麻志恒 鐘利平 余柯娜

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海 201203；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院中醫(yī)內(nèi)科，上海 202150）指導(dǎo)：何立群

海派名醫(yī)童少伯論治腎臟病經(jīng)驗(yàn)擷要

麻志恒1，2鐘利平1余柯娜1

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海 201203；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院中醫(yī)內(nèi)科，上海 202150）指導(dǎo)：何立群

童少伯教授在幾十年的臨床實(shí)踐中，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出了治療腎臟病應(yīng)掌握以下要點(diǎn)：第一，和調(diào)陰陽，肺脾腎三臟兼顧，他認(rèn)為腎陰腎陽為一身陰陽之根本，治療過程中務(wù)必要注意陰陽的平衡，同時(shí)應(yīng)重視臟腑之間的關(guān)系，尤其推崇《景岳全書》“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其末在肺；水唯畏土，故其制在脾”；第二，注重表里，上中下三焦通調(diào)，辨證在表者，他主張及時(shí)祛除病邪，在里者，他主張從肺、脾、腎三臟論治，尤其注重中焦脾胃功能的調(diào)節(jié)；第三，注重扶正祛邪，補(bǔ)調(diào)瀉三法共用，扶正乃為祛邪而設(shè)，祛邪亦為扶正而立，在臨床中，要補(bǔ)瀉合時(shí)，調(diào)節(jié)有度。

腎疾病 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

童少伯（1906—1987），字德淵，江蘇溧陽人，畢業(yè)于上海中醫(yī)專門學(xué)校，他上溯《內(nèi)經(jīng)》、仲景之說，近承丁濟(jì)萬之學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)，在臨證中崇尚陰陽整體觀念，注重臟腑相關(guān)理論，長(zhǎng)期致力于腎臟病的治療和研究，著有《慢性腎炎的中醫(yī)理論和療法》、《隨筆錄》、《有見必錄》等。近年來，筆者有幸在導(dǎo)師何立群教授的指導(dǎo)下，參與童老相關(guān)學(xué)術(shù)思想的學(xué)習(xí)及繼承工作，現(xiàn)將童老治療腎病的部分經(jīng)驗(yàn)做一歸納總結(jié)，以饗同道。

1 和調(diào)陰陽，肺脾腎三臟兼顧

童老在臨床診治中主張尋本溯源，并勤于思考，他遵循《素問·寶命全形論》中“人生有形，不離陰陽”之論，治療疾病，堅(jiān)守“陰平陽秘，精神乃治”的思想，在診治過程中注重陰陽的調(diào)和，特別是在腎臟病治療方面，他認(rèn)為腎陰腎陽為一身陰陽之根本，治療過程中務(wù)必要注意陰陽的平衡。具體表現(xiàn)為：一是用藥方面多使用性味較為平和之藥，比如他在治療慢性腎炎水腫時(shí)，主張應(yīng)根據(jù)病人的具體情況靈活應(yīng)用，不能套用古方，泥于成方，特別是攻瀉劑的應(yīng)用，必須慎重，只有在標(biāo)急于本，萬不得已時(shí)，才考慮使用猛烈的攻瀉劑，并且多次告誡中病即止。復(fù)習(xí)童老的處方，如治療外感水腫，大都是用清水豆卷、防己、荊芥、防風(fēng)、浮萍等，治療內(nèi)傷水腫多用茯苓皮、桑白皮、干姜皮等。二是治療原則方面，童老更是注重陰陽之間的平衡關(guān)系，在臨床治療中多以氣血同補(bǔ)，陰陽共調(diào)，痰瘀共化為治療原則，比如童老在治療慢性腎衰時(shí)黃芪和當(dāng)歸的配對(duì)使用，具有氣血雙補(bǔ)之功，菟絲子和枸杞子的配對(duì)使用，具有陰陽共調(diào)之意，薤白頭和丹參的配對(duì)使用，具有痰瘀共化之用。其傳人何立群教授在此基礎(chǔ)上［1-2］，不斷繼承和創(chuàng)新，組成了臨床上行之有效的藥對(duì)，如寒熱相制的黃連和肉桂，剛?cè)嵯酀?jì)的知母和黃柏，動(dòng)靜相隨的益智仁和粉萆薢，補(bǔ)瀉兼施的生地黃和牡丹皮等。另外，何師根據(jù)童老的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出慢性腎炎的常用藥對(duì)，如風(fēng)藥類的荊芥、防風(fēng)，清熱解毒類的金銀花、連翹，利水滲濕類的車前子、牛膝等，已在臨床廣泛應(yīng)用。

童老在診療中非常重視臟腑之間的關(guān)系，在腎臟病相關(guān)的醫(yī)案中多次提到肺脾腎三臟的關(guān)系，尤為推崇《景岳全書》“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其末在肺；水唯畏土，故其制在脾”的辨證思想，并在實(shí)踐中加以應(yīng)用，比如水腫晚期，童老認(rèn)為病機(jī)屬于腎病及脾、濁氣上逆，同時(shí)還可以熱化或寒化，熱化用溫脾湯合黃連溫膽湯加減；寒化用溫脾湯合吳茱萸湯加減。如果病情再進(jìn)一步發(fā)展，到腎病及肺、肺腎兩竭時(shí)，治擬扶正固脫、納氣定喘，童老常常使用生脈散或參附龍牡湯合黑錫丹，對(duì)晚期患者還可用熟附塊、生大黃、牡蠣煎湯高位保留灌腸以起輔助治療作用。受童老學(xué)術(shù)的影響，曙光醫(yī)院腎病科以腎病為基礎(chǔ)，歷經(jīng)30余年的臨床探索和實(shí)驗(yàn)總結(jié)，先后研制了健脾清化方、腎衰3號(hào)方、葆腎3號(hào)方等一系列有效的湯藥及制劑，并從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床兩個(gè)方面研究其療效，探討其機(jī)制，均取得較好的實(shí)驗(yàn)和臨床成果［3］。而且，從肺脾腎三臟治療水腫、咳喘、鼻炎等疾病，已經(jīng)取得大家的認(rèn)可［4-5］。我們的研究也曾表明，肺、脾、腎均參與水液調(diào)節(jié)，水通道蛋白（AQP1）是其分子基礎(chǔ)之一，補(bǔ)益腎陽藥物肉蓯蓉有上調(diào)AQP1基因的作用，而AQP1蛋白的表達(dá)還受到其他因子的調(diào)控［6］。另外，童老治療腎病，特別重視肺的功能調(diào)節(jié)，其傳人黃吉賡教授，受到童老重視標(biāo)本的啟發(fā)，對(duì)肺系病的研究，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》、《金匱》中標(biāo)本理論，提出“氣化失司痰飲伏，論治重在肺脾腎”的學(xué)術(shù)思想，充實(shí)了肺系與脾系痰飲水濕同源的學(xué)說，也同時(shí)說明童老治病講究肺脾腎同治的思想。

2 注重表里，上中下三焦通調(diào)

童老熟讀《傷寒論》、《溫病條辨》等經(jīng)典，認(rèn)為傷寒與溫病，縱橫交織本一體，兩者方論，各有偏重專長(zhǎng)，只有融會(huì)貫通，方能左右逢源于臨床。他在水腫因外邪入侵或水腫伴有寒熱等表證時(shí)，非常重視外邪的去除，在童老的醫(yī)案中，如有表邪熱象者，他多選用金銀花、連翹、桑葉等疏風(fēng)清熱藥，如有表邪寒象者，則選用麻黃、豆卷、藿香等發(fā)表散寒之藥，這些藥物的使用，即有傷寒常用的麻黃、豆卷等，又有溫病喜用的金銀花、連翹，無不體現(xiàn)童老對(duì)于傷寒、溫病學(xué)的融會(huì)貫通。

對(duì)于起病較緩，病邪在里的腎病水腫，童老則認(rèn)為應(yīng)該分屬于三焦，上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝腎。因?yàn)榉尉由辖?，主氣，為水之上源，具有通調(diào)水道的功能；脾胃居中焦，升降相濟(jì)，受承并運(yùn)化水液；腎屬下焦，腎主水液，與膀胱相表里，主水液輸布與排泄。大凡水腫之病，與肺脾腎功能的失調(diào)無不有著密切的關(guān)系，在臨床應(yīng)用中，童老則根據(jù)三焦病位的不同，分別選用不同的藥物，如辨證在心肺上焦水腫者，喜用紫蘇葉、防風(fēng)、荊芥、赤小豆、麻黃、防己等，若肺氣不宣者開肺氣通水道，一般用越婢加術(shù)湯加減，亦可用茯苓、澤瀉、葶藶子等瀉肺逐水之藥。治中焦者，喜用荷葉、大腹皮、茯苓、砂仁、全瓜蔞、枳殼等，若脾失健運(yùn)、水濕內(nèi)停者采用健脾利濕之法，如有熱者，用五苓湯合五皮飲加減，脾虛者用參苓白術(shù)散加利水之藥，脾陽虛者，溫運(yùn)脾陽利水濕，用實(shí)脾飲加減。在下焦者，以腎病本病為主，腎陽虛者溫補(bǔ)腎陽入手，以濟(jì)生腎氣丸和真武湯加減，腎陰虛者可用左歸丸加減。在注重三焦辨證的同時(shí)，童老非常注重脾臟在腎病治療中的主要作用。童老認(rèn)為，脾胃中焦失調(diào)，猶如水道中間受阻，上有水溢則顏面浮腫，下有竅閉則水道不通，故觀其治療腎病的處方中，大多使用歸于中焦的藥物如黨參、白術(shù)、陳皮、半夏、草果等，使脾土旺健，水濕得化，扶土以制水，在反復(fù)或持續(xù)水腫患者中，其效果更顯，故有從脾論治慢性腎炎之說［7］。

3 扶正祛邪，補(bǔ)調(diào)瀉三法共用

扶正祛邪，相反相成，扶正乃為祛邪而設(shè)，正氣得助，自會(huì)一鼓作氣而祛邪外出；祛邪亦為扶正而立，邪氣得祛，則正氣間接得助。童老在診治過程中重視邪正關(guān)系，在慢性腎炎的診治中，他根據(jù)邪正之間的辯證關(guān)系，確立了一系列臨床顯效的治療原則及經(jīng)驗(yàn)方，如在水濕泛濫階段，童老主張宜瀉劑退腫，予五苓散合己椒藶黃丸加減瀉下逐水，中病即止。若水濕逗留階段，宜補(bǔ)劑退腫，予防己黃芪湯合五皮四苓湯加減。若邪退正虛階段，宜補(bǔ)劑復(fù)正，予大補(bǔ)元煎合金匱腎氣丸加減。若下虛上盛階段，宜補(bǔ)劑復(fù)正，予河間地黃飲子加減。若為正衰邪實(shí)階段，宜補(bǔ)劑扶正，此時(shí)脾腎功能受到嚴(yán)重?fù)p害，必須及時(shí)予以重劑大補(bǔ)真元，始能達(dá)到正復(fù)而邪卻。童老強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益脾腎，扶助正氣，正氣存內(nèi)，邪不可干，其常喜用紅參大補(bǔ)元?dú)?，益氣扶正，以增?qiáng)機(jī)體抗病修復(fù)的能力，從而達(dá)到治療目的，童老認(rèn)為，紅參具有火大、勁足、功效強(qiáng)的特點(diǎn)，是陰勝陽虛的首選補(bǔ)品?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明［8］，紅參不僅含有人參皂苷，而且還含有脂肪、糖類、多種氨基酸以及多種維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，人參皂苷、人參多糖對(duì)體液免疫和細(xì)胞免疫均有促進(jìn)作用，均能使網(wǎng)織內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬功能增強(qiáng)而促進(jìn)抗體的生成，從而增加血清免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）的含量。能促進(jìn)周圍血液中的白細(xì)胞增加。童老除了喜用紅參外，另外常用的一味中藥就是黃芪，他認(rèn)為黃芪甘、溫，入脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣升陽，固表止汗，托瘡生肌，利尿消腫的功效。其屬于甘溫純陽，有升發(fā)之性，故能補(bǔ)氣升陽，并可固表止汗。補(bǔ)氣可以生血，氣升則水自降，所以又能鼓舞正氣以托毒排膿，溫運(yùn)陽氣以利水退腫?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪味甘、性溫，其主要成分為黃芪多糖、黃芪甲苷多種氨基酸、生物堿、葉酸及多種微量元素。黃芪能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抗氧自由基，可以升高血漿白蛋白，增加腎小球?yàn)V過率，減少蛋白尿等［9-10］。對(duì)免疫抑制劑造成的免疫功能低下有明顯的保護(hù)作用，其為具有雙向作用的免疫調(diào)節(jié)劑，對(duì)免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等有廣泛的影響，常應(yīng)用于多種腎臟疾病的治療，既可改善機(jī)體免疫功能，減輕免疫復(fù)合物對(duì)腎小球基底膜的損傷，又能清除外邪，控制復(fù)發(fā)，鞏固遠(yuǎn)期療效［11］。根據(jù)我們的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［12］，目前對(duì)腎臟病的治療，特別是腎纖維化的治療，主要有祛邪類（利濕泄?jié)峤舛荆?、扶正類（健脾補(bǔ)腎）、扶正祛邪結(jié)合類。祛邪類復(fù)方針對(duì)濁毒這一致病因素，采用積雪草、大黃、金銀花等，在抑制多種病毒、改善氮質(zhì)血癥、保護(hù)和修復(fù)受損的腎組織、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)脂代謝及免疫功能等方面均能使患者獲益。扶正類復(fù)方從病久脾腎不足、氣虛血瘀入手，采用黃芪、肉蓯蓉、仙靈脾等健脾補(bǔ)腎藥與活血藥配伍，可調(diào)節(jié)免疫，減少T細(xì)胞凋亡，明顯減少腎小球硬化率和硬化數(shù)，降低血肌酐、尿素氮及血脂、內(nèi)皮素，減輕蛋白尿，糾正蛋白質(zhì)及氨基酸代謝紊亂，從而減輕腎纖維化。扶正祛邪結(jié)合類復(fù)方則著眼臨床病患多以虛實(shí)夾雜為主的特點(diǎn)，將利濕泄?jié)峤舛舅?、扶正藥、活血藥熔為一爐，證實(shí)補(bǔ)氣活血、清化濕熱、攻補(bǔ)兼施的復(fù)方優(yōu)于單純補(bǔ)益劑，這些治療方法、方藥的應(yīng)用，與童老扶正祛邪的思想有著異曲同工之妙。

對(duì)于水腫病后期的治療，童老特別注重活血藥物的使用，提出活血化瘀之法，取其血行水亦行之義。何立群教授領(lǐng)銜的腎臟病學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)，深得童老醫(yī)理之精華，認(rèn)為“久病多瘀，久病及腎”，故腎病后期，多有正氣虧虛，血瘀內(nèi)阻的病機(jī)，我們對(duì)慢性腎衰患者做了大樣本臨床觀察，發(fā)現(xiàn)血瘀證在慢性腎病中所占比例約為67.5%［13］。故活血祛瘀法應(yīng)貫穿于治療慢性腎臟病的全過程，經(jīng)過30余年的不斷探索總結(jié)，不斷優(yōu)化用藥方案，創(chuàng)制抗纖靈方，由丹參、制大黃、當(dāng)歸、牛膝、桃仁組成，方中丹參性微寒，益氣補(bǔ)血，活血祛瘀，涼血散結(jié)，有“一味丹參，功同四物”之說，為活血化瘀要藥；桃仁性平，破血行瘀，潤(rùn)燥滑腸，善泄血分之壅滯；牛膝性平，補(bǔ)腎活血，又善補(bǔ)益肝腎、利尿通淋；制大黃性寒，清熱瀉濁，攻破積滯，活血祛瘀，涼血止血，瀉熱解毒，通泄祛濁；全當(dāng)歸性溫，活血補(bǔ)血，潤(rùn)腸通便。全方以活血為特征，兼以扶正瀉濁，攻補(bǔ)兼施，溫涼并用，使瀉而不傷正，補(bǔ)而不滯邪，經(jīng)臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，具有較好的療效［12-13］，其合理的組方原則及確切的臨床療效，充分體現(xiàn)了童老治病之精華。

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R277.52

A

1672-397X（2015）10-0013-03

麻志恒（1976—），男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)防治腎臟病的臨床及實(shí)驗(yàn)研究工作。zhihengmacm@163.com

2015-05-08

編輯：傅如海

國(guó)家自然基金資助項(xiàng)目（81173219）；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展3年行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目：海派中醫(yī)流派傳承研究基地（ZYSNXDCC－YJXYY）；上海高校創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目