王博 許良

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

指導(dǎo)：王翹楚

王翹楚教授治療不寐醫(yī)案3則

王博 許良

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

指導(dǎo)：王翹楚

不寐 中醫(yī)藥療法 驗(yàn)案

王翹楚教授是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院終身教授、上海市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)睡眠疾病研究所創(chuàng)始人、學(xué)科建設(shè)帶頭人，現(xiàn)任中醫(yī)睡眠疾病研究所名譽(yù)所長(zhǎng)、中國(guó)睡眠研究會(huì)理事會(huì)顧問、中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任。王翹楚教授提出“五臟皆有不寐”和“從肝論治”的觀點(diǎn)，采取病證結(jié)合、多病統(tǒng)治的方法，治療以失眠為主癥及其相關(guān)五臟疾病，臨床上取得較好療效。筆者隨師學(xué)習(xí)，得其悉心教導(dǎo)，獲益匪淺?，F(xiàn)介紹王師診治不寐驗(yàn)案3則如下，以饗同道。

1 濕疹不寐

蔣某，女，43歲，證券經(jīng)理。2014年3月4日初診。

主訴：失眠4年余。4年前因工作壓力大開始失眠，嚴(yán)重時(shí)通宵難眠，白天頭暈頭脹?，F(xiàn)每晚口服艾司唑侖片2mg方能入睡，夜寐7h，記憶力減退明顯，胸悶心慌，心煩易怒，頭項(xiàng)強(qiáng)，無手麻。近來又出現(xiàn)前額后頸部皮損色紅片狀、粗糙、劇癢時(shí)作，夜間尤甚。胃納可，二便調(diào)。月經(jīng)正常。舌紅苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。血壓125/75mmHg。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。中醫(yī)診斷：不寐，郁證，濕疹；西醫(yī)診斷：失眠癥，神經(jīng)性皮炎。證屬肝郁陽(yáng)亢，瘀熱交阻，治擬平肝潛陽(yáng)，清熱活血安神。予加味柴胡龍牡湯化裁。處方：

軟柴胡9g，煅龍骨30g，明天麻10g，雙鉤藤15g（后下），淮小麥30g，苦參15g，凈蟬衣9g，白僵蠶10g，蔓荊子15g，粉葛根30g，撫川芎12g，赤白芍（各）12g，石菖蒲9g，廣郁金9g，焦山梔9g，干蘆根30g，合歡皮30g，夜交藤30g，烏賊骨30g，白鮮皮20g，羊蹄根30g，生甘草6g。每日1劑，水煎服。另：落花安神口服液10mL/支，睡前口服20mL。

2014年3月18日二診：服藥14劑后入睡困難較前好轉(zhuǎn)，頭暈頭脹減輕，心情較前平靜，前額后頸部皮損好轉(zhuǎn)。時(shí)有頭頸部盜汗，胃納可，二便調(diào)。舌紅苔薄，脈弦細(xì)。藥證相應(yīng)，原方加癟桃干15g，14劑；續(xù)服落花安神口服液。

2014年4月1日三診：艾司唑侖片每晚用量減至1.75mg，現(xiàn)夜寐多夢(mèng)，后頸部皮損色淺、無瘙癢，盜汗減輕，納便尚調(diào)。舌紅苔薄，脈弦細(xì)。血壓100/65mmHg。前方去赤白芍、夜交藤，加百合30g、當(dāng)歸10g，14劑；續(xù)服落花安神口服液。

2014年4月15日四診：艾司唑侖片每晚1.75mg，眠淺，醒后疲乏，前額皮損瘙癢反復(fù)。胃納可，二便調(diào)。舌紅苔薄，脈弦細(xì)。前方去癟桃干，加紫花地丁30g、生薏苡仁30g，14劑；續(xù)服落花安神口服液。

2014年5月20日五診：艾司唑侖片每晚用量已減至1mg，眠可，稍有盜汗，前額皮膚瘙癢明顯減輕。舌紅苔薄微黃，脈弦數(shù)。前方去淮小麥、甘草、苦參，加黑大豆30g、癟桃干15g、生黃芪30g、蒲公英15g、黃芩15g，14劑；續(xù)服落花安神口服液。

后每月隨訪至2015年3月，艾司唑侖片維持用量0.5mg，夜寐穩(wěn)定，納便自調(diào)，皮癢已除，獲臨床痊愈。

按：本例不寐因精神過勞誘發(fā)，致肝郁陽(yáng)亢難眠。入睡困難，甚則通宵難眠，白天頭暈頭脹，胸悶心慌，心煩易怒，頭項(xiàng)強(qiáng)，前額后項(xiàng)皮損色紅粗糙，瘙癢夜間尤甚，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。四診合參，辨為肝郁陽(yáng)亢，瘀熱交阻證，故予服平肝潛陽(yáng)、活血清熱安神之方藥。王師據(jù)多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，治以自擬方加味柴胡龍牡湯化裁。方中君藥柴胡、龍骨平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神。臣藥天麻、鉤藤、蟬衣、白僵蠶平肝熄風(fēng)，清肝經(jīng)郁熱?！侗静菥V目》記載天麻可治語(yǔ)多恍惚、善驚失志；淮小麥、甘草從甘麥大棗湯化裁，加苦參以疏肝解郁，且現(xiàn)代藥理研究苦參具有一定的鎮(zhèn)靜作用；葛根、川芎、蔓荊子活血解?。挥艚?、石菖蒲行氣解郁，安神益智；焦山梔、蘆根清熱生津除煩；赤白芍活血化瘀，解郁安神；合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神。佐藥烏賊骨護(hù)胃?！端幮哉摗吩瓢柞r皮“治一切熱毒風(fēng)，惡風(fēng)，風(fēng)瘡、疥癬赤爛”，故可以祛風(fēng)止癢、解毒。王師善用羊蹄根、紫花地丁清熱止癢，據(jù)《滇南本草》記載，羊蹄根“味苦，性大寒。治諸熱毒，瀉六腑實(shí)火，瀉六經(jīng)客熱”，以奏清熱涼血、止癢解毒之功。甘草為使藥，調(diào)和諸藥。二診患者盜汗，加用癟桃干生津、斂汗。三診眠好轉(zhuǎn)而去赤白芍、夜交藤，多夢(mèng)加用百合養(yǎng)陰清心安神，用當(dāng)歸補(bǔ)血活血。四診皮膚瘙癢反復(fù)，加用紫花地丁清熱涼血解毒，生薏仁健脾祛濕清熱。五診心情平靜而去淮小麥、甘草、苦參，仍有盜汗故加用黑大豆、癟桃干、生黃芪加強(qiáng)斂汗固表之效?；颊叽蟊愀?、舌紅苔薄微黃而用蒲公英、黃芩加強(qiáng)清熱之功。落花安神口服液（滬藥制字Z05190756，委托上海寶龍藥業(yè)有限公司配制）為落花生枝葉提取物，是上海市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，王師將人與自然的“天人相應(yīng)”理論與植物與自然的“晝開夜合”理論相結(jié)合，經(jīng)多年實(shí)驗(yàn)研究與臨床使用經(jīng)驗(yàn)制成，功能平肝安神，可用于治療各種原因引起的失眠癥。不寐多與郁證相關(guān)，從臨證角度，王師認(rèn)為本案肝郁瘀阻切中病機(jī)，中藥組方以平肝潛陽(yáng)、活血安神為主，隨癥加減，標(biāo)本兼顧，而且針對(duì)西醫(yī)安眠藥物的依賴性和戒斷效應(yīng)有較好的緩解作用。

2 淋證不寐

沈某，女，36歲，銷售職員。2014年6月24日初診。

主訴：失眠5年余?，F(xiàn)病史：5年多前患者因情志不悅開始失眠?，F(xiàn)未服用安眠藥，入睡困難，睡眠時(shí)好時(shí)差，好時(shí)夜寐3～4h，差時(shí)通宵不寐。白天頭暈頭脹，記憶力減退，耳鳴，心慌心煩，緊張易怒，頭項(xiàng)強(qiáng)，口干，胃納一般，大便質(zhì)稀，近日勞累后出現(xiàn)尿頻尿急，尿痛不甚。月經(jīng)量少色黑。舌紅苔薄微黃，脈弦細(xì)，血壓115/75mmHg。尿常規(guī)示：鏡檢白細(xì)胞（++），尿隱血（+++）。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。中醫(yī)診斷：不寐，郁證，勞淋；西醫(yī)診斷：失眠癥，尿路感染。證屬：肝郁陽(yáng)亢，瘀熱交阻，腎氣不足。治以平肝潛陽(yáng)，清熱活血，補(bǔ)腎安神。予解郁熄風(fēng)湯加味。處方：

淮小麥30g，苦參15g，凈蟬衣9g，白僵蠶10g，明天麻10g，粉葛根27g，雙鉤藤15g（后下），蔓荊子15g，撫川芎12g，軟柴胡9g，煅龍骨30g，石菖蒲9g，廣郁金9g，焦山梔9g，干蘆根30g，赤白芍（各）12g，合歡皮30g，菟絲子15g，黃柏9g，車前草30g，芡實(shí)30g，益智仁9g，全當(dāng)歸12g，生甘草6g。每日1劑，水煎服。（另：落花安神口服液20mL睡前口服）。

2014年7月15日二診：服藥21劑后訴夜寐4～5h，記憶力好轉(zhuǎn)。頭脹時(shí)作，大便成形，仍有尿頻，尿急好轉(zhuǎn)。尿常規(guī)示：鏡檢白細(xì)胞（+++），尿隱血（+），月經(jīng)經(jīng)色正常。桴鼓相應(yīng)，前方去益智仁、車前草，加小薊草30g、仙靈脾15g，再服21劑。續(xù)服落花安神口服液。

2014年8月19日三診：患者夜寐5～6h?？诳?，心情平靜，二便正常，尿常規(guī)正常，月經(jīng)量增加，經(jīng)色正常。前方加黃芩15g，21劑。續(xù)服落花安神口服液。

隨訪4月，夜寐安，小便正常，病獲治愈。

按：朱丹溪《格致余論》提出：“司疏泄者肝也?！鼻橹静粣倓t影響肝的疏泄致氣血運(yùn)行不暢而不寐?；颊咭姑码S情緒而時(shí)好時(shí)差，是肝疏泄不及所致，故首當(dāng)選取從肝論治之法，用解郁熄風(fēng)湯合加味柴胡龍牡湯加減為主方以解郁疏肝，活血安神，兼以利尿通淋。方中君藥淮小麥取《金匱要略》中甘麥大棗湯之意，去大棗加苦參，以加強(qiáng)清心除煩之效。臣藥蟬衣、僵蠶可息風(fēng)鎮(zhèn)靜安神；柴胡、龍骨疏肝解郁、平肝潛陽(yáng)；天麻、鉤藤平抑肝陽(yáng)；葛根、川芎、蔓荊子活血解肌；郁金、石菖蒲解郁開竅；焦山梔清熱除煩；蘆根養(yǎng)陰止渴；赤白芍、丹參和營(yíng)活血；合歡皮安神定志。佐藥益智仁、菟絲子、車前草、黃柏、當(dāng)歸，《藥性切用》中記載益智仁可“開心益智，能通君相”；患者尿頻尿急，且尿常規(guī)示白細(xì)胞（++），尿隱血（+++），用菟絲子益腎固精，車前草清熱利尿，黃柏清熱燥濕，當(dāng)歸活血調(diào)血補(bǔ)血。甘草為使藥，調(diào)和諸藥。二診患者記憶力可，尿急好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量少，去益智仁、車前草，加用仙靈脾補(bǔ)腎填精、小薊草清熱涼血利尿通淋。三診患者口渴，加黃芩清熱除煩。加用落花安神口服液療效更佳。王師認(rèn)為尿頻尿急之象緩解后，仍要續(xù)用補(bǔ)腎固澀之方藥以治本。藥證相符，具有遠(yuǎn)期療效。

3 眩暈不寐

姜某，男，46歲，公務(wù)員。2014年6月10日初診。

主訴：失眠10月余?，F(xiàn)病史：10月前因面部跳動(dòng)開始失眠。近來出現(xiàn)躁動(dòng)不安，每晚口服奧氮平0.25mg和氯硝西泮片1mg，夜寐4～5h，多醒多夢(mèng)，不服藥則通宵難眠。頭暈，心慌心煩，緊張焦慮，眼澀，項(xiàng)背強(qiáng)，腰酸痛，胃脹嘈雜，納差，大便稀，日行4～5次，無便時(shí)腹痛，小便無力，色黃。舌紅苔薄，脈沉細(xì)。血壓155/100mmHg。血脂偏高，發(fā)現(xiàn)血壓升高1年。中醫(yī)診斷：不寐，郁證，眩暈；西醫(yī)診斷：失眠癥，高血壓。證屬肝郁陽(yáng)亢化風(fēng)，腎氣不足，脾失健運(yùn)。治以平肝潛陽(yáng)息風(fēng)，補(bǔ)腎健脾安神。予二白降壓湯加味。處方：

桑白皮30g，軟柴胡9g，煅龍骨30g，白蒺藜27g，懷牛膝30g，夏枯草27g，凈蟬衣9g，白僵蠶10g，明天麻10g，粉葛根27g，雙鉤藤15g（后下），蔓荊子15g，撫川芎12g，煅龍骨30g，石決明30g，淮小麥30g，苦參15g，烏賊骨30g，焦楂曲（各）9g，茯神30g，荷葉3g，赤白芍（各）12g，丹參30g，生甘草6g。每日1劑，水煎服。另：落花安神口服液20mL睡前口服；羚羊角粉0.3g，每日2次，另沖口服。

2014年7月1日二診：服藥21劑后，停用奧氮平和氯硝西泮片，夜寐4～5h，時(shí)有夜醒，夢(mèng)少。心情較平靜，項(xiàng)背強(qiáng)減輕，雙下肢水腫，胃脹好轉(zhuǎn)，大便成形，日行2次。舌紅苔薄，脈弦。血壓140/90mmHg。方證相應(yīng)，前方去茯神、焦楂曲、丹參，加豬苓30g、茯苓30g、冬瓜皮30g，21劑。續(xù)服落花安神口服液、羚羊角粉。

后隨訪3次至2015年1月，守方加減鞏固，病情漸穩(wěn)好轉(zhuǎn)，未再服用安眠藥物，睡眠正常，終告臨床治愈。

4 結(jié)語(yǔ)

王師臨證主張“病中求證”和“證中求病”相結(jié)合治療不寐雜病，提出“腦主神明，肝主情志，心主血脈”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)對(duì)于不寐病人不但要看到疾病本身，還要看到“人”。當(dāng)今因體質(zhì)因素、精神心理因素和疾病因素誘發(fā)不寐較為多見，而且病癥復(fù)雜。以此3則醫(yī)案為例，雖病機(jī)均有肝郁陽(yáng)亢、瘀熱交阻，且以失眠為主癥，但卻又有不同之處，分別為肝郁陽(yáng)亢之不寐伴濕疹、肝郁陽(yáng)亢腎虛之不寐伴勞淋和肝郁陽(yáng)亢腎虛、脾失健運(yùn)之不寐伴眩暈。所以治療上當(dāng)以“從肝論治”為主，兼顧調(diào)整它臟陰陽(yáng)，這樣才能充分發(fā)揮中醫(yī)診療的特色——辨證論治，病證結(jié)合，才能適應(yīng)臨床需要，符合時(shí)代發(fā)展要求。

編輯：王沁凱

R256.290.93

A

1672-397X（2015）10-0048-03

王博（1987—），女，滿族，碩士研究生，從事中醫(yī)睡眠相關(guān)疾病的研究。

許良，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。xuliang1963@sina.com

2015-05-20