抗氧化作用機(jī)制在預(yù)防和治療壓瘡中的應(yīng)用進(jìn)展

★陳赟1,2*第一作者：陳赟(1986-)，女，護(hù)師。研究方向：中醫(yī)臨床護(hù)理。張廣清1*通信作者：張廣清(1966-)，女，主任護(hù)師，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)護(hù)理管理與教育。鐘印芹2謝宇鋒2，3(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2012級碩士研究生廣州 510000；2.深圳市福田區(qū)中醫(yī)院廣東 深圳 518000；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)南昌 330006)

摘要：本文通過研究抗氧化作用在壓瘡預(yù)防和治療中的最新進(jìn)展，闡述了具有抗氧化作用的營養(yǎng)素和中藥制劑等的抗氧化作用機(jī)制，在壓瘡預(yù)防與治療中都取得了肯定的療效，但也存在不足，提出今后的研究方向。

關(guān)鍵詞：抗氧化作用；壓瘡預(yù)防和治療；文獻(xiàn)綜述

壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，美國壓瘡顧問小組對壓瘡的定義是“壓瘡是局限在皮膚或皮下組織的損害，常位于骨骼突起部位，與壓力、摩擦力或/和剪切力有關(guān)”[1]。壓瘡常以復(fù)雜、難以愈合的慢性傷口為臨床特征，是世界衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)所面臨的共同難題[2]。

1不完全性缺血再灌注損傷是壓瘡發(fā)生的核心機(jī)制

壓瘡的致病因素及發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為微循環(huán)障礙、缺血再灌注損傷機(jī)制是壓瘡最重要的發(fā)病機(jī)制。國外學(xué)者Peirce 等[3]通過對大鼠皮膚血流和經(jīng)皮氧分壓的測量發(fā)現(xiàn)，缺血再灌注對加重組織損傷是非常重要的因素。再灌注損傷后，中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集，氧自由基(O2-、OH-、H2O2) 大量釋放及鈣超載等，可引起一連串逐級放大的組織損傷反應(yīng)。國內(nèi)學(xué)者也從不同的角度研究證實了缺血再灌注損傷在壓瘡發(fā)生過程中起著重要作用：黃芳等[4]研究發(fā)現(xiàn)在Ⅲ度壓瘡的動物模型中，病灶部位肌肉組織細(xì)胞內(nèi)的血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)，較實驗對照組和周邊正常組織細(xì)胞明顯降低。可見，壓瘡是在壓力、摩擦力和/或剪切力的作用下導(dǎo)致骨骼突起部位不完全性缺血缺氧，并在外力解除后缺血再灌注所發(fā)生的一系列病理改變，從而介導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，啟動炎癥反應(yīng)，破壞細(xì)胞增殖與凋亡程序平衡，最終導(dǎo)致皮膚、肌肉組織細(xì)胞的壞死并影響其修復(fù)過程。

2壓瘡的預(yù)防

2.1營養(yǎng)素在預(yù)防壓瘡中的運(yùn)用殼聚糖具有抗氧化和促進(jìn)上皮細(xì)胞再生的作用，可以加快細(xì)胞的更新速度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，對抗氧自由基對組織損害等作用。國內(nèi)外學(xué)者[5-6]都已發(fā)現(xiàn)殼聚糖能夠修復(fù)受損表皮，預(yù)防壓瘡的作用。維生素E為氧自由基清除劑，其具有抗氧化等作用，陳柱花[7]將其用于臥床患者預(yù)防壓瘡，效果也很滿意。

ω-3多不飽和脂肪酸是近年來研究較多且公認(rèn)有效的免疫調(diào)理營養(yǎng)素[8]，主要成分是EPA 和DHA，其重要代謝中間產(chǎn)物(RvEl、RvDl、DT 和PDl) 能降低促炎因子和白三烯的生成，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)，恢復(fù)機(jī)體促炎和抗炎反應(yīng)之間的平衡[9]。并可對抗大量氧自由基所致的機(jī)體損傷，改善機(jī)體抗氧化防御系統(tǒng)，停止抗氧化防御系統(tǒng)的進(jìn)一步損傷[10]。王艷等[11]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸或富含ω-3多不飽和脂肪酸的魚油，可提高壓瘡早期局部受損組織的抗氧化能力，減輕炎癥反應(yīng)，從而降低壓瘡發(fā)生率。

氧自由基和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，在隱匿性壓瘡形成中起著重要作用。預(yù)防壓瘡的發(fā)生，清除氧自由基，避免血管內(nèi)皮細(xì)胞受損尤為關(guān)鍵。王艷等[12]研究早期補(bǔ)充外源性谷氨酰胺，其可通過作為合成體內(nèi)抗氧化劑谷胱甘肽的重要前體物質(zhì)，向谷胱甘肽提供足夠的谷氨酸來源、作為能源物質(zhì)參與抗氧化作用兩方面來發(fā)揮其抗氧化作用，從而提高機(jī)體清除氧自由基的能力，減輕受壓組織血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，有效降低老年壓瘡發(fā)生率。

2.2中藥在預(yù)防壓瘡中的作用羅欣等[13]探討黃芪注射液對大鼠壓瘡缺血-再灌注損傷的保護(hù)作用及機(jī)制，將40只SD大鼠隨機(jī)分為五組各8只，正常對照組、模型組在造模前腹腔注射生理鹽水，黃芪注射液低、中、高劑量組造模前腹腔注射黃芪注射液2、6、10mL/Kg，每日1次，持續(xù)1周。模型組及黃芪組最后1次注藥后建立缺血-再灌注損傷模型。發(fā)現(xiàn)黃芪注射對大鼠壓瘡缺血-再灌注損傷的保護(hù)作用，也主要是由于其能有效清除自由基，具有抗脂質(zhì)過氧化作用。

綜上所述，殼聚糖、ω-3多不飽和脂肪酸等營養(yǎng)素及中藥制劑之所以能夠在壓瘡預(yù)防中起到明顯療效，是由于它們都能夠清除氧自由基，具有抗氧化作用，減輕炎癥反應(yīng)，從而降低壓瘡的發(fā)生率。

3壓瘡的治療

3.1中藥外用治療壓瘡

3.1.1單純中藥治療三七粉成分中的三七總皂普(簡稱 PNS)具有擴(kuò)張血管、清除自由基、抗炎、抗氧化等藥理作用。其PNS對多種實驗性炎癥模型有著良好的抗炎活性，它可抑制創(chuàng)面巨噬細(xì)胞TNFɑ的生成, 抑制NFK活性, 干預(yù)NFKB通路, 從而降低TNFamRNA的表達(dá); 還可抑制角叉菜膠誘導(dǎo)的白細(xì)胞游出和蛋白滲出, 降低灌洗液中白細(xì)胞數(shù), 阻止MDA 含量升高, 抑制中性粒細(xì)胞(Neu) 釋放02-, 增加Neu 內(nèi)cAMP含量, 從而減少O2等自由基所誘發(fā)的脂質(zhì)過氧化損傷,促進(jìn)壓瘡創(chuàng)面愈合[14]。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，紅花醇提物和水提物具有抗氧化作用、鎮(zhèn)痛、抗炎、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的作用。因此，朱海琪[15]用紅花水煎劑涂抹于壓瘡創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)其能改善局部微循、促進(jìn)新陳代謝、促進(jìn)創(chuàng)面愈合，療效好、治療時間短。黃芩、黃連也具有抗氧化作用，尹梅君[16]自制三黃紅花液濕敷治療壓瘡，發(fā)現(xiàn)其治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法。

3.1.2中藥聯(lián)合物理療法滕敬華等[17]觀察當(dāng)歸和白及外用聯(lián)合霧化吹氧法治療Ⅲ期壓瘡，效果良好，主要是當(dāng)歸、白及具有抗氧化、清除皮膚自由基、潤膚、促進(jìn)傷口愈合的作用。當(dāng)歸、白及研磨成粉后涂覆于創(chuàng)面，附著性強(qiáng)，對皮膚刺激性小，不阻礙皮膚表面分泌物的分泌和水分蒸發(fā)，對皮膚的正常功能影響較小，藥物釋放后透皮吸收快，對創(chuàng)面及周圍皮膚起到一種抑菌作用，有利于創(chuàng)面炎癥和組織水腫消退，促進(jìn)肉芽生長和創(chuàng)面愈合。利用吹氧法可改善組織氧代謝的功能，使局部毛細(xì)血管氧含量增加，促進(jìn)受損細(xì)胞恢復(fù)，改善組織缺氧的狀態(tài)，促進(jìn)組織新生，加速壓瘡創(chuàng)面的愈合。

3.2中成藥外用治療壓瘡龍血竭膠囊具有抗氧化的作用，能夠清除OH自由基，具有一定的還原能力，并可有效抑制Fe2+誘導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，具有顯著的抗氧化作用。梁惠等[18]使用龍血竭膠囊粉和75%酒精糊治療Ⅲ期以上壓瘡，效果良好。祛腐斂瘡生肌散以白芷粉、當(dāng)歸、蘆薈為主，劉小軍等[19]將其與雞蛋清拌碎攪勻敷于股骨頸骨折術(shù)后Ⅲ-Ⅳ度壓瘡瘡面，效果良好。復(fù)方桐葉燒傷油主要成分為桐葉、麻油，桐葉中的熊果酸與齊墩果酸有抗氧化、保肝、抗腫瘤、抗菌、抗炎、抗病毒、降脂等作用等[20]，易小紅等[21]觀察復(fù)方桐葉燒傷油治療Ⅱ期、Ⅲ期壓瘡，發(fā)現(xiàn)治愈率為92%、有效率為100%。

3.3其它治療方法

3.2.1通過天然抗氧化劑治療蜂膠中含有的黃酮類化合物和萜烯類化合物，是蜂膠中的主要生物活性物，具有抗病毒、消炎、增強(qiáng)免疫、降血脂、降糖、保肝、護(hù)腎、抗艾滋病毒、抗菌、抗原蟲、抗誘變、抗氧化的作用[22]。劉昭君等[23]、張麗[24]使用蜂膠液涂布壓瘡創(chuàng)面，取得了明顯的治療效果。蜂王漿也含有抗氧化成分，饒偉華等[25]運(yùn)用蜂蜜與蜂王漿混合自制敷料結(jié)合負(fù)壓封閉引流治療壞死潰瘍期壓瘡，發(fā)現(xiàn)療效好、愈合時間短。

芝麻油的主要成分是油酸、亞油酸、棕櫚酸、卵磷酸、花生酸等，組成不飽和脂肪酸，可參與細(xì)胞的合成，具有較強(qiáng)的抗氧化作用，對皮膚黏膜具有修復(fù)和滋潤創(chuàng)面生肌、消腫等功效。郝貴枝等[26]、高莉等[27]使用芝麻油聯(lián)合西瓜霜、氧化鋅外搽治療壓瘡，效果良好。另外，官玲燕等[28]使用生姜與茶油聯(lián)合應(yīng)用治療壓瘡，效果滿意。

以上蜂膠、蜂王漿、芝麻油、茶油，還有以往學(xué)者發(fā)現(xiàn)具有治療壓瘡療效的松花粉、生茶油、蘆薈等這些物質(zhì)，它們的主要成分都是天然抗氧化劑，都具有顯著抗氧化作用，可清除自由基，保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，使肥大細(xì)胞釋放組胺量減少，從而起到抑制炎癥或減輕炎癥的作用。

3.2.2西醫(yī)治療方法通過抗氧化作用機(jī)制治療壓瘡的方法中以中醫(yī)藥方面居多，當(dāng)然，西藥制劑也有一定療效?？祻?fù)新液提取自美洲大蠊，富含多元醇類、肽類(含ECF) 、黏糖氨酸、黏氨酸、多種氨基酸，具有抗氧化作用，可提高淋巴細(xì)胞及血清溶菌酶的活性，迅速修復(fù)各類潰瘍及創(chuàng)傷創(chuàng)面。齊志華等[29]與歐陽合意等學(xué)者[30]分別用康復(fù)新液聯(lián)合微波或維生素E治療壓瘡，發(fā)現(xiàn)效果滿意。郭曉嵐等[31]使用嬰兒護(hù)臀霜外涂配合保鮮膜包敷的方法治療Ⅱ期壓瘡，效果良好。嬰兒護(hù)臀霜是取自金盞花提取液，其內(nèi)富含胡蘿卜素精華特殊滋潤成分，具有一般的抗氧化活性作用，令肌膚回復(fù)滋潤有彈性，能快速、有效使壓瘡愈合。

4抗氧化作用在壓瘡預(yù)防和治療中應(yīng)用的研究展望

在壓瘡的預(yù)防和治療中，營養(yǎng)素、中藥制劑等都是通過抗氧化作用機(jī)制來實現(xiàn)的。通過調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)，恢復(fù)細(xì)胞增殖和凋亡程序的平衡，調(diào)節(jié)缺血-再灌注組織的抗氧化活性，提高機(jī)體的超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛含量，加速清除機(jī)體的自由基，減少進(jìn)一步的損傷，加速組織的修復(fù)，從而預(yù)防或治療壓瘡。

然而，目前壓瘡的這些干預(yù)方法還是存在不少問題：(1)大部分采用復(fù)方治療，其藥理作用、作用途徑缺乏科學(xué)評價；(2)大部分僅僅停留在臨床探索層面，尚未開展動物實驗的有效性評價、安全性評價等研究，未能獲得廣泛推廣。因此，開展以現(xiàn)代藥理學(xué)研究為基礎(chǔ)，以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，以實驗動物為載體的新藥開發(fā)，對提高中藥治療壓瘡的療效、安全性能及明確藥物作用途徑具有重大的作用。

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(收稿日期：2014-12-02)編輯：薛鐵瑛

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