閻闖 姜德友 李輝

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，黑龍江哈爾濱 150040；2.深圳市福田區(qū)中醫(yī)院，廣東深圳 518034）

《外證醫(yī)案匯編》學術(shù)經(jīng)驗探討

閻闖1姜德友1李輝2

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，黑龍江哈爾濱 150040；2.深圳市福田區(qū)中醫(yī)院，廣東深圳 518034）

《外證醫(yī)案匯編》為晚清名醫(yī)余聽鴻所著，乃外科醫(yī)案代表著作，全書著重論述外癥的病機變化和內(nèi)治方法。其學術(shù)思想主要包括：（1）注重以經(jīng)絡辨證，判斷預后；（2）內(nèi)外合治，且注意內(nèi)外科鑒別；（3）方藥精煉，細考先哲治法；（4）以汁飲法調(diào)補，以免呆補有妨氣機。對本書學術(shù)思想進行總結(jié)，對研究余氏學術(shù)經(jīng)驗及晚清外科疾病臨床診治特點有一定應用價值。

外證醫(yī)案匯編 經(jīng)絡辨證 外科疾病 中醫(yī)藥療法

《外證醫(yī)案匯編》為晚清名醫(yī)余聽鴻所著，于光緒二十年（1894）刊?。?-2］。全書輯清代名醫(yī)陳學山、薛生白、繆宜亭、徐靈胎、葉天士的外科醫(yī)案共700余例，間附余氏治驗案例，分4卷，13部73門，并為各證撰論55條。全書按患病部位整理醫(yī)案，層次清晰，條理井然，著重論述外證的病機變化和內(nèi)治方法。余聽鴻為晚清名醫(yī)，在中國近代醫(yī)學史上，具有一定的地位和影響。余氏注重實際，欲使內(nèi)外合一，他指出：外證之陰陽虛實，總歸內(nèi)科一理；雖云外癥，實從內(nèi)出。內(nèi)科精明而不知外科，僅得醫(yī)術(shù)之半，而習外科者，亦不可不習內(nèi)科。余氏為初學外科者，開靈活之機，化拘執(zhí)之弊，深入探討其學術(shù)思想，對于臨床辨治外科疾病大有裨益?，F(xiàn)對其學術(shù)思想從以下幾方面進行探討：

1 注重以經(jīng)絡辨證，判斷預后

1.1 按部位辨經(jīng)絡，論治外證獨具一格本書論外證以部位辨經(jīng)絡，細考經(jīng)絡走行，以歸類立法。在論述背疽篇章中，談及臟腑之俞皆在其間，背疽者皆由內(nèi)而發(fā)。五臟皆系于背，肺俞位于第3椎，生于上者則傷肺；心俞位于第5椎，肝俞位于第7椎，膽俞位于第8椎，生于中者則傷心與肝；脾俞位于第9椎，腎俞位于第12椎，生于下者則傷脾與腎。臨證之時，先驗其偏正上下左右部位。即先知其屬于何臟，再思其發(fā)于何因。

又痄腮一病，本書提出：痄腮，在二陽明之界，手太陽亦過其間。其乃足陽明胃經(jīng)積熱所致，或風熱所乘。若腫連耳下者，屬足少陽經(jīng)；若連頤及耳后者，屬足少陰經(jīng)。臨證諒人之氣血虛實，病之新久，宜散宜補，宜涼宜熱，斟酌治之。

至于舌瘍，余氏認為：夫舌者心之苗，脾之本也。心脾腎三經(jīng)之脈俱走其間，故舌瘍以此三經(jīng)為病者最多。余氏本書所輯舌癥32方，雖未分條晰縷，總不離心脾腎三經(jīng)。心經(jīng)之熱，以苦寒折之；腎經(jīng)虛火，以咸寒降之；脾經(jīng)濕痰治以滲濕化痰；營分血熱治以清營涼血。在上焦者用藥輕清，在下焦者用藥柔膩，一方之中，有一方之妙用，以部位循經(jīng)論治，獨具一格。

1.2 據(jù)發(fā)病之經(jīng)脈，判斷疾病預后從本書余氏所注附論可知，余氏對經(jīng)絡研究之透徹不僅見于辨證論治，亦見于判斷疾病預后。以腦疽為例，本書論述腦疽對口，發(fā)于正者，反易治，何也？因督脈起下，貫脊行于上。故毒氣得之，反能沖突高腫，使邪毒不致下流低陷，乃為外發(fā)，故多易治。督脈主一身之陽，陽主通，故易化易潰。生于偏，每謂難治，何也？因膀胱之脈起于額，上貫巔頂，兩傍順流，由項后而下，與瘡毒交合下流。故瘡多平塌易陷。因太陽膀胱主司寒水，其質(zhì)多冷多沉。寒主凝塞，故瘡難起難發(fā)，難化難潰。

2 內(nèi)外合治，且注意內(nèi)外科鑒別

2.1 治病強調(diào)內(nèi)外合治《外證醫(yī)案匯編》載：“今時內(nèi)外各專其科，外科專仗膏丹刀針，諳內(nèi)癥者少；內(nèi)科專司脈息方藥，諳外癥者不多。病家每遇大癥，或兼感冒寒熱，疑外科不諳內(nèi)病，延內(nèi)科用藥立方，每致內(nèi)外兩歧，彼此相左，當表反補，宜托反清，內(nèi)癥未平，外癥變端蜂起，攻補錯投，溫涼誤進，貽害匪輕”，“欲內(nèi)外兩科合而為一，得醫(yī)術(shù)之全體”，“如遇內(nèi)外兼證，始終一手調(diào)治，醫(yī)者可得心應手，病者亦受益多矣”。本書雖云外科，然方案之中，內(nèi)證十有七八，如骨槽風、失榮、瘰疬、時毒、風痰、耳目鼻唇齒舌咽喉乳瘍、脅肋莖囊痔瘡、肛漏、內(nèi)癰、肺癰、胃癰、肝癰、大小腸癰、腎俞癰、肛癰、產(chǎn)后癰瘍、潰瘍變癥，俱內(nèi)外合治之癥。治療時內(nèi)外同診，和衷共濟，刀針圍貼。

本書所體現(xiàn)余氏的這種思想，在當今中醫(yī)分科日專的現(xiàn)狀下，尤為警示。通曉各科，正是我們各專其科的基礎。

2.2 重視內(nèi)科病、外科病之鑒別本書在“腹內(nèi)癰論”中提到“后世內(nèi)外科既分，則顯然為內(nèi)癥者，內(nèi)科治之；顯然為外癥者，外科治之；其有病腹中，內(nèi)外未顯然者，則各執(zhí)一說，各擬一方，歷試諸藥，皆無效驗。輕者變重，重者即殞矣”。因而，余氏在書中提出，腹中之病，先要辨其內(nèi)外?！按说劝Y，不特外科當知之，即內(nèi)科亦不可不辨明真確。知非己責，即勿施治。毋至臨危束手，而委他人也?！?/p>

書中對腹內(nèi)癰進行了詳細的論述。腹內(nèi)癰包括：肺癰、肝癰、胃脘癰、小腸癰、大腸癰、膀胱癰。肺癰咳吐腥痰而易辨。其余或以為痞結(jié)，或以為瘀血，或以為寒痰，或以為食積。醫(yī)藥雜投，及至成膿，治已不及，更有甚者，未及成膿而死。故治療腹中之癰，當先辨明痞結(jié)、瘀血、寒痰、食積之狀。凡痞結(jié)瘀血，必有所因，且由漸而成。寒痰則痛止無定，又必另現(xiàn)痰癥。食積則必有受傷之日，且三五日后，大便通即散，惟外癥則痛有常所，且遷延益甚。余氏引《金匱》所云：諸脈浮數(shù)，應當發(fā)熱，而反淅淅惡寒。若有痛處，當發(fā)其癰。以手按腫上，熱者有膿，不熱者無膿。此數(shù)句，乃內(nèi)癰真諦。又云，腸癰之為病，身甲錯，腹皮緊，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱是也。若肝癰則脅內(nèi)隱隱痛，日久亦吐膿血。小腸癰與大腸癰相似，然位略高。膀胱癰則在少腹之下，近毛際，著皮即痛。小便亦艱而痛。胃脘癰有虛實兩種，其實者易消，若成膿，必大吐膿血而愈；虛癥則多不治，先胃中痛脹，久而心下漸高，其堅如石，或有寒熱，飲食不進，按之尤痛，形體枯瘦。此乃思慮傷脾之癥，不待成膿即死。故凡腹中有一定痛處，惡寒倦臥，不能食者，皆當審察，防成內(nèi)癰。

3 方藥精煉，細考先哲治法

3.1 治病綜觀分類，隨證立方余氏習醫(yī)之孟河，堪稱晚清名醫(yī)之鄉(xiāng)，正如丁甘仁所謂“吾吳醫(yī)學之盛，甲于天下，而吾孟河名醫(yī)之眾，又冠于吳中”。余聽鴻深受諸大家治學思想的陶冶，故其治病，首先強調(diào)識證。其治唇瘍之法，不出脾濕胃熱，風與火也，唇瘍皆屬內(nèi)因。臨證須考其根源，立方定法。本書共摘9方：陽明壅熱，以清涼甘露飲；脾胃濕熱，以連理導赤湯；小兒胎熱，以冰硼散；陽明風火，以雙解通圣；心脾積熱，以犀角地黃；肝脾郁熱，以清肝涼血；陽明火毒，以清胃散；溫邪口糜，以甘涼清熱；瘡痍唇燥，以涼血解毒。雖然方劑數(shù)量不多，但分類治之，隨證而立，簡潔全面，令人一目了然。

本書論述齒牙之證，先究上下手足陽明及少陰之經(jīng)，再考風火蟲與濕熱虛實之異。牙齒主少陰腎，牙齦主手足陽明。故齒牙虛證，屬少陰者多；實證，屬陽明者多。虛證者，少陰水虧木旺，齦肉宣露、牙衄、牙宣、牙漏、牙菌之類；實證者，陽明濕火熱毒蘊結(jié)牙床，骨槽風、走馬疳、牙癰、牙疳、牙毒之類。所以虛證治在少陰，實證治在陽明。此二語，治齒之大概也。所摘39方，有風火之輕清解散，虛火之咸寒滋降；清肝熱而滋腎水，消陰翳而制陽光；玉女煎清陽明而填少陰；甘露飲清胃熱而滲蘊濕；清疳解毒，滲濕填陰。證候錯雜，方法之中，兼治、合治、分治、從治、專治，各有妙用。

3.2 用藥精當，用方斟酌余氏在藥物使用上，不濫用貴重藥品而嘩眾取寵，他認為“遇一病必須細心推敲，用藥亦再三斟酌”。書中記載荊溪蒯氏唇瘍案例，其人陽旺陰虛，膀胱寒水泛溢，脾濕與胃熱互郁，郁久化熱，熱氣熏蒸，滿口糜爛，延及咽喉，兼見泄瀉口臭。擬加味連理湯合導赤散治之。方用人參、白術(shù)、干姜、生地、茯苓、黃連、炙甘草、木通、竹葉。加味連理湯合導赤散，雖成方，但用之頗難，為脾胃寒熱并治之法。脾為太陰濕土，喜溫喜燥。胃為陽明燥土，喜潤喜涼。最妙一味黃連，苦降泄熱，可以導赤下行而清胃熱?？嘁曰铮凉穸鴪韵?，藉理中辛甘升陽，助脾，泄瀉可止，濕熱盡則口糜可除。

在論述時毒一病用藥時，本書分析疫癘毒邪，隨人體質(zhì)而化，有夾熱、夾寒、夾濕、夾風之殊。又有上中下三焦之分，傳經(jīng)虛實之辨。故熱在氣分者，羚羊等徹之；傳營分者，犀角地黃等涼之；邪滯于膈未化熱者，厚樸防風等開之；瘀滯者，桃仁青皮等行之；正虛邪旺，參芪等托之；熱邪蒙秘，金汁花露等瀉之。如陽明之葛根，少陽之柴胡，桔梗之載藥上浮，參入其中各有妙用。

4 以汁飲法調(diào)補，以免呆補有妨氣機

本書不僅詳細分析外證經(jīng)方之運用，并且記錄治療何證可運用汁飲法。以治療蠡墅陸氏之喉癬為例，其人咳嗽聲嘶，咽干，舌絳無津，會厭不利，難耐酷暑。用汁飲法，以延交秋令生金，再商調(diào)補。方以甜杏酪、糯米露、荷花露、梨汁、銀花露、茅根露、枇杷葉露、蔗漿。

本書中余氏還將汁飲法用于肺癰調(diào)補，金澤史氏肺癰一案便是。史氏咳逆，胸膈隱痛不舒。肺氣閉郁，郁盛則熱，熱久成癰，吐痰臭穢，兼之咯血。方以北沙參、川石斛、川貝母、蔞仁、花粉、馬兜鈴、枇杷葉、桑葉、嫩竹衣。服后聲音稍亮，咳嗽略減，飲食漸進，頗有松機。惟血痰仍吐不已，不外肺郁膹滿之故。為避免呆補有妨氣機，特擬汁飲法。方以甜杏酪、梨汁、茅根露、枇杷露、鮮斛汁、藕汁、谷露、蔗漿。肺居至高，其形象天，重藥不能及。用藥輕者，上也。露汁，藥中最輕者，可治其最高之臟。肺金滋潤，則胃土柔和，胃亦可疏津于肺。余氏用藥不僅重其性味歸經(jīng)，亦重其輕重之形。

《外證醫(yī)案匯編》中余氏附案尤以化裁仲景方為長，認為傷寒方不但可治傷寒，亦可治外證；主張內(nèi)外科合而為一，以求實效，使病家受益。該書繼承孟河醫(yī)派優(yōu)良傳統(tǒng)，所選醫(yī)案皆為深入辨證者，且用方考究。本書所選醫(yī)案，用方不分經(jīng)方時方，只要對證，皆擷而用之，并無門戶之見。余氏認為：“為醫(yī)者，讀書之余，又須廣其見聞”，這些零錦碎玉的收錄，對于增長醫(yī)療經(jīng)驗，提高臨床療效，十分有益。本書所記錄的醫(yī)案是后世臨證治療外科疾病的參悟范本，所體現(xiàn)余氏謙虛謹慎，好學識記，采他人之長且不掠人美，將其以筆實錄的優(yōu)秀品質(zhì)，更是為后世醫(yī)者效仿之典范。

［1］江一平.晚清名醫(yī)余聽鴻生平簡略.南京中醫(yī)藥大學學報，1999，15（3）：167

［2］戴祖銘，余信.余景和年表.中華醫(yī)史雜志，1997，27（1）：52

R26

A

1672-397X（2015）10-0004-03

閻闖（1985—），女，博士研究生，研究方向為龍江醫(yī)派及中醫(yī)醫(yī)案學研究。yanchuang 11233@163.com

2015-05-15

編輯：傅如海

國家中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)學流派傳承工作室建設項目（LPGZS2012-14）