張致琦 趙 東 朱仕杰 王春生△

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟外科 上海 200032; 2上海市心血管病研究所 上海 200032)

12例右胸骨旁第3肋間小切口行三瓣膜手術(shù)的臨床經(jīng)驗

張致琦1,2趙 東1,2朱仕杰1,2王春生1,2△

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟外科 上海 200032;2上海市心血管病研究所 上海 200032)

目的 總結(jié)我院經(jīng)右胸骨旁第3肋間小切口行三瓣膜手術(shù)的臨床經(jīng)驗。方法 2013年6月至2014年3月12例患者接受手術(shù)治療,其中男性8例,女性4例;年齡35～65歲,平均(48.3±9.1)歲?；颊咧邪?9例風(fēng)濕性瓣膜病,累及二尖瓣及主動脈瓣,合并有繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全;1例風(fēng)濕性瓣膜病,累及二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣;2例主動脈瓣退行性病變致繼發(fā)性二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全。12例患者均在全身麻醉、雙腔氣管插管、體外循環(huán)輔助下手術(shù),術(shù)式包括二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣置換術(shù)1例,二尖瓣、主動脈瓣置換及三尖瓣成形術(shù)9例,主動脈瓣置換、二尖瓣及三尖瓣成形術(shù)2例。結(jié)果 無圍術(shù)期死亡,無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù),無再次開胸止血。6例患者輸血,平均輸血量為(408.3±444.4) mL。無主動脈夾層、腎功能不全及感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～9個月,平均(6.3±2.0)個月,無瓣周漏及嚴重心血管事件發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)右胸骨旁第3肋間小切口行微創(chuàng)三瓣膜手術(shù)安全有效,可減少手術(shù)創(chuàng)傷,增加患者滿意度,作為臨床治療的一種選擇。

微創(chuàng)手術(shù); 多瓣膜手術(shù); 人工瓣膜置入

微創(chuàng)瓣膜置換術(shù),或稱為小切口瓣膜置換術(shù),一直是近年來心臟外科發(fā)展的熱點。在國內(nèi)外,經(jīng)右胸外側(cè)第4肋間小切口的二尖瓣手術(shù)都已成為常規(guī)[1-2]。主動脈瓣的微創(chuàng)手術(shù)也有經(jīng)胸骨上段[3]或右胸骨旁小切口[4]等多種手術(shù)入路。然而微創(chuàng)的多瓣膜手術(shù)報道相對較少[5],微創(chuàng)三瓣膜手術(shù)國內(nèi)外均罕有報道。傳統(tǒng)觀念認為,微創(chuàng)多瓣膜手術(shù)會明顯增加體外循環(huán)時間和阻斷時間,增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)野暴露不佳,對術(shù)者操作要求高,學(xué)習(xí)曲線長。我院根據(jù)以往微創(chuàng)單瓣膜手術(shù)的經(jīng)驗,采用并改良右胸骨旁第3肋間小切口進行三瓣膜手術(shù),現(xiàn)報道如下。

資 料 和 方 法

一般資料 2013年6月至2014年3月,12例患者在我院行經(jīng)右側(cè)胸骨旁第3肋間小切口的三瓣膜手術(shù)。其中男性8例,女性4例。年齡35～65歲,平均(48.3±9.1)歲。9例為風(fēng)濕性瓣膜病,累及二尖瓣及主動脈瓣,合并有繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全(術(shù)前心超示反流程度中度或以上);1例為風(fēng)濕性瓣膜病,累及二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣(術(shù)前心超示三尖瓣中度狹窄伴中度關(guān)閉不全);2例為主動脈瓣退行性病變致繼發(fā)性二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全(術(shù)前心超示反流程度中度及以上)。術(shù)前心功能均為NYHA Ⅲ級。左室射血分數(shù)57%～63%,平均62.8%±2.2%;左心室舒張末內(nèi)徑51～71 mm,平均(54.0±6.3)mm,左房內(nèi)徑34～70 mm,平均(51.5±9.5) mm,肺動脈收縮壓41～46 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同),平均(43.5±1.5) mmHg。8例術(shù)前合并心房纖顫,1例術(shù)前合并有輕度貧血,另有1例術(shù)前合并糖尿病、高血壓病及高脂血癥。

排除右側(cè)胸腔有手術(shù)或感染(如胸膜炎)病史、合并冠脈病變或股動靜脈病變者。術(shù)前向患者及家屬詳細交代手術(shù)方式,由患者及家屬本著自愿的原則選擇微創(chuàng)手術(shù)還是常規(guī)開胸手術(shù)。

手術(shù)方法 患者予全麻雙腔氣管插管,仰臥位。常規(guī)安置體外除顫電極。沿腹股溝斜形切口,游離股動、靜脈,分別以5-0聚丙烯縫線做荷包,股動脈插入18F或20F動脈插管,股靜脈插入26F靜脈插管至劍突水平。胸骨旁右側(cè)第3肋間做5～6 cm的橫行切口,逐層分離皮下及肌肉組織,右肺萎陷后打開胸腔,仔細分離右胸廓內(nèi)動脈并結(jié)扎,緊貼胸骨右緣切斷右側(cè)第3及第4肋軟骨,置入軟組織牽開器和胸壁牽開器(Aesculap?,德國B.Braun公司),輕緩地撐開以避免損傷肋骨。單肺通氣,在右側(cè)膈神經(jīng)前3～4 cm切開心包,暴露主動脈根部、右房、上下腔靜脈及右上肺靜脈,腋中線第5肋間做1 cm的切口,置入左心引流管、心包牽引線和CO2管(阻斷后做心臟切口后持續(xù)注入CO2)。在第2肋間鎖骨中線處做一0.5 cm左右橫切口,在上腔靜脈近右房行荷包縫合后,插入上腔靜脈引流管。主動脈前壁縫荷包線并插入主動脈灌注管,并行體外循環(huán),降溫,上、下腔靜脈分別套帶、阻斷。從主切口處直接阻斷升主動脈,行橫行主動脈切口,直接經(jīng)左右冠脈開口灌注停跳液。心臟停跳后,剪除病變的主動脈瓣。經(jīng)右房及房間隔切口入路進入左房。有10例患者行二尖瓣置換術(shù),切除病變二尖瓣,邊切除邊縫置瓣膜線。8例以27# Carbomedics雙葉機械瓣替換,2例以25# Sorin雙葉機械瓣置換。另有2例患者術(shù)中見二尖瓣瓣環(huán)擴大伴相對性關(guān)閉不全,瓣葉形態(tài)正常,以28# Sorin C形環(huán)環(huán)縮成形,術(shù)后食道心超提示無明顯反流。二尖瓣手術(shù)需采用特殊微創(chuàng)器械(Aesculap?,德國B.Braun公司)完成,均以帶墊片編織線間斷褥式縫合法縫合。完成二尖瓣手術(shù)操作后,以帶墊片編織線間斷褥式縫合完成主動脈瓣置換術(shù)。4例17# St.Jude Regent 雙葉機械瓣,2例19# Sorin Slimline雙葉機械瓣,4例21# Carbomedics雙葉機械瓣,2例23# Carbomedics雙葉機械瓣。帶墊片的4-0聚丙烯線連續(xù)2層縫合關(guān)閉主動脈切口。3-0聚丙烯線連續(xù)2層縫合房間隔。1例行風(fēng)濕性瓣膜病累及三尖瓣,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)三尖瓣葉增厚、攣縮,瓣口面積明顯減小,故行三尖瓣置換術(shù),予切除病變瓣膜,以27# Medtronic生物瓣置換,以帶墊片編織線間斷褥式縫合方式縫合。另11例行三尖瓣成形術(shù),患者均因瓣環(huán)擴大引起的關(guān)閉不全,均以32# Sorin C形環(huán)環(huán)縮,間斷褥式方式縫合。充分排氣,開放升主動脈,持續(xù)主動脈根部引流。4-0聚丙烯線連續(xù)2層縫合右房切口。心臟復(fù)跳后,逐漸脫離體外循環(huán)機。魚精蛋白中和肝素后,仔細止血,分別從腋中線的2個小切口置入胸腔引流管和心包引流管。2根合金絲分別縫合第3、4肋骨至胸骨上,逐層關(guān)胸。

結(jié) 果

本組共12例患者,術(shù)式包括二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣置換術(shù)1例,二尖瓣、主動脈瓣置換及三尖瓣成形術(shù)9例,主動脈瓣置換、二尖瓣及三尖瓣成形術(shù)2例。除1例三尖瓣置換術(shù)用生物瓣外,余皆以機械瓣替換。無圍術(shù)期死亡。體外循環(huán)時間163～225 min,平均(190.5±25.8) min;主動脈阻斷時間107～186 min,平均(143.2±29.8) min。無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù),無再次開胸止血。氣管插管時間9～22 h,平均(15.2±3.5) h;監(jiān)護室時間12～41 h,平均(20.8±6.7)h;術(shù)后住院時間7～11天,平均(7.7±1.1)天,其中10例術(shù)后7天內(nèi)出院。6例輸血,輸血量平均為(408.3±444.4) mL。無主動脈夾層、腎功能不全及傷口或縱膈感染等并發(fā)癥。門診隨訪3～9個月,平均(6.3±2.0)個月,心功能均為I～Ⅱ級,無瓣周漏及嚴重心血管事件發(fā)生。

討 論

微創(chuàng)技術(shù)是近年來在心臟外科發(fā)展的最為迅猛的技術(shù),因其具有許多顯而易見的優(yōu)點[6]。目前廣泛認為微創(chuàng)瓣膜手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有美容效果,同時能在一定程度上減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少疼痛、縮短監(jiān)護室時間及住院時間和減少血制品使用[7-8]。通常所指的微創(chuàng)瓣膜手術(shù)僅為微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)或主動脈瓣等單個瓣膜手術(shù),或者經(jīng)右腋下或右胸外側(cè)行主動脈聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)。Totaro等[5]從1997年至2007年以經(jīng)胸骨上段小切口共完成1 126例手術(shù),其中96例為主動脈瓣置換合并二尖瓣置換或修復(fù)手術(shù)。通過一個切口同時完成二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣手術(shù)則罕有報道。我們報道的這組微創(chuàng)三瓣膜手術(shù),采用經(jīng)右胸骨旁第3肋間小切口開胸、股動靜脈和上腔靜脈插管建立體外循環(huán)、經(jīng)胸主動脈阻斷鉗阻斷升主動脈的方法來完成手術(shù)。

傳統(tǒng)的手術(shù)切口需正中劈開胸骨,經(jīng)前縱膈打開心包。手術(shù)對胸骨的損傷大,術(shù)中因胸骨等部位造成的滲血多,增加術(shù)后輸血的可能,術(shù)后出現(xiàn)胸骨愈合不良及縱膈感染機率增加[9]。而微創(chuàng)技術(shù)由于手術(shù)徑路不同于胸骨正中切口,減小了胸骨及縱膈區(qū)域的損傷[10]。我們所采用的手術(shù)切口無需縱行或橫行切開胸骨,完全保留了胸骨的完整性,具有良好的美容效果。但該手術(shù)技術(shù)有以下缺點:(1)需切斷右側(cè)第3、4肋軟骨,對右胸壁的穩(wěn)定性有一定影響,極少數(shù)患可能出現(xiàn)肺疝等遠期并發(fā)癥;(2)需切斷縫扎右側(cè)胸廓內(nèi)動脈;(3)股動脈插管有導(dǎo)致夾層、栓塞或下肢缺血等風(fēng)險。本組研究隨訪未發(fā)現(xiàn)右胸壁不穩(wěn)定征象或肺疝患者,患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)良好。而右側(cè)胸廓內(nèi)動脈在冠狀動脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用較少,故離斷右側(cè)胸廓內(nèi)動脈對患者影響較小。本組患者術(shù)前均行CT及血管超聲檢查,以排除主動脈及雙下肢動脈高位病變?nèi)缰鲃用}多發(fā)鈣化斑塊、下肢動脈狹窄等。詳細的術(shù)前評估是進行微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的必要條件。

微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于多瓣膜心臟手術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線,術(shù)者必須熟悉掌握經(jīng)經(jīng)胸骨正中切口行心臟瓣膜手術(shù)才能安全有效地開展該項新技術(shù)。本組患者的體外循環(huán)時間(190.5±25.8) min及阻斷時間(143.2±29.8) min與傳統(tǒng)胸骨正中切口手術(shù)相比略有增加。因本組例數(shù)較少,體外時間及阻斷時間較長的手術(shù)均出現(xiàn)在初期,隨著學(xué)習(xí)曲線的推移,手術(shù)時間逐漸減少。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,本組患者在術(shù)后氣管插管時間、監(jiān)護室停留時間及出院天數(shù)等指標上均無明顯差異,無二次開胸止血,也沒有重大并發(fā)癥及死亡。這些表明微創(chuàng)三瓣膜手術(shù)的治療效果是值得肯定的。因此我們認為在學(xué)習(xí)微創(chuàng)多瓣膜手術(shù)初期所用的體外循環(huán)時間及阻斷時間可能較正中開胸手術(shù)稍長,不過在熟練掌握微創(chuàng)操作技巧之后可明顯縮短手術(shù)時間。在病例選擇方面,我們一般選擇對于美觀有要求的、相對年輕的且術(shù)前排除肺部、腦血管或腎臟等器官有嚴重合并癥的患者。根據(jù)我們的經(jīng)驗,需要重視以下細節(jié):(1)所有患者術(shù)前行胸部CT,明確主動脈根部位置和胸腔、縱隔粘連情況;(2)患者術(shù)前必須進行肺功能的評估,肺功能中度障礙及以上的患者不適合行微創(chuàng)手術(shù);(3)技術(shù)的發(fā)展離不開器械的發(fā)展,對于各種微創(chuàng)器械的操作需不斷熟練強化;(4)微創(chuàng)手術(shù)需要有微創(chuàng)的全局觀,并非單純把切口做小就是微創(chuàng),還需要減少切口內(nèi)管道及其他器械,創(chuàng)造清晰的手術(shù)野,避免干擾手術(shù)操作,減少不必要的手術(shù)損傷。

綜上所述,經(jīng)右胸骨旁第3肋間小切口行三瓣膜手術(shù)是安全可行的。微創(chuàng)技術(shù)運用于多瓣膜手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比能獲得相似的治療效果,減少術(shù)中損傷,降低術(shù)后感染機率,在不影響患者呼吸功能恢復(fù)的情況下獲得更美觀的效果,患者滿意度有所提高。經(jīng)隨訪,近期療效可靠。因此,此種微創(chuàng)三瓣膜手術(shù)在經(jīng)選擇的病例中可作為臨床治療的一種選擇。本組病例樣本數(shù)量較小,隨訪時間尚短,對于手術(shù)遠期效果仍需要增加樣本量并進一步隨訪。

[1] Modi P,Hassan A,Chitwood WR.Minimally invasive mitral valve surgery:a systematic review and meta-analysis[J].EurJCaridothoracSurg,2008,34(5):943-952.

[2] 魏來,沈金強,王春生,等.微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)——單中心601例分析[J].心血管外科雜志,2012,1(1):17-22.

[3] Brown ML,McKellar SH,Sundt TM,etal.Ministernotomy versus conventional sternotomy for aortic valve replacement:a systematic review and meta-analvsis[J].JThoracCardiovascSurg,2009,137(3):670-679．

[4] Cosgrove DM 3rd,Sabik JF,Navia JL.Minimally invasive valve operations[J].AnnThoracSurg,1998,65(6):1535-1538.

[5] Totaro P,Carlini S,Pozzi M,etal.Minimally invasive approach for complex cardiac surgery procedures[J].AnnThoracSurg,2009,88(2):462-466.

[6] Korach A,Shemin RJ,Hunter CT,etal.Minimally invasive versus conventional aortic valve replacement:a 10-year experience[J].JCardiovascSurg,2010,51(3):417-421.

[7] Schmitto JD,Mokashi SA,Cohn LH.Past,present,and future of minimally invasive mitral valve surgery[J].JHeartValveDis,2011,20(5):493-498.

[8] Botta L,Cannata A,Bruschi G,etal.Minimally invasive approach for redo mitral valve surgery[J].JThoracDis,2013,5(Suppl 6):S686-S693.

[9] Olbrecht VA,Barreiro CJ,Bonde PN,etal.Clinical outcomes of non infectious sternal dehiscence after median sternotomy[J].AnnThoracSurg,2006,82(3):902-907.

[10] McClure RS,Cohn LH,Wiegerinck E,etal.Early and late outcomes in minimally invasive mitral valve repair:an eleven-year experience in 707 patients[J].JThoracCardiovascSurg.2009,137(1):70-75.

Experience of three valve surgery with minimally invasive right-parasternal-approach in 12 patients

ZHANG Zhi-qi1,2, ZHAO Dong1,2, ZHU Shi-jie1,2, WANG Chun-sheng1,2△

(1DepartmentofCardiacSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China;2ShanghaiResearchInstituteofCardiovascularDisease,Shanghai200032,China)

Objective To sum up the experience of three valve surgery with minimally invasive right-parasternal-approach. Methods From Jun.2013 to Mar.2014,12 patients were treated with this approach,which including 8 males and 4 females.The mean age was (48.3±9.1) years old,ranging from 35 to 65 years old.The etiology was including of rheumatic and degenerative valve disease.All 12 patients were under general anesthesia,double-lumen endotracheal intubation and cardiopulmonary bypass.1 patient went for mitral valve,aortic valve and tricuspid valve replacement.Nine patients went for mitral valve,aortic valve replacement and tricuspid valve repair.The other 1 patient went for aortic valve replacement and mitral valve,tricuspid valve repair. Results There was no perioperational death,no conversion for full sternotomy and no resternotomy for bleeding.Six patients need blood transfusion of (408.3±444.4) mL on the average.No complication like aortic dissection,renal failure or infection happened.Follow-up observation showed no perivalvular leakage and cardiocerebral event occurred in average (6.3±2.0) months. Conclusions Three valve surgery with minimally invasive right-parasternal-approach is safe and feasible with less operation wound and more satisfaction for patients.It is one choice of clinical practice.

minimally invasive surgery; multivalve surgery; valve prothesis implantation

R 654.2

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.02.013

2014-06-20;編輯:段佳)

△Corresponding author E-mail:wang.chunsheng@zs-hospital.sh.cn