趙欽征　李凌潔　顧雪靜

不同劑量芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察

趙欽征李凌潔顧雪靜

【摘要】目的觀察不同劑量芬太尼復(fù)合羅哌卡因2.5 mg用于腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法將600例初產(chǎn)婦隨機(jī)分為A、B、C組，每組200例。宮口開至2～3 cm時(shí)，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射2.5 mg羅哌卡因與芬太尼混合液2 ml，3組混合液分別含芬太尼0、5、10 g。觀察起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程進(jìn)展、不良反應(yīng)、新生兒Apgar評(píng)分和轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。結(jié)果3組起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程進(jìn)展、新生兒Apgar評(píng)分和轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組持續(xù)時(shí)間明顯短于其他2組(P＜0.05)、C組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于A、B組(P＜0.05)。結(jié)論5 g芬太尼復(fù)合2.5 mg羅哌卡因用于腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛既能延長(zhǎng)羅哌卡因作用時(shí)間，又能降低較大劑量芬太尼的不良反應(yīng)，效果滿意。

【關(guān)鍵詞】芬太尼;羅哌卡因;分娩鎮(zhèn)痛

作者單位: 252000山東省聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院麻醉科

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求越來越高，椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛作為目前效果最好的分娩鎮(zhèn)痛方式被越來越多的產(chǎn)婦接受，腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛因其起效快、鎮(zhèn)痛效果好、對(duì)母嬰無不良影響在臨床日益普及。阿片類藥物復(fù)合小劑量局麻藥可減少局麻藥用量的同時(shí)延長(zhǎng)作用時(shí)間。本文旨在觀察不同劑量芬太尼用于腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果，尋找最適合的藥物劑量。

1　資料與方法

1.1一般資料選取在2013年11月至2014年3月我院分娩的自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的足月妊娠初產(chǎn)婦600例，要求美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、單胎、頭位、無醫(yī)學(xué)剖宮產(chǎn)指征、無椎管內(nèi)麻醉禁忌，隨機(jī)分為A、B、C組，每組200例。3組孕婦在年齡、身高、體重、孕周、麻醉時(shí)宮口大小等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1　3組產(chǎn)婦一般資料比較　n=200，±s

表1　3組產(chǎn)婦一般資料比較　n=200，±s

項(xiàng)目　A組　B組　C組年齡(歲)24.3±2.5　25.1±2.2　25.4±2.1身高(cm)　161±4　162±4　161±4體重(kg)　69±7　71±6　70±6孕周(周)　38.8±2.1　39.5±1.9　38.8±1.9宮口大小(cm)2.2±0.6　2.8±0.5　2.4±0.4

1.2方法每例蛛網(wǎng)膜下腔注入2.5 mg羅哌卡因(與芬太尼混合液2 ml，3組混合液分別含芬太尼0 g (A組)、5 g(B組)、10 g(C組)。羅哌卡因?yàn)榘⑺估倒灸蜆菲罚姨釣橐瞬烁Ｋ帢I(yè)枸櫞酸芬太尼注射液。產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)室，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、氧飽和度、胎心率、宮縮情況，宮口開大2～3 cm時(shí)，開放靜脈通道，靜脈輸注復(fù)方氯化鈉注射液500 ml，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛。具體如下:產(chǎn)婦均取右側(cè)臥位，常規(guī)于L3～L4椎間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后以細(xì)腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針管腔內(nèi)刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液通暢流出后注入上述羅哌卡因與芬太尼混合液，退出腰麻針后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，硬膜外腔部分長(zhǎng)約4 cm，拔出硬膜外穿刺針以寬膠帶固定好硬膜外導(dǎo)管，產(chǎn)婦取仰臥位或側(cè)臥位，5～10 min后取自由體位或遵醫(yī)囑。鎮(zhèn)痛作用減弱時(shí)開始硬膜外鎮(zhèn)痛，采用0.125%羅哌卡因溶液(含芬太尼2 g/ml)，先注入5 ml基礎(chǔ)量，隨即以8 ml/h速度泵入，阻滯平面控制在T10左右，宮口開全后停藥。所有操作均由有相關(guān)操作經(jīng)驗(yàn)2 000例以上的麻醉醫(yī)師實(shí)施。

1.3觀察項(xiàng)目與評(píng)分觀察麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程進(jìn)展、下肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況、副作用(惡心嘔吐、瘙癢)、新生兒Apgar評(píng)分和試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)評(píng)定:0分為完全不痛，1～3分為輕度疼痛，能忍受; 4～6分為中度疼痛，影響睡眠但尚能忍受; 7～10分為劇烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲、影響睡眠。持續(xù)時(shí)間指麻醉起效至VAS評(píng)分達(dá)4分以上需硬膜外給藥時(shí)間。運(yùn)動(dòng)阻滯情況采用改良Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): 0級(jí)為無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯; 1級(jí)為不能抬腿; 2級(jí)為不能彎曲膝關(guān)節(jié); 3級(jí)為不能彎曲踝關(guān)節(jié)。

表2　3組鎮(zhèn)痛情況比較　n=200

表3　3組運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較　n=200，例

表4　3組產(chǎn)科情況比較　n=200

2　結(jié)果

2.13組鎮(zhèn)痛情況及不良反應(yīng)3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛起效時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ; 3組產(chǎn)婦均鎮(zhèn)痛效果良好，鎮(zhèn)痛后VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯短于其他2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但B組與C組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。瘙癢發(fā)生率3組間均有明顯不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但絕大多數(shù)產(chǎn)婦瘙癢均能自行緩解;惡心嘔吐發(fā)生率各組無明顯不同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

2.23組運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較3組間運(yùn)動(dòng)阻滯中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.2557，P＞0.05)。見表3。

2.33組產(chǎn)科情況比較3組產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展、縮宮素使用及轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

2.43組新生兒Apgar評(píng)分比較3組新生兒1、5、10 min的Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5　3組Apgar評(píng)分比較　n=200，分，±s

表5　3組Apgar評(píng)分比較　n=200，分，±s

Apgar評(píng)分　A組　B組　C組1 min　9.8±0.4　9.8±0.5　9.8±0.4 5 min　9.9±0.2　9.9±0.3　9.9±0.2 10 min　9.9±0.4　10±0　10±0

3　討論

產(chǎn)痛在第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程的性質(zhì)并不相同，第一產(chǎn)程疼痛源于子宮體部的收縮和宮頸的擴(kuò)張，疼痛刺激被感受器接受后，經(jīng)過子宮的內(nèi)臟感覺神經(jīng)纖維伴隨交感神經(jīng)纖維傳入至T10～L1脊髓背角，繼而上傳至中央后回。在此期間子宮體部的收縮和宮頸的擴(kuò)張導(dǎo)致β-促酯素、緩激肽、腎上腺皮質(zhì)激素、P物質(zhì)等致痛物質(zhì)釋放，刺激神經(jīng)末梢，激發(fā)傳入沖動(dòng)，引起疼痛感受。疼痛部位主要在腰骶部和下腹部，其性質(zhì)往往描述不清，疼痛的部位也不能明確，屬于“內(nèi)臟痛”;第二產(chǎn)程宮頸完全擴(kuò)張，疼痛由軟產(chǎn)道、外陰部、會(huì)陰部膨脹、牽拉甚至撕裂所致，疼痛刺激傳遞到S2～4脊髓背角，其疼痛為刀割樣銳痛，部位集中在陰道、直腸、會(huì)陰部，屬于“軀體痛”。此時(shí)因?yàn)榇嬖趶?qiáng)烈的宮縮，有人認(rèn)為“內(nèi)臟痛”與“軀體痛”兼而有之。造成第三產(chǎn)程疼痛的主要因素是宮頸的擴(kuò)張和子宮收縮。產(chǎn)痛可致產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、進(jìn)食減少，能量大量消耗而致宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng);可致產(chǎn)婦過度通氣、耗氧量增加，引起胎兒低氧血癥和酸中毒;可致產(chǎn)婦兒茶酚胺釋放增加、抑制子宮收縮、導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、子宮動(dòng)脈收縮性胎兒窘迫發(fā)生率增加等［1］。

隨著社會(huì)的發(fā)展和人民經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求也越來越高，消除分娩痛的帶來的痛苦、提高圍生期質(zhì)量成為亟待解決的問題。有調(diào)查表明:超過85%的產(chǎn)婦有分娩鎮(zhèn)痛的強(qiáng)烈要求，同時(shí)也有75%的產(chǎn)婦擔(dān)心分娩鎮(zhèn)痛會(huì)給母嬰帶來負(fù)面影響，但絕大多數(shù)產(chǎn)婦表示可以接受分娩鎮(zhèn)痛［2］。理想的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)當(dāng)滿足下列條件:對(duì)產(chǎn)婦和胎兒都是安全的;不影響產(chǎn)程進(jìn)展和分娩;鎮(zhèn)痛效果可靠;而且對(duì)情況的變化能做出快速的反應(yīng)(比如滿足緊急剖宮產(chǎn)的需要)。另外還應(yīng)該能持續(xù)的緩解疼痛、作用時(shí)間長(zhǎng)、最大程度減少副作用(比如運(yùn)動(dòng)阻滯)。椎管內(nèi)阻滯麻醉是目前所有鎮(zhèn)痛方法中鎮(zhèn)痛效果最可靠、使用最廣泛和操作性最強(qiáng)的鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛有效率達(dá)95%以上［3］。腰硬聯(lián)合麻醉的優(yōu)點(diǎn)在于腰麻起效迅速、用很少量藥物就能提供完善的鎮(zhèn)痛，而硬膜外麻醉能提供持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，不受時(shí)間的限制，二者揚(yáng)長(zhǎng)避短、相互補(bǔ)充。同時(shí)產(chǎn)婦保持清醒狀態(tài)，可以與醫(yī)務(wù)人員充分配合，也有利于保持正常肺通氣及生理功能的穩(wěn)定，可降低機(jī)體耗氧量，避免酸中毒的發(fā)生，有利于胎兒供氧和產(chǎn)婦康復(fù)［4］，所以越來越多的被應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中來。

腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛所用的藥物主要為阿片類藥物和局麻藥，目前國(guó)內(nèi)外比較普遍的方法是使用低濃度的長(zhǎng)效局麻藥復(fù)合小劑量的脂溶性阿片類藥物。

局麻藥中常用的有布比卡因和羅哌卡因，布比卡因?yàn)殚L(zhǎng)效酰胺類局麻藥，具有較高的蛋白結(jié)合率，胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)率較低(臍血和母血的濃度比為0.3左右)，從硬膜外進(jìn)入母血的布比卡因只有極少量進(jìn)入胎兒，低濃度時(shí)有明顯的運(yùn)動(dòng)-感覺神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，因此較早用于分娩鎮(zhèn)痛。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，基本結(jié)構(gòu)與布比卡因相似，低濃度時(shí)運(yùn)動(dòng)-感覺神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)更明顯，蛋白結(jié)合率更高，脂溶性較低，對(duì)心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)率相似，因此相對(duì)布比卡因更安全。兩者所用濃度相似，復(fù)合阿片類藥物時(shí)一般為0.075%～0.125%。麻醉性鎮(zhèn)痛藥的機(jī)制是多方面的，在外周麻醉性鎮(zhèn)痛藥與外周神經(jīng)阿片受體結(jié)合;在脊髓，與位于脊髓背角的感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制致痛物質(zhì)釋放，從而阻止疼痛傳入腦內(nèi);在脊髓以上的高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行性疼痛抑制作用。三十多年前，在脊髓背角發(fā)現(xiàn)了濃度密集的阿片類受體，應(yīng)用小劑量的阿片類藥物，就可以產(chǎn)生特定的、強(qiáng)烈的阿片類藥物反應(yīng)。通過對(duì)脊髓阿片受體鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究，認(rèn)為妊娠和分娩疼痛與脊髓內(nèi)源性阿片肽有關(guān)，臨產(chǎn)婦的高性激素水平能激活脊髓內(nèi)啡肽δ受體和強(qiáng)啡肽κ受體鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，但強(qiáng)力腦啡肽受體很少參與分娩鎮(zhèn)痛。因此，腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛時(shí)多選用δ受體、κ受體類鎮(zhèn)痛藥芬太尼或舒芬太尼。芬太尼起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、代謝迅速，為臨床最常用阿片類藥物。局部麻醉藥與阿片類藥的作用部位不同，局麻藥作用于神經(jīng)軸突，阿片類藥作用于脊髓內(nèi)的阿片受體，兩者合用可產(chǎn)生良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，臨床研究表明，局麻藥中加入阿片類藥用于分娩鎮(zhèn)痛能縮短起效時(shí)間、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間、大大提高鎮(zhèn)痛效果和強(qiáng)度，降低局麻藥的濃度，減少局麻藥的用量，從而減少椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩的影響［5］。

腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛與普通硬膜外麻醉技術(shù)同樣安全，但可能在少數(shù)患者發(fā)生的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。麻醉引起的產(chǎn)婦低血壓和心率變化是分娩期間常見的主要并發(fā)癥。產(chǎn)婦收縮壓較長(zhǎng)時(shí)間低于100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)可導(dǎo)致胎盤血流明顯下降，導(dǎo)致胎兒得不到所需氧供。低血壓的發(fā)生是由于局麻藥阻滯了交感神經(jīng)造成周圍容量性血管的擴(kuò)張，減少了有效血容量，造成回心血量不足引起的，大多數(shù)情況下不難處理。有幾項(xiàng)研究描述了給予阿片類藥物后產(chǎn)婦血壓下降，起初研究人員認(rèn)為鞘內(nèi)給予阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)阻滯，但隨后的研究證明血壓下降是因?yàn)樘弁淳徑猓皇墙桓猩窠?jīng)阻滯［6］。心動(dòng)過速會(huì)隨著鎮(zhèn)痛的起效而逐漸從趨于正常，心率的下降往往與低血壓相伴。呼吸頻率在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛中并無顯著變化。腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒心率的影響仍存在爭(zhēng)議，Van de Velde等［［7］研究提示胎兒心動(dòng)過緩發(fā)生可能與蛛網(wǎng)膜下腔注入阿片類藥物劑量過大有關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔注入阿片類藥物可能會(huì)引起胎兒心率的變化，但阿片類藥物導(dǎo)致的胎心率減慢都是一過性的，也并不影響剖宮產(chǎn)率。新生兒評(píng)分及神經(jīng)行為學(xué)的變化是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的主要關(guān)注內(nèi)容之一。然而，多數(shù)研究就神經(jīng)軸鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒Apgar評(píng)分和神經(jīng)行為學(xué)評(píng)分進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)Apgar評(píng)分并無顯著改變［8］。

硬膜外或鞘內(nèi)給予阿片類藥物最常見的副作用是皮膚瘙癢，較重的瘙癢往往引起產(chǎn)婦的擔(dān)心，鞘內(nèi)注射阿片類藥物與硬膜外給予阿片類藥物相比，無論是瘙癢的發(fā)生率還是嚴(yán)重程度都要高的多，聯(lián)合給予局麻藥從而減少用量可以使瘙癢的發(fā)生率降低。瘙癢的發(fā)生原因可能是由于阿片類藥物擴(kuò)散到顱內(nèi)，甚至到達(dá)延髓背角的三叉神經(jīng)核，從而干擾感覺傳入所引起。越來越多證據(jù)表明，椎管內(nèi)阿片類藥物引起的皮膚瘙癢是通過中樞阿片受體介導(dǎo)的，它可以拮抗中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或作用于中樞5-HT3受體而產(chǎn)生瘙癢。目前很少研究涉及到瘙癢的治療，最有效的治療給予阿片受體拮抗劑，但這些藥物可能會(huì)逆轉(zhuǎn)鎮(zhèn)痛作用。

惡心嘔吐也經(jīng)常發(fā)生在分娩過程中，要想確定與硬膜外或鞘內(nèi)使用阿片類藥物直接相關(guān)的惡心嘔吐發(fā)生率很難。惡心嘔吐也可能跟低血壓、疼痛、妊娠本身、胃排空延遲或其他藥物有關(guān)。椎管內(nèi)阿片類藥物相關(guān)的惡心嘔吐病因目前還不明確，可能是對(duì)延髓后區(qū)傳入信息或?qū)ρ铀韫率藗魅胄畔⑦M(jìn)行調(diào)節(jié)所致;目前也沒有針對(duì)分娩期間椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有關(guān)的惡心嘔吐治療的研究，建議給予小劑量的昂丹司瓊、氟哌利多和(或)甲氧氯普胺等治療。

下肢肌力的下降雖然發(fā)生率較低，對(duì)產(chǎn)力也不會(huì)造成真正的影響，因而不會(huì)影響分娩的結(jié)局，但是也需要認(rèn)真對(duì)待，麻醉醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)人員對(duì)產(chǎn)婦實(shí)行有針對(duì)性的專業(yè)性的指導(dǎo)、教給她們生產(chǎn)和用力的技巧，會(huì)有效的解決此類問題。

腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛目前已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。但是分娩本身是一個(gè)復(fù)雜的特殊生理過程，分娩鎮(zhèn)痛是一個(gè)多學(xué)科交匯的課題，很多問題需要在臨床工作中加以改善和解決。椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物存在瘙癢、惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，而且與所用劑量呈正相關(guān)，本資料中，從起效時(shí)間、作用效果、產(chǎn)科情況及新生兒情況看，3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;從作用時(shí)間看B組(5 g芬太尼組)作用時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組(0 g芬太尼組)，而與C組(10 g芬太尼組)無明顯差異;從不良反應(yīng)看B組(5 g芬太尼組)不良反應(yīng)明顯少于C組(10 g芬太尼組)。說明5 g芬太尼復(fù)合2.5 mg羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔給藥既能延長(zhǎng)羅哌卡因作用時(shí)間，為產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，又能降低較大劑量芬太尼的副作用，效果令人滿意，值得推廣。

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(收稿日期:2014－11－10)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.10.019

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 10－1502－04

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類號(hào)】R 971.2