★　晏新　華水生　劉小敏　(江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨四科　南昌 330006)

伸直型兒童肱骨髁上骨折治療方法分析

★晏新華水生劉小敏(江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨四科南昌 330006)

摘要：目的：通過手術(shù)與手法復位治療兒童肱骨髁上骨折的療效比較，探討治療方法的選擇。方法：運用手法整復及手術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折61例，其中Gartland Ⅰ型18例、Gartland Ⅱ型26例、Gartland Ⅲ型17例，手法整復44例，手術(shù)治療17例；并進行追蹤調(diào)查，對傷肘功能的恢復狀況、骨折愈合時間及畸形出現(xiàn)情況進行分析。結(jié)果：61例患者全部獲得隨訪，隨訪3～6個月，平均3.4個月，骨折全部骨性愈合。結(jié)論：治療兒童肱骨髁上骨折，Gartland Ⅰ型及Gartland Ⅱ型可選擇手法復位，Gartland Ⅲ型可選擇手術(shù)。

關(guān)鍵詞：肱骨髁上骨折；伸直型，兒童， 治療方法

肱骨髁上骨折以兒童最多見，約占小兒四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的30%～40%，其中伸直型占90% 左右，多發(fā)年齡為5～12歲[1]。我科自2013年1月-2014年3月應(yīng)用手法整復及手術(shù)治療伸直型兒童肱骨髁上骨折61例，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

本組患者伸直型肱骨髁上骨折61例，其中男性46例，女性15例；年齡6～13歲，平均11.7歲；右側(cè)39例，左側(cè)22例。骨折按Gartland分型分類：Gartland Ⅰ型18例，骨折無移位；Gartland Ⅱ型26例，骨折遠折段后傾，或同時有橫向移位，后側(cè)骨皮質(zhì)仍完整；Gartland Ⅲ型17例，骨折斷端完全移位，骨皮質(zhì)無接觸。

2治療方法

2.1手法整復 治療Gartland Ⅰ型18例、Gartland Ⅱ型20例、Gartland Ⅲ型6例，所有患者采用傳統(tǒng)手法整復，復位后于屈肘位90°～100°行石膏固定，注意觀察患肢血運，調(diào)整因腫脹消退而松動的石膏。整復固定后次日即可開始行握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)及肌肉等長收縮為主的功能鍛煉。4～6周后拆除石膏，開始肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

2.2手術(shù)治療 Gartland Ⅱ型6例，Gartland Ⅲ型11例。手術(shù)采取臂叢麻醉或加基礎(chǔ)麻醉，均采用肘后正中切口，以尺骨鷹嘴為起點向近端作長約4～6 cm的切口，游離尺神經(jīng)并加以保護；分離肱三頭肌，必要時予以切斷，切開肘后關(guān)節(jié)囊，顯露骨折斷端，準確復位。根據(jù)骨折斷面情況，選用直徑適宜的克氏針從內(nèi)外上髁交叉固定遠端，屈伸肘關(guān)節(jié)判斷內(nèi)固定是否牢靠，C 臂機下透視對位對線好后，沖洗切口，逐層縫合?；贾夤δ芪皇嗤夤潭?，4～6周后拔除克氏針并去除外固定，開始肘關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉。

3結(jié)果

根據(jù)Flynn評價標準：優(yōu)：丟失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能在0°～5°；良：丟失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能在5°～10°；可：丟失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能在10°～15°；差：丟失攜提角和丟失肘關(guān)節(jié)伸屈功能大于15°。治療結(jié)果為：手法治療：優(yōu)35例，良8例，可1例，差0例，優(yōu)良率97.72%；手術(shù)治療：優(yōu)10例，良6例，可1例，差0例，優(yōu)良率94.11%。所有病例均隨訪，平均隨訪3.4個月。

4討論

肱骨髁上骨折是兒童骨折的好發(fā)部位，這與肱骨的特殊解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)：肱骨從上至下為圓柱形逐漸移行、變薄，肱骨遠端扁寬，在兩側(cè)形成內(nèi)、外髁，并存在30°～50°的前傾角，在髁上為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，當兒童摔倒時，由于手掌著地或肘部著地，易導致此處的骨折發(fā)生。此外，前傾角在兒童肱骨髁上骨折中的生物力學意義十分重要。兒童肱骨下段無明顯的前傾角，所以沒有應(yīng)力遮擋,在跌倒時上肢撐地，所以其肱骨髁上直接受到向前、向上的組合力，導致肱骨髁上骨折的發(fā)生[2]。

肱骨髁上骨折易產(chǎn)生肘內(nèi)翻及缺血性肌攣縮等并發(fā)癥，其治療方法一直是討論的熱點，治療時，不僅要解決對位對線的問題，還應(yīng)注意糾正其存在的旋轉(zhuǎn)移位，盡可能的達到解剖復位[3]。目前肱骨髁上骨折常見的治療方式可分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療適用于骨折端無移位或移位不明顯者，Gartland Ⅰ型骨折無移位，治療上采用手法復位及石膏固定為主。而部分GartlandⅡ型和Gartland Ⅲ型骨折，骨折端都存在不同程度的移位，根據(jù)移位方式與程度的不同，可選擇相應(yīng)的治療方式。如移位不嚴重可考慮行手法治療，但應(yīng)盡量1次復位完成，以避免導致肘關(guān)節(jié)周圍軟組織特別是血管、神經(jīng)等重要組織的損傷或再次損傷[4]。伸直型肱骨髁上骨折整復后于屈肘90°～110°位固定，使肱三頭肌處于略緊張狀態(tài)，其作用有如在斷端后側(cè)放置一塊“肌肉夾板”，具有向前推擠遠折段使骨折保持穩(wěn)定的作用，如果大于110°屈肘，不僅增大骨折斷端間的剪應(yīng)力使骨折端不穩(wěn)，而且易導致骨折近端壓迫肘前血管及組織[5]。手術(shù)治療適用于難以手法復位的GartlandⅡ型和Gartland Ⅲ型骨折。手術(shù)治療應(yīng)遵循兩個原則：其一，盡可能達到解剖復位；其二，堅強固定[6]。目前較常見的手術(shù)方式有切開復位克氏針內(nèi)固定術(shù)和閉合復位克氏針內(nèi)固定術(shù)。楚宇鵬等[7]通過研究認為，閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)是治療兒童肱骨髁上骨折的首選方法，切開復位內(nèi)固定術(shù)僅適用于閉合復位困難或伴有嚴重血管、神經(jīng)損傷者。Ababneh等[8]和Dav等[9]認為，存在移位的肱骨髁上骨折，無論是GartlandⅡ型還是Gartland Ⅲ型，外側(cè)單枚克氏針固定是安全、有效的。但兒童的依從性較差，單枚克氏針固定往往不牢靠，與單枚克氏針相比，內(nèi)外髁交叉克氏針固定其穩(wěn)定性明顯高于單枚克氏針，其抗旋轉(zhuǎn)、抗側(cè)方移位、抗側(cè)彎等方面具有明顯的優(yōu)越性。

筆者認為，兒童肱骨髁上骨折手法復位治療，方法操作簡單，經(jīng)濟消費低，并減少了患者對手術(shù)的恐懼心理，且早期的功能鍛煉可使患者盡早康復；切開復位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)存在對肘關(guān)節(jié)周圍軟組織(包括肌肉甚至關(guān)節(jié)囊、神經(jīng))的損傷，造成周圍軟組織粘連，術(shù)后引起肘關(guān)節(jié)功能活動障礙。綜上所述，兒童肱骨髁上骨折，GartlandⅠ型及Gartland Ⅱ型骨折，移位不明顯，可選擇手法復位；Gartland Ⅲ型骨折，手法復位較困難，可選擇手術(shù)治療。

參考文獻

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[9]Dav IL,Skaggs MD,Julia M,et al.l Opera tive treatment of supracondylar fractures of the humerus in children[Z].2001:736.

(收稿日期：2014-11-26)編輯：萬崇毅

中圖分類號：R726.8

文獻標識碼：B