前西醫(yī)治療主要針對(duì)甲減或亞臨床甲減的左旋甲狀腺素片替代治療，或有甲狀腺腫壓迫癥狀時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療及手術(shù)治療［2］，這些方法取得一定的效果，但療效局限且有副作用，難以讓病人滿意。

中醫(yī)藥對(duì)此病的治療具有較大的優(yōu)勢(shì)，許師結(jié)合歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)與自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，加上不斷參閱各類相關(guān)文獻(xiàn)，吸收新知識(shí)，推崇薛立齋、張景岳等學(xué)說(shuō)，重視溫陽(yáng)，善用附子、干姜等辛熱藥物，善用麻黃、雷公藤、漢防己治療本病，藥理證明，麻黃、雷公藤有免疫調(diào)節(jié)及免疫抑制作用［3］，漢防己有激素樣作用［4］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明扶正消癭方對(duì)橋本氏甲狀腺炎的自身免疫紊亂有明顯調(diào)節(jié)作用［5］。他叮囑學(xué)生不可固守陳規(guī)，應(yīng)吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)點(diǎn)長(zhǎng)處，結(jié)合中醫(yī)學(xué)的優(yōu)良特點(diǎn)，在疾病治療上要不斷尋求最適合的方案。

許師通過(guò)多年研究，認(rèn)為采用中醫(yī)中藥既能阻斷疾病向后期發(fā)展，又能夠治愈后期病人，使甲狀腺腫硬得消，甲狀腺功能恢復(fù)正常，并能使TGAb、TMAb、T3、T4、TSH趨于正常。但因本病治療時(shí)間較長(zhǎng)，必須樹(shù)立信心，長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，避免精神刺激，保持心境平和，增加營(yíng)養(yǎng)，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，才能取得滿意的治療效果。同時(shí)還應(yīng)注意勞逸結(jié)合，防止病情反復(fù)。

［1］許濟(jì)群.方劑學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：50

［2］卜英子.甲亢與甲狀腺瘤的非手術(shù)治療.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：140

［3］魏友松，許芝銀.麻黃、雷公藤、黃蜀葵花對(duì)自身免疫性甲狀腺炎小鼠模型的影響.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，12（3）：25

［4］陰健，郭力弓.中藥現(xiàn)代化研究與臨床應(yīng)用.北京：學(xué)苑出版社，1997：322

［5］華川，許芝銀.溫癭消治療橋本氏甲狀腺炎的實(shí)驗(yàn)研究.江蘇中醫(yī)藥，2003，24（8）：52

編輯：傅如海

R259.814

A

1672-397X（2015）10-0016-02

王高元（1970—），男，醫(yī)學(xué)碩士，主任中醫(yī)師，普外科專業(yè)。15251895500@163.com

2015-05-20