林鐸　胡英彥　吳乘風(fēng)

[摘 要] 目的：比較有限內(nèi)固定結(jié)合外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的療效。方法：選擇Pilon骨折患者64例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各32例。對(duì)照組應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，研究組應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療。結(jié)果：研究組治療的優(yōu)良率為90.63%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的68.75%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%，明顯低于對(duì)照組的21.88%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療Pilon骨折療效更為確切，且并發(fā)癥發(fā)生率低，能有效改善患者的關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 有限內(nèi)固定；外固定；切開復(fù)位內(nèi)固定；脛骨Pilon骨折

[中圖分類號(hào)]R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [文章編號(hào)]1007-8517（2015）06-0114-02

Pilon骨折是指脛距關(guān)節(jié)面受累的脛骨遠(yuǎn)端骨折，可伴有外踝、內(nèi)踝或后踝骨折。有資料統(tǒng)計(jì)顯示，Pilon骨折在脛骨骨折中約占4%～7%，其中開放性骨折約占10%～30%，并發(fā)腓骨骨折者高達(dá)75%～85%[1]。該病多由高能量損傷所致，以關(guān)節(jié)受破壞、高度不穩(wěn)定、粉碎性骨折為主要的臨床特征，具有并發(fā)癥高、致殘率高，預(yù)后不良等特點(diǎn)。目前，Pilon骨折在治療中如何取得滿意的復(fù)位效果，保證踝關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系，以及采取何種方法穩(wěn)固固定，便于盡早開展功能訓(xùn)練，降低并發(fā)癥的發(fā)生率是臨床工作者研究的重點(diǎn)課題。為此，筆者對(duì)32例Pilon骨折患者應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療，臨床療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月至2014年2月我院收治的Pilon骨折患者64例作為研究對(duì)象。入院標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮骨折；②年齡在18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、惡病質(zhì)及嚴(yán)重肝腎疾病者；②應(yīng)用免疫抑制劑治療者；③有踝關(guān)節(jié)骨折病史者；④陳舊性骨折。根據(jù)病情狀態(tài)結(jié)合個(gè)人意愿將64例患者分為研究組與對(duì)照組各32例。研究組中男17例，女15例；年齡19～52歲，平均年齡（33.3±6.3）歲；骨折類型：Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例；致傷原因：交通事故20例，摔傷2例，高空墜落5例，重物擊傷5例。對(duì)照組中男18例，女14例；年齡19～53歲，平均年齡（33.6±6.2）歲；骨折類型：Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型11例；致傷原因：交通事故18例，摔傷3例，高空墜落6例，重物擊傷5例。兩組患者性別、年齡、骨折類型及致傷原因等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，研究組應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療。對(duì)照組患者首先以鋼板或克氏針固定腓骨，使肢體長(zhǎng)度得到恢復(fù)，之后做前外側(cè)切口將關(guān)節(jié)囊切開，復(fù)位關(guān)節(jié)面，以螺釘或克氏針固定骨塊；固定踝關(guān)節(jié)切口及腓骨的切口，并在X線下觀察復(fù)位情況，若復(fù)位良好則通過螺釘將大的關(guān)節(jié)骨塊固定，針對(duì)干骺端骨質(zhì)缺失者可采取植骨處理；最后以鋼板固定脛骨前側(cè)或內(nèi)側(cè)；完成手術(shù)后，應(yīng)用踝關(guān)節(jié)支具給予制動(dòng)。研究組患者行小腿前正中切口及外側(cè)腓骨處切口顯露出腓側(cè)，腓骨成功復(fù)位后以張力帶鋼絲及1/3管型鋼板固定。暴露脛骨遠(yuǎn)端骨折處，將移位骨折塊給予復(fù)位，并通過克氏針固定，恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面的力學(xué)結(jié)構(gòu)及平整度；選擇外固定支架將干骺端與骨干重新連接；X線下檢查骨折復(fù)位情況及踝關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，觀察滿意后以松質(zhì)骨螺釘給予固定。針對(duì)螺釘無法固定的小骨塊可以采取克氏針固定。一般情況下，術(shù)后6～8周將外固定支架拆除。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者恢復(fù)效果及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 療效判定 隨訪24個(gè)月，根據(jù)Muzur踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況系統(tǒng)及踝關(guān)節(jié)癥狀對(duì)比兩組恢復(fù)效果[2]。優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無痛感，成角畸形<3°，跖屈>40°，背屈>5°；良：踝關(guān)節(jié)間歇性疼痛，成角畸形內(nèi)翻<3°，外翻在3°～5°之間，跖屈在30°～40°之間，背屈在4°～5°之間；中：踝關(guān)節(jié)疼痛，成角畸形內(nèi)翻3°～5°之間，外翻在5°～8°之間，跖屈在25°～30°之間，背屈在-5°～0°之間；差：踝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，成角畸形內(nèi)翻>5°，外翻>5°～8°，跖屈<25°，背屈在<-5°。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）來表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果對(duì)比 研究組治療的優(yōu)良率為90.63%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的68.75%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%，明顯低于對(duì)照組的21.88%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

Pilon骨折類型十分復(fù)雜，不合理的治療往往對(duì)療效及預(yù)后影響較大。所以，選擇一種固定簡(jiǎn)便、復(fù)位良好、損傷小，促使骨折快速愈合及便于盡早開展功能鍛煉的治療方法十分重要。

有限內(nèi)固定可以在直視下將脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面有效復(fù)位，清除骨折端積血，降低軟組織壓力，繼而防止軟組織張力過高所造成的并發(fā)癥出現(xiàn)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療，不僅具有鋼板支撐的作用，同時(shí)還符合手術(shù)治療的生物學(xué)原理。筆者對(duì)其優(yōu)勢(shì)進(jìn)行分析，總結(jié)如下：①操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、安全度高，骨折整復(fù)時(shí)無需擴(kuò)張創(chuàng)口，有限的內(nèi)固定大大提高了骨折及創(chuàng)面的愈合效果；②主要骨折塊以小切口固定，在克氏針及螺釘?shù)淖饔孟率龟P(guān)節(jié)面得到良好的固定及解剖復(fù)位，且便于骨折端的對(duì)線對(duì)位與固定；③在外固定支架牽開作用的輔助下，軟組織及肌腱韌帶可以更好地復(fù)位骨折端，充分發(fā)揮韌帶的整復(fù)效能；④穩(wěn)固性佳，術(shù)后有利于盡早開展功能訓(xùn)練，促使踝穴及關(guān)節(jié)軟骨的快速恢復(fù)，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率；⑤由于外固定支架對(duì)于距下關(guān)節(jié)及脛距關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，大大降低了關(guān)節(jié)的僵硬程度。本研究結(jié)果與牟勇等[3]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療Pilon骨折療效更為確切，且并發(fā)癥發(fā)生率低，能有效改善患者的關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]王翔宇，郭亮兵.外固定結(jié)合切開復(fù)位有限內(nèi)固定治療Pilon骨折[J].中醫(yī)正骨，2013，25（9）：263.

[2]劉欣，王磊.早期介入康復(fù)治療對(duì)Pilon骨折手術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（3）：150-152.

[3]牟勇，黃東，胡春蘭.兩種不同固定方式治療脛骨Pilon骨折的療效分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（24）：54.