鄒潔

摘 要：心力衰竭（簡稱心衰，是由多種器質(zhì)性心臟病或非器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致心室充盈或射血功能受損的臨床綜合征。提高慢性心衰的臨床療效是世紀(jì)醫(yī)學(xué)界面臨的重大課題，而中醫(yī)藥是否有療效是核心問題，尋找合適替代指標(biāo)成為中西醫(yī)結(jié)合評價研究的關(guān)鍵。課題組前期研究成果——疾病特異性量表《慢性心衰中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表》，具有鮮明的中醫(yī)藥特色，能夠?yàn)榀熜гu價提供了切實(shí)可靠的工具。

關(guān)鍵詞：慢性心衰；中西醫(yī)療效；評價指標(biāo)；相關(guān)性

心衰是各種心臟病最終進(jìn)展的復(fù)雜臨床表現(xiàn)，體循環(huán)與肺循環(huán)淤血以及人體組織低灌注是其主要特點(diǎn)，其主要的病理生理機(jī)制是左心室或右心室功能障礙及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的失常，從而導(dǎo)致液體潴留、運(yùn)動耐量減低和存活時間明顯縮短是各種心血管疾病的急危重癥及最終階段。隨著社會及科技的不斷進(jìn)步，醫(yī)療條件的不斷改善，人口的平均壽命逐漸延長，使得心衰的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。心力衰竭患者在各年齡階段發(fā)病率相對穩(wěn)定，但發(fā)病率隨著年齡的增長而增長，人口壽命延長了，生存率提高了，總?cè)巳旱陌l(fā)病率也相應(yīng)的提高。

一、慢性心衰的診斷

1.慢性心衰的臨床表現(xiàn)。臨床上慢性收縮性心力衰竭常表現(xiàn)為：（左心室的增大，射血分?jǐn)?shù)下降至40%以下并伴有心室收縮末期容量的增加；（有基礎(chǔ)性心臟病病史，癥狀及體征；（有或無呼吸困難，乏力和液體浦留（水腫等癥狀。慢性舒張性心衰“的臨床表現(xiàn)：LVEF≥50%，左心室正常，有或無呼吸困難，乏力和液體滿留（水腫等癥狀，常見于冠心病，高血壓和肥厚性心肌病。

2.慢性心衰器械檢查。超聲心動為慢性心衰重要的檢查手段，能為測評心衰的嚴(yán)重程度提供依據(jù)，臨床上可以：（鑒別收縮性心衰及舒張性心衰，發(fā)現(xiàn)心包、心肌或瓣膜疾?。唬y量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左室舒張末期和收縮末期容積等指標(biāo)。（心臟結(jié)構(gòu)性測量：左右房室內(nèi)徑，有無異常房室腔大小的異常，心臟的幾何形狀如何，室壁厚度及運(yùn)動情況，心包、瓣膜及血管的結(jié)構(gòu)，有無瓣膜狹窄或關(guān)閉不全及其嚴(yán)重程度。胸部線檢查主要用于心肺的形態(tài)學(xué)檢查，對于心衰患者而言，一是除外有無肺部、胸膜肋骨的病變，還能觀察心影的大小及肺淤血的程度。其心衰的特異性不高，需將線表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)和心電圖結(jié)合起來分析才能體現(xiàn)線的診斷價值。

二、西醫(yī)臨床療效評價現(xiàn)狀

1. 古文獻(xiàn)與中醫(yī)臨床療效評價。臨床療效定義為：各種不同醫(yī)學(xué)手段和措施作用于人體所產(chǎn)生的生物、心理、社會等屬性的獨(dú)立或綜合效應(yīng)，通常從整體、系統(tǒng)、組織器官、細(xì)胞和分子等不同水平進(jìn)行研究。如群體干預(yù)、個體診療和微觀調(diào)控，分屬于公共衛(wèi)生、臨床醫(yī)學(xué)和生物學(xué)3個不同的學(xué)科，體現(xiàn)在疾病控制、臨床診療和生物調(diào)控3個層面。臨床治療效應(yīng)所產(chǎn)生的效能和效力即為療效評價，該過程是按已確定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定性、定量和綜合判斷，其具體應(yīng)該涵蓋5個關(guān)鍵步驟，包括評價對象、評價人員、評價標(biāo)準(zhǔn)，評價技術(shù)與方法和評價結(jié)果分析。

2. 循證醫(yī)學(xué)與臨床療效評價。醫(yī)學(xué)是在社會的不斷發(fā)展進(jìn)步中逐漸完善起來的，人們在與疾病不斷抗?fàn)幍倪^程中，積累了大量正反面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，依此逐漸發(fā)展了科學(xué)的臨床療效評價方法。隨著生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，大量的臨床試驗(yàn)結(jié)果開始應(yīng)用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師的臨床實(shí)踐，循證醫(yī)學(xué)（應(yīng)運(yùn)而生并逐漸成為醫(yī)學(xué)界進(jìn)行科學(xué)評價臨床療效的準(zhǔn)則。推行循證醫(yī)學(xué)的目的在于避免無效或有害的干預(yù)措施的濫用，有效或利大于弊的干預(yù)措施的使用不足。年由加拿大著名臨床流行病學(xué)專家和首次將循證醫(yī)學(xué)提出，并將其定義為：“是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能的獲得的最好研究證據(jù)來確定對患者的治療措施”。因而，循證醫(yī)學(xué)與臨床療效評價的目標(biāo)是一致的。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來源于不同類型的臨床試驗(yàn)。

3.臨床結(jié)局指標(biāo)的現(xiàn)狀。隨著生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，過去的主要結(jié)局指標(biāo)諸如：生存率、死亡率、發(fā)病率等已不能滿足臨床試驗(yàn)的需要。針對多因素致病的慢性疾病，臨床治療方式的療效并不能僅僅依靠患病率或病死率來反映，換句話說，采用諸如此類指標(biāo)評價干預(yù)措施的療效己部分地失去了敏感性。西方醫(yī)學(xué)更多的對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行研究，提出了生存質(zhì)量等主觀指標(biāo)的概念，將其引入臨床療效評價研究巾去。與此同時，安全性評價指標(biāo)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價也成為了目前西方醫(yī)學(xué)界結(jié)局指標(biāo)的重要內(nèi)容之一。

三、中醫(yī)臨床療效評價進(jìn)展

1. 古文獻(xiàn)與中醫(yī)臨床療效評價。古文獻(xiàn)可以說是中醫(yī)藥的文化傳承的寶藏，中醫(yī)在辨證論治過程巾歷來重視對臨床療效，尤其是患者主觀感受的判定與評價。李君等總結(jié)中醫(yī)古文獻(xiàn)評價療效，認(rèn)為患者報告是中醫(yī)問診的主要內(nèi)容及療效評價的依據(jù)，古代中醫(yī)療效評價中多以患者報告為特點(diǎn)，具有內(nèi)容目標(biāo)性強(qiáng)、側(cè)重對生存質(zhì)量狀況的觀察、已有粗略量化、醫(yī)患報告相結(jié)合，患者報告為核心的特點(diǎn)。因此，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的方法從浩潮的中醫(yī)文獻(xiàn)中挖掘出相關(guān)療效評價的信息進(jìn)行加工、整理、歸類為科學(xué)評價中醫(yī)臨床療效的提供重要素材。邵明義等嘗試根據(jù)經(jīng)方臨證應(yīng)用的辨證、用藥和評價的特點(diǎn)，解決現(xiàn)有療效評價模式存在的問題，建立符合中醫(yī)臨證特點(diǎn)的療效評價新模式。

2. 病證結(jié)合模式與臨床療效評價。對生存質(zhì)量及證的變化的測評能夠在防治和評價理念上將中西醫(yī)相契合，有望成為體現(xiàn)病證結(jié)合診療特點(diǎn)療效評價的替代指標(biāo)。在病證結(jié)合模式的臨床研究和實(shí)踐中，通常在常規(guī)的西醫(yī)“病”的療效評定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，建立適用于巾醫(yī)需要，包括中醫(yī)證候、生存質(zhì)量評價在內(nèi)的綜合的臨床療效評價的方法、評價的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。孟晶等參考美國年發(fā)布的基于患者報告臨床結(jié)局評價量表指南草案，基于中醫(yī)健康理論的基礎(chǔ)和核心，聯(lián)系泌尿外科術(shù)后的臨床特點(diǎn)，根據(jù)其引起的氣血津液代謝病機(jī)特點(diǎn)，構(gòu)建泌尿外科術(shù)后中醫(yī)療效評價量表結(jié)構(gòu)模型。朱亮武等以中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療的晚期胃癌、晚期結(jié)直腸癌患者為樣本，以生存時間為因變量，以多種評價指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素回歸分析，分別構(gòu)建晚期胃癌、晚期結(jié)直腸癌生存預(yù)測模型，選擇其獨(dú)立預(yù)后因素為療效評價指標(biāo)評價晚期惡性腫瘤中醫(yī)療效。

四、結(jié)語

綜上，療效評價方法是評價臨床治療方法與手段是否有意義的關(guān)鍵。當(dāng)前能夠同時反映中西醫(yī)療效的替代指標(biāo)較少，為此，中醫(yī)界的學(xué)者們也做了不少有益的探索與思考，提出了要在病癥結(jié)合模式下，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)、量表等方法，綜合評價中西結(jié)合的療效；并借助多元統(tǒng)計(jì)方法及數(shù)理工具，將能夠反映中醫(yī)藥特色的主觀指標(biāo)如癥狀、生存質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)一步量化，成為用來評價中西醫(yī)療效的替代指標(biāo)。為了更好的評價中西醫(yī)治療慢性心衰的臨床療效，有必要選取適當(dāng)?shù)哪軌蚍从持形麽t(yī)特點(diǎn)的替代指標(biāo)，將其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的較為公認(rèn)的指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，為慢性心衰中西醫(yī)療效評價體系的建立提供依據(jù)。

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