侯珊珊

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

指導(dǎo)：趙遠(yuǎn)紅

趙遠(yuǎn)紅循經(jīng)辨治腮腺混合瘤的經(jīng)驗(yàn)

侯珊珊

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

指導(dǎo)：趙遠(yuǎn)紅

隨著腮腺混合瘤檢出率的日益增高，其手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的研究成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)。趙遠(yuǎn)紅教授認(rèn)為本病可歸屬于中醫(yī)“發(fā)頤”、“腮瘡”、“濕痰流注”等范疇，少陽(yáng)樞機(jī)不利是發(fā)病的關(guān)鍵，情志內(nèi)擾是轉(zhuǎn)歸的緣由，繼發(fā)瘀毒痰濕為病理產(chǎn)物，治療應(yīng)著重和解少陽(yáng)，解毒化痰散結(jié)，為腮腺混合瘤的穩(wěn)定、降期甚至實(shí)施手術(shù)打下良好基礎(chǔ)。

腮腺混合瘤 中醫(yī)病機(jī) 循經(jīng)辨證 和解少陽(yáng) 小柴胡湯 逍遙散

腮腺混合瘤，也稱(chēng)腮腺多形性腺瘤，多發(fā)生在腮腺淺葉和腮腺后下極，為頜面部最常見(jiàn)的良性腫瘤，由腮腺組織、黏液和軟骨樣組織組成，約占全部腮腺腫瘤的60%～70%［1］。本病以40歲以上女性多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為耳前或耳垂下無(wú)痛性進(jìn)行性增大腫塊，生長(zhǎng)緩慢，大部分患者是無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，觸診腫塊表面較光滑，質(zhì)地中等，并具有活動(dòng)度，腫瘤與周?chē)吔缜宄?，并與周?chē)M織無(wú)粘連［2］。

目前西醫(yī)治療以手術(shù)切除為首選治療方式，但由于多種因素的影響極易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生，如暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹、涎瘺、積液、味覺(jué)出汗綜合征（Frey綜合征）、頜面畸形等使其臨床治療中多有異議［3］。吾師趙遠(yuǎn)紅循經(jīng)辨證認(rèn)為本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“發(fā)頤”、“腮瘡”、“濕痰流注”等范疇，以少陽(yáng)樞機(jī)不利為切入關(guān)鍵，注重情志影響，辨證與辨病相結(jié)合，靈活運(yùn)用經(jīng)方，準(zhǔn)確把握施治時(shí)機(jī)，臨證頗具效果。

1 少陽(yáng)樞機(jī)不利是起病關(guān)鍵

根據(jù)其病變位置與特征趙師認(rèn)為腮腺混合瘤可歸屬于中醫(yī)學(xué)“發(fā)頤”、“腮瘡”范疇，臨床上其初起耳垂處緊張兼有微微疼痛，漸漸大如桃狀有硬實(shí)感，細(xì)觀其蔓延耳垂，患者不感到張口受限，也不伴有寒熱，區(qū)別于“痄腮”，其表現(xiàn)的漫腫無(wú)邊，皮色不變又與“濕痰流注”相仿。發(fā)病與機(jī)體內(nèi)正氣虧虛，七情怫郁密切相關(guān)。因于體虛，瘀毒、痰濕內(nèi)阻，復(fù)感邪毒上擾，膽火內(nèi)郁，流溢于局部營(yíng)衛(wèi)肌肉之間而發(fā)。病位在腮腺，涉及手、足少陽(yáng)經(jīng)與陽(yáng)明胃絡(luò)，其病發(fā)表里之間，屬邪郁少陽(yáng)，陽(yáng)明風(fēng)毒為患，病理因素為風(fēng)熱、瘀毒、痰濕。而少陽(yáng)膽為六經(jīng)之樞，水火氣機(jī)運(yùn)行之通道；少陽(yáng)三焦總司全身的氣機(jī)和氣化，是水液升降出入的通路；陽(yáng)明胃絡(luò)屬胃絡(luò)脾，脾胃屬土位居中焦，為氣血生化之源。若情志不暢，則氣機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，日久化熱，藩灼陰液；少陽(yáng)通道不利，氣血津液失于運(yùn)化，則水津失布，水飲痰濕瘀血積聚，加之陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，陽(yáng)氣強(qiáng)盛，“氣有余便是火”，最易化熱，灼傷津液，致風(fēng)、熱、濁、瘀、虛結(jié)于經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。

2 情緒波動(dòng)內(nèi)擾可影響預(yù)后

趙師認(rèn)為腮腺混合瘤患者常要面對(duì)術(shù)后或多或少的遺留癥狀而遲疑于手術(shù)的選擇，情志不暢，“積想在心”，臟腑氣機(jī)失和成為影響轉(zhuǎn)歸的始動(dòng)因素?！锻饪普凇吩唬骸皯n郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得達(dá)者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成痰核?！备文憺楸砝锱K腑，邪犯少陽(yáng)，膽火內(nèi)郁，三焦不利，也影響肝主疏泄功能。如《三因極一病證方論·三因篇》曰：“七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體?！备问栊构δ苷?，是脾胃正常升降的一個(gè)重要條件，直接影響脾的升清及胃的降濁，即“木旺乘土”，故《素問(wèn)·寶命全形論》說(shuō)：“土得木而達(dá)”。因此本病易受情緒影響，情志不暢，易致臟腑氣機(jī)失和，少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣血凝滯，致肝脾失和，郁久難散，多次復(fù)發(fā)或加重，甚至有惡變的可能，重者常危及生命。

3 經(jīng)方活用重在和解少陽(yáng)

臨床腮腺混合瘤手術(shù)適應(yīng)癥的界定是許多臨床醫(yī)生在治療選擇上的瓶頸。趙師循經(jīng)辨治，靈活運(yùn)用經(jīng)方，以和解少陽(yáng)為施治關(guān)鍵，臨證選用小柴胡湯合逍遙散加減。小柴胡湯是《傷寒論》中治療少陽(yáng)病的代表方，方中柴胡配黃芩清泄少陽(yáng)之邪，并能疏泄氣機(jī)之郁滯，半夏、生姜和胃降逆，參、棗、炙草扶正祛邪。諸藥并用，使邪氣得解，樞機(jī)得利，直中起病關(guān)鍵。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，是調(diào)和肝脾的代表方，方以柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達(dá)，配當(dāng)歸、白芍使血和則肝和，血充則肝柔，共奏補(bǔ)肝體而助肝用之功，適當(dāng)取用，結(jié)合茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，利濕化痰，非但實(shí)土以抑木，且使?fàn)I血生化有源，合而成方，使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復(fù)，氣血兼顧，肝脾同調(diào)，正對(duì)轉(zhuǎn)歸機(jī)要。臨證并加生牡蠣、玄參、夏枯草、貝母消瘰軟堅(jiān)散結(jié)，桑葉、瓜蔞清熱疏風(fēng)化痰，同時(shí)不忘以少量蟲(chóng)類(lèi)藥全蝎、僵蠶搜風(fēng)解毒剔絡(luò)，標(biāo)本兼顧，使瘀毒痰濕之邪得散，最終合方奏效，達(dá)到和解少陽(yáng)、解毒散結(jié)之目的。

4 病案舉隅

某女，46歲。2013年11月23日初診。

主訴：左腮部腫大1月?；颊哂?月前自檢發(fā)現(xiàn)左腮部腫大，觸之微痛，至天津市某醫(yī)院就診，高頻超聲檢查見(jiàn)：左側(cè)顏面部近下頜角處探及一大小約3.1cm×2.8cm以囊性為主的混合性包塊，形態(tài)規(guī)整，邊界清晰，腔內(nèi)透聲差，結(jié)節(jié)內(nèi)部可見(jiàn)細(xì)密點(diǎn)狀回聲，后壁回聲增強(qiáng)。彩色多普勒示：包塊內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào)，血流分布Ⅰ級(jí)。結(jié)合超聲檢查考慮診斷為腮腺混合瘤，未行病理檢查?；颊呔苄惺中g(shù)治療，遂求治于趙師尋求中醫(yī)藥治療。刻診：左腮部漫腫，觸之微痛，無(wú)紅腫，納少，口干，咳嗽，咳痰，寐欠安，大便干，小便調(diào)。舌紅、苔薄白而膩，脈弦滑。查體：一般情況平穩(wěn)，左側(cè)腮部漫腫，觸診表面較光滑，質(zhì)地較韌，活動(dòng)度差，與周?chē)M織邊界清楚，無(wú)粘連。西醫(yī)診斷：腮腺混合瘤；中醫(yī)診斷：腮瘡；辨證：邪郁少陽(yáng)，濕痰內(nèi)阻。治法：和解少陽(yáng)，化痰散結(jié)。處方：

柴胡30g，黃芩30g，清半夏18g，當(dāng)歸6g，生牡蠣30g，夏枯草15g，川貝母10g，茯苓10g，桑葉10g，竹茹10g，瓜蔞30g，炒白術(shù)10g，牡丹皮10g，白芍10g，砂仁6g，玄參10g，白芷10g，炒六神曲10g，生姜2片，大棗3枚。7劑。水煎服。

12月1日二診：患者左腮部疼痛消失，口干緩解，咳痰減少，咳嗽減輕，納尚可，睡眠較前改善，二便調(diào)。舌紅、苔薄白，脈弦微滑。查左腮部腫塊漫腫，未見(jiàn)增大，質(zhì)柔韌，無(wú)壓痛，余同前。上方減竹茹、炒六神曲，加橘葉10g、生麥芽15g。14劑，水煎服。守方隨證加減2個(gè)月，患者一般情況良好，復(fù)查超聲示腫塊大小約2.8cm×2.5cm，較前明顯縮小。此后每季度連續(xù)服藥兩周，如此間斷服用原方至今，左腮部腫大不現(xiàn)，亦未新發(fā)加重，至今未行手術(shù)。

按語(yǔ)：本案治療緊扣腮腺混合瘤病因病機(jī)，方以和解少陽(yáng)為主線，清熱解毒，化痰散結(jié)，兼顧脾胃治療為主，同時(shí)注重對(duì)患者情志的調(diào)暢。配合生牡蠣、玄參、貝母消瘰丸，并以味辛、苦、寒之夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)，少量白芷辛散溫通，牡丹皮苦寒清熱，共奏清熱解毒，化痰散結(jié)消腫之功。再加桑葉解表疏風(fēng)，兼能清泄肝熱，配合竹茹、瓜蔞、半夏清熱化痰。砂仁辛散溫通，氣味芬芳，化濕醒脾，行氣溫中之效佳，“為醒脾調(diào)胃要藥”，配合炒六神曲、生姜、大棗顧護(hù)脾胃。二診患者口干緩解，痰減少，納食可，原方減竹茹、炒六神曲，加生麥芽疏肝解郁，橘葉疏肝行氣，散結(jié)消腫，加強(qiáng)調(diào)暢氣機(jī)之力，助邪以散。謹(jǐn)守病機(jī)，守方連續(xù)服藥2個(gè)月，標(biāo)本兼顧，靈活化裁，使少陽(yáng)氣機(jī)得疏，熱、毒、痰、濕得散，臨床療效顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)隨著中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)的凸顯，運(yùn)用中醫(yī)藥辨證論治腮腺混合瘤，不僅能穩(wěn)定瘤體，為手術(shù)提供有利條件，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在減少和防止術(shù)后并發(fā)癥方面顯示了極大的潛在優(yōu)勢(shì)，而且對(duì)無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的患者，可有效緩解臨床癥狀，提高帶瘤生存率及生活質(zhì)量。趙師針對(duì)腮腺混合瘤，循經(jīng)辨證，經(jīng)方活用，以和解少陽(yáng)為主線，清熱解毒，化痰散結(jié)，同時(shí)不忘疏肝益脾，標(biāo)本兼顧。適時(shí)采用中醫(yī)藥辨治調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境，有效改善癥狀，控制瘤體，或也為爭(zhēng)取與提高腮腺混合瘤患者手術(shù)治療的效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生率，奠定良好的術(shù)前評(píng)估基礎(chǔ)，值得同道研究借鑒。

［1］劉慶坤.腮腺多形性腺瘤218例臨床分析.中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2008，1（12）：741

［2］高學(xué)琴，楊志國(guó)，董亞鵬.腮腺混合瘤60例臨床療效觀察.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（3）：122

［3］馮群來(lái)，程德新.腮腺混合瘤術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析.口腔醫(yī)學(xué)研究，2010，26（2）：276

編輯：傅如海

R273.981

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1672-397X（2015）10-0025-02

侯珊珊（1989—），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腫瘤方向。houshanshan 0515@163.com

2014-11-10