殷長(zhǎng)俊 黃海青 于小利

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

從醫(yī)學(xué)影像學(xué)淺談中醫(yī)現(xiàn)代化

殷長(zhǎng)俊 黃海青 于小利

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是現(xiàn)代的影像技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一門學(xué)科，本身無中醫(yī)與西醫(yī)的區(qū)別；中醫(yī)現(xiàn)代化是利用現(xiàn)代的科技手段，在繼承的基礎(chǔ)上，發(fā)展中醫(yī)，使其更完善，更具有科學(xué)性。因此醫(yī)學(xué)影像同中醫(yī)的結(jié)合，是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與中醫(yī)的結(jié)合，尤其是中醫(yī)望診的延伸和現(xiàn)代化；醫(yī)學(xué)影像學(xué)在中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展進(jìn)程中發(fā)揮著重要作用。

醫(yī)學(xué)影像 中醫(yī)現(xiàn)代化 望診

1896年倫琴發(fā)現(xiàn)X線，并應(yīng)用于人體疾病的檢查，并由此形成了放射診斷學(xué)。自20世紀(jì)50年代開始，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷提高，相繼出現(xiàn)了超聲成像、核素γ-閃爍成像、X線計(jì)算機(jī)體層成像（CT）、磁共振成像（MRI）、正電子發(fā)射體層成像（PET）等成像技術(shù)，極大地拓寬了放射診斷學(xué)范圍，形成了包括各成像技術(shù)及介入放射治療在內(nèi)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)不再局限于單純的形態(tài)學(xué)診斷，已發(fā)展成為治療診斷并重，并著眼于功能研究及分子研究的學(xué)科。遺憾的是有幾千年發(fā)展歷史的中醫(yī)，并沒有充分利用這一現(xiàn)代的成像技術(shù)，中醫(yī)的望診仍停留在幾千年前的技術(shù)水平，停留在人體表面的神、色、形、態(tài)，而且目前的中醫(yī)診斷學(xué)教材仍沒有充實(shí)這方面的內(nèi)容。望診為“四診”之首，是中醫(yī)辨證施治的重要依據(jù)，正確認(rèn)識(shí)和運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，為中醫(yī)辨證施治及中醫(yī)的現(xiàn)代化服務(wù)是我們中醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)影像學(xué)工作者迫切的、艱巨的任務(wù)，現(xiàn)就此淺談如下：

1 醫(yī)學(xué)影像歸結(jié)為西醫(yī)是傳統(tǒng)觀念束縛

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是指通過各種成像技術(shù)使人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)和器官成像，借以了解人體解剖與生理功能狀況及病理變化，以達(dá)到診斷的目的的技術(shù)，屬于活體器官的視診范疇，是特殊的診斷方法，其本質(zhì)是各種現(xiàn)代的成像技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的運(yùn)用，不限于西醫(yī)或中醫(yī)。例如，對(duì)臨床上懷疑骨折的患者，醫(yī)生借助X線攝片，可以觀察到骨折的詳細(xì)信息，借助于MR還可以觀察軟組織的損傷程度，然后根據(jù)實(shí)際情況，決定是用中醫(yī)傳統(tǒng)的手法復(fù)位加小夾板外固定，還是用西醫(yī)手術(shù)內(nèi)固定治療，X線攝影片或MR檢查本身并沒有中醫(yī)與西醫(yī)的屬性。再如，一發(fā)熱咳嗽的患者，經(jīng)胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)肺膿腫形成，中醫(yī)治療予葦莖湯化痰泄熱、通瘀消癰，西醫(yī)則予以抗生素治療，胸部CT檢查只是疾病檢查借助的一種手段，并無中西醫(yī)之分。目前，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域普遍存在一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為現(xiàn)代的科學(xué)檢測(cè)手段都是西醫(yī)的，好像中醫(yī)就不能應(yīng)用現(xiàn)代的科學(xué)技術(shù)。這種習(xí)慣性的認(rèn)識(shí)是錯(cuò)誤的，根源首先在于中醫(yī)理論體系形成時(shí)，科學(xué)技術(shù)不發(fā)達(dá)，其次是中醫(yī)的發(fā)展沒有與時(shí)俱進(jìn)。

2 醫(yī)學(xué)影像是中醫(yī)望診的延伸

中醫(yī)望診是指醫(yī)生運(yùn)用視覺，觀察人體全身和局部的一切情況及其排出物等，進(jìn)行有目的地觀察，以了解健康或疾病的情況。望診內(nèi)容豐富，分望神、色、形、態(tài)、頭頸五官、皮膚、絡(luò)脈、排泄物、舌象等；總的來說是通過對(duì)外部的觀察了解病疾的特征，如《靈樞·本臟》所說：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣”。但在臨床實(shí)踐過程中，并不是所有的病變都能在人體的外部有所表現(xiàn)，外部表現(xiàn)也不能全面地、準(zhǔn)確地反映體內(nèi)的生理病理變化。因此傳統(tǒng)的中醫(yī)望診所采取的“有諸內(nèi)必形諸外”、“司外揣內(nèi)”的認(rèn)知方法，有一定的局限性?，F(xiàn)代影像設(shè)備的出現(xiàn)使我們能直接觀察體內(nèi)生理病理情況，例如，胃腸道的蠕動(dòng)，心臟的搏動(dòng)，體內(nèi)腫瘤的部位、形態(tài)、密度、供血情況及周圍組織的侵犯轉(zhuǎn)移等等；同傳統(tǒng)望診相比，醫(yī)學(xué)影像學(xué)拓寬豐富了望診的范圍，是中醫(yī)望診的延伸；同時(shí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)采用了現(xiàn)代的科學(xué)技術(shù)，提供可見、客觀的影像學(xué)資料，也是中醫(yī)望診的延伸。

3 醫(yī)學(xué)影像學(xué)在中醫(yī)現(xiàn)代化進(jìn)程中的作用

3.1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)為中醫(yī)辨證提供內(nèi)在的客觀的依據(jù)所謂辨證，就是在四診（望、聞、問、切）所得的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷的辨證思維。由于科學(xué)技術(shù)發(fā)展水平的限制，傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證普遍存在多主觀判斷、少客觀依據(jù)的缺陷；例如心脈痹阻證只是根據(jù)胸痛的性質(zhì)、脈診、舌診等表象來判斷，現(xiàn)在我們可借助于心臟冠狀動(dòng)脈造影觀察冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，為心脈痹阻證提供客觀的、可視的辨證依據(jù)。對(duì)咳嗽患者，如看到肺內(nèi)滲出或?qū)嵶?，符合中醫(yī)的實(shí)證；如果沒有滲出或?qū)嵶儯吹椒蝺?nèi)紋理稀疏，肺的活動(dòng)度減低，是肺功能不全，符合中醫(yī)的虛證；用這些客觀指標(biāo)來判斷實(shí)證還是虛證、實(shí)中夾虛還是虛中有實(shí)，可以影像學(xué)表現(xiàn)作為規(guī)范統(tǒng)一的辨證依據(jù)，避免了中醫(yī)辨證以主觀分析為主、缺乏客觀指標(biāo)的不足。筆者曾運(yùn)用MR檢查技術(shù)，探討膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎的MR影像學(xué)表現(xiàn)與中醫(yī)證型相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的滑膜增生多為脾腎兩虛，濕注骨節(jié)型，骨質(zhì)增生多為肝腎不足，筋脈瘀滯型，從而為退行性骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)分型提供可靠的診斷依據(jù)［1］。諸如此類研究表明，醫(yī)學(xué)影像學(xué)作為中醫(yī)望診的延伸可以為中醫(yī)辨證的客觀化研究提供更多的診斷依據(jù)。

3.2 通過對(duì)病變治療前后的觀察對(duì)比，評(píng)價(jià)中醫(yī)藥的療效傳統(tǒng)療效的觀察主要是根據(jù)患者自身的感覺及醫(yī)者通過四診所收集的資料來判斷，這種評(píng)價(jià)療效的方法有一定的局限性；例如，體內(nèi)病變大小的變化（例如肺膿腫）、骨折的愈合情況等，傳統(tǒng)的診斷方法是觀察不到或者說是不精確的?，F(xiàn)在我們可借助醫(yī)學(xué)影像的方法客觀的反映病變的發(fā)展情況，指導(dǎo)臨床治療方案的調(diào)整。

3.3 借助于醫(yī)學(xué)影像進(jìn)行中醫(yī)基礎(chǔ)理論的研究中醫(yī)理論博大精深，受古代唯物論及辨證法影響深刻，包括陰陽五行、藏象、經(jīng)絡(luò)學(xué)說等。自西醫(yī)傳入以來，一直有學(xué)者對(duì)中醫(yī)的科學(xué)性提出質(zhì)疑，這就要求我們要用現(xiàn)代化的手段來證明，不能總依賴中醫(yī)中藥的有效性來證實(shí)；為此，如果我們能夠應(yīng)用醫(yī)學(xué)影像學(xué)的手段證實(shí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，并對(duì)錯(cuò)誤的部分進(jìn)行修正，促進(jìn)中醫(yī)現(xiàn)代化進(jìn)程。中醫(yī)臟象學(xué)說是中醫(yī)的基本理論，五臟、六腑及奇恒之腑幾乎涵蓋了人體的所有活體結(jié)構(gòu)，現(xiàn)代影像技術(shù)能清晰地顯示人體各部位的細(xì)微結(jié)構(gòu)甚至功能；如早在80年代初，張發(fā)初教授［2］以X線檢查探討中醫(yī)的三焦，認(rèn)為在解剖方面人體胸腔、腹膜內(nèi)腔、腹膜外腔與上中下三焦相對(duì)應(yīng)；在功能方面，胸腔有關(guān)組織協(xié)助心肺器官，起到呼吸和循環(huán)的功能，與上焦主溫煦的作用相仿；腹腔內(nèi)眾多的淋巴管和乳糜管，協(xié)助脾、胃、肝、膽、小腸擔(dān)負(fù)消化系統(tǒng)的吸收運(yùn)輸功能，與中焦主腐熟作用相似；下焦參與腎、膀胱、大腸共同完成大小便的排泄功能，與下焦主決瀆的作用相當(dāng)。在經(jīng)絡(luò)學(xué)說研究中，許多文獻(xiàn)運(yùn)用磁共振腦功能成像技術(shù)探討經(jīng)絡(luò)及腧穴功能及其與臟腑的相互關(guān)系，其主要方法是通過針刺穴位，觀察大腦的功能區(qū)的變化，探討針刺治療疾病的中樞機(jī)制。諸如此類的研究數(shù)不勝數(shù)，總之，醫(yī)學(xué)影像學(xué)在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的研究中具有廣闊的前景。

4 醫(yī)學(xué)影像學(xué)在中醫(yī)現(xiàn)代化研究中的幾點(diǎn)想法

4.1 培養(yǎng)綜合研究人才，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像與中醫(yī)的合作研究醫(yī)學(xué)影像與中醫(yī)的結(jié)合，要求研究者既要掌握中醫(yī)的理論及臨床知識(shí)，又要掌握醫(yī)學(xué)影像知識(shí)，目前這類人才很少。雖然近幾年來有中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)專業(yè)，但在執(zhí)業(yè)類別中是完全分開的。要解決這方面的問題，應(yīng)大力培養(yǎng)中西結(jié)合影像學(xué)人才，利用西學(xué)中或中學(xué)西等模式，提高研究者的綜合素質(zhì)，擴(kuò)大研究者的執(zhí)業(yè)范圍；要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)與中醫(yī)基礎(chǔ)及臨床部門的聯(lián)系，積極開展學(xué)術(shù)交流及課題合作，用科學(xué)的方法進(jìn)行研究。

4.2 辨病與辨證結(jié)合，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)影像學(xué)的作用

“病”與“證”的概念不同，如清代醫(yī)家徐靈胎說：“病之總者為之病，而一病總有數(shù)證”，如《濕熱論》對(duì)溫?zé)岵∫孕l(wèi)氣營(yíng)血分證或三焦分證；國(guó)醫(yī)大師朱良春［3］認(rèn)為，辨證論治與辨病論治相結(jié)合，可豐富和發(fā)展辨證論治的內(nèi)涵，提高臨床效果。但限于科學(xué)技術(shù)的水平，中醫(yī)“病”的概念模糊而不統(tǒng)一，有的是指病，如麻疹、瘧疾、痢疾之類，有的是指癥狀，如咳嗽、嘔吐、胃痛、腹瀉之類；有的是以證命名疾病，如風(fēng)寒、濕熱、痰飲、肝郁、脾虛之類，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于疾病概念存在著較大的差別。因此建議辨病以西醫(yī)為主，辨證以中醫(yī)為主，即西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證。辨病有助于提高辨證的準(zhǔn)確性，辨證有助于辨病的具體化，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證結(jié)合還可以彌補(bǔ)西醫(yī)無病可治及中醫(yī)無證可辨的不足。影像學(xué)主要觀察體內(nèi)病變的病理改變，以解剖學(xué)病理學(xué)為基礎(chǔ)，診斷以西醫(yī)命名，病變的影像學(xué)表現(xiàn)不僅是西醫(yī)辨病的重要依據(jù)，也應(yīng)是中醫(yī)辨證依據(jù)。因此必須堅(jiān)持西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證的原則，必須充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)影像學(xué)的作用，才能實(shí)現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化。

［1］黃海青，殷長(zhǎng)俊.膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎的MR診斷與中醫(yī)辨證分型對(duì)比性研究.江蘇中醫(yī)藥，2009，41（6）：21

［2］張發(fā)初.從X線檢查所見探討“三焦”.上海中醫(yī)藥雜志，1981（3）：32

［3］朱良春．辨證與辨病相結(jié)合，提高臨床療效．中醫(yī)藥通報(bào)，2011，10（1）：1

編輯：呂慰秋

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1672-397X（2015）10-0007-02

殷長(zhǎng)?。?967—），男，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，主要從事頭頸部影像學(xué)及中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)研究。

黃海青，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。emmahs@sina.com

2015-08-08