□潘煜海

中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司

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新《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款對(duì)壽險(xiǎn)理賠的影響

□潘煜海

中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司

一、引言

2009年10月1日，新《保險(xiǎn)法》正式生效。其重大改進(jìn)之一便是針對(duì)除年齡誤告知以外的其他未如實(shí)告知事宜，引入了“不可抗辯條款”。此條款從時(shí)間上限制了保險(xiǎn)人因參保人未如實(shí)告知而解除保險(xiǎn)合同的權(quán)利，旨在更好地保障參保人員的利益，解決保險(xiǎn)行業(yè)長(zhǎng)久以來(lái)“理賠難”的問(wèn)題。不過(guò)，該條款的引入?yún)s引發(fā)了保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士及眾多學(xué)者的擔(dān)憂，認(rèn)為在我國(guó)現(xiàn)實(shí)的社會(huì)背景下，該法條可能會(huì)加大保險(xiǎn)人面臨道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的可能性，甚至?xí)膭?lì)參保人員向保險(xiǎn)人故意隱瞞重要事實(shí)，涉嫌保險(xiǎn)欺詐，從而影響了整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展(冀彩芳，2011)。

本文擬對(duì)中國(guó)人壽上海市分公司2004年至2014年間生效的10個(gè)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品投保及理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，旨在研究新《保險(xiǎn)法》中不可抗辯條款在壽險(xiǎn)理賠過(guò)程中發(fā)揮的作用和影響。

二、選擇的研究對(duì)象與研究方法

(一)研究對(duì)象及方法

本文選擇的研究對(duì)象為中國(guó)人壽近10年來(lái)銷(xiāo)售的10個(gè)重疾險(xiǎn)類(lèi)產(chǎn)品，它們分別是《康寧終身保險(xiǎn)》《康寧定期保險(xiǎn)》《國(guó)壽康恒重大疾病保險(xiǎn)》《國(guó)壽康恒重大疾病保險(xiǎn)(2007修訂版)》《康寧終身保險(xiǎn)(2007修訂版)》《康寧定期保險(xiǎn)(2007修訂版) 》《國(guó)壽康寧終身重大疾病保險(xiǎn)》及《國(guó)壽康寧定期重大疾病保險(xiǎn)》《國(guó)壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(xiǎn)》《國(guó)壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(xiǎn)(2013版)》。這些險(xiǎn)種的共同特征是均為長(zhǎng)期保障型壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任中均包含重大疾病保障和身故保障。

筆者將2004年至2014年之間所有生效的保單數(shù)據(jù)分為兩組，一組保單的合同生效日期或復(fù)效日期在2009年新《保險(xiǎn)法》出臺(tái)之前，另一組則在該法出臺(tái)之后?？紤]到新《保險(xiǎn)法》出臺(tái)后僅經(jīng)過(guò)了5年，而法條出臺(tái)前已訂立的保單已經(jīng)生效了近10年，為了排除保險(xiǎn)合同因生效時(shí)間的長(zhǎng)短而造成前后兩組保單觀察窗口的不一致，筆者將數(shù)據(jù)中合同生效日期或復(fù)效日期在2004年1月1日至2007年12月31日、理賠報(bào)案日期也在此區(qū)間內(nèi)的保單數(shù)據(jù)定義為“前組”，而將合同生效日期或復(fù)效日期在2010年1月1日至2013年12月31日、理賠報(bào)案日期也在此區(qū)間內(nèi)的保單數(shù)據(jù)定義為“后組”，對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

(二)統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)量數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。應(yīng)用秩和檢驗(yàn)對(duì)前后組的總體、重疾、重疾中腫瘤、甲狀腺癌的出險(xiǎn)時(shí)間分別進(jìn)行比較。應(yīng)用Pearson卡方檢驗(yàn)對(duì)前后組的總體、重疾、重疾中腫瘤、甲狀腺癌的出險(xiǎn)率分別進(jìn)行比較。所有統(tǒng)計(jì)分析均應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，p<0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、兩組數(shù)據(jù)的對(duì)比結(jié)果

筆者對(duì)前后兩組的數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選歸類(lèi)，得出以下結(jié)果：

(一)前后組出險(xiǎn)病因分布概覽

前組生效保單數(shù)共110730例，其中體檢保單數(shù)112例，出險(xiǎn)保單數(shù)281例；在所有出險(xiǎn)保單中，申請(qǐng)重疾理賠的為213例，申請(qǐng)身故理賠的68例。后組生效保單數(shù)共30920例，其中體檢保單數(shù)681例，出險(xiǎn)保單數(shù)81例；在所有出險(xiǎn)保單中，申請(qǐng)重疾理賠的為61例，申請(qǐng)身故理賠的20例。

在申請(qǐng)重疾理賠的案例中，兩組數(shù)據(jù)中病因分布見(jiàn)表1，其中，因腫瘤而申請(qǐng)重疾的案例中，各器官腫瘤分布見(jiàn)表2。

(二)前后組總體出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)概率及體檢比例的比較

前后組總體出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)概率及體檢比例的比較見(jiàn)表3，兩組出險(xiǎn)時(shí)間及出險(xiǎn)概率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，而后組的體檢比例顯著高于前組(p<0.05)。

(三)前后組重疾出險(xiǎn)時(shí)間及出險(xiǎn)占比的比較

前后組重疾出險(xiǎn)時(shí)間及出險(xiǎn)占比(重疾在理賠申請(qǐng)中的比例)的比較見(jiàn)表4，兩組出險(xiǎn)時(shí)間及出險(xiǎn)占比差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。

(四)前后組腫瘤出險(xiǎn)時(shí)間及出險(xiǎn)占比的比較

前后組腫瘤出險(xiǎn)時(shí)間及出險(xiǎn)占比(腫瘤在重疾理賠申請(qǐng)中的比例)的比較見(jiàn)表5，兩組出險(xiǎn)時(shí)間及出險(xiǎn)占比差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。

(五)前后組甲狀腺癌出險(xiǎn)時(shí)間及出險(xiǎn)占比的比較

前后組甲狀腺癌出險(xiǎn)時(shí)間及出險(xiǎn)占比(甲狀腺癌在腫瘤理賠申請(qǐng)中的比例)的比較見(jiàn)表6，兩組出險(xiǎn)時(shí)間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，但后組的出險(xiǎn)占比顯著高于前組(p<0.05)。

表1 前后組重疾出險(xiǎn)病因分布

表2 前后組重疾出險(xiǎn)中各器官腫瘤分布

表3 前后組總體出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)概率及體檢比例的比較

表4 前后組重疾出險(xiǎn)時(shí)間及出險(xiǎn)占比的比較

表5 前后組腫瘤出險(xiǎn)時(shí)間及出險(xiǎn)占比的比較

表6 前、后組甲狀腺癌出險(xiǎn)時(shí)間及出險(xiǎn)占比的比較

四、分析與研討

我國(guó)2009年修訂的《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，保險(xiǎn)人在獲知投保人存在足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的未如實(shí)告知事由時(shí)，有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，但合同的解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使則消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同。

筆者認(rèn)為，該條款的出臺(tái)主要基于以下兩點(diǎn)考慮：一是國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司為了公司的自身利益，經(jīng)常在被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，以投保人投保時(shí)存在未如實(shí)告知為由解除保險(xiǎn)合同，拒付保險(xiǎn)理賠金；同時(shí)，受益人因合同生效時(shí)間已久或當(dāng)事人已故而無(wú)法舉證自身清白，遭受了經(jīng)濟(jì)損失和情感打擊，在社會(huì)上形成了保險(xiǎn)公司“投保容易理賠難”的尷尬形象，這對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)形象造成了巨大的負(fù)面影響，從而影響了整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。二是在美國(guó)、德國(guó)和加拿大等西方發(fā)達(dá)國(guó)家，以及我國(guó)臺(tái)灣和澳門(mén)地區(qū)，為保障參保人員的權(quán)益，大都在制定本國(guó)或本地區(qū)保險(xiǎn)法時(shí)，規(guī)定了保險(xiǎn)合同訂立經(jīng)過(guò)一定的時(shí)間后，保險(xiǎn)公司因參保人投保時(shí)存在未如實(shí)告知而產(chǎn)生的合同解除權(quán)歸于消滅。因此，我國(guó)《保險(xiǎn)法》中引入不可抗辯條款被視作我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)加快與國(guó)際接軌、促進(jìn)自身健康發(fā)展的重要舉措。

但法條在公布之初，便引起了眾多學(xué)者和業(yè)內(nèi)專(zhuān)家的高度關(guān)注。一些專(zhuān)家擔(dān)心新《保險(xiǎn)法》中不可抗辯條款將減少投保人所可能面臨的人壽保險(xiǎn)法律糾紛，但同時(shí)也加大了保險(xiǎn)人所面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的可能性。不少業(yè)內(nèi)人士也認(rèn)為，新《保險(xiǎn)法》中對(duì)未如實(shí)告知事由的不可抗辯條款，會(huì)使少數(shù)投保人因道德不良或心存僥幸，在填寫(xiě)投保資料時(shí)對(duì)應(yīng)該明確告知的情況故意隱瞞，不作真實(shí)說(shuō)明，期望在超過(guò)抗辯期限后得到理賠，這勢(shì)必使保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)成本上升，并將此部分額外的成本轉(zhuǎn)嫁給所有的客戶，使誠(chéng)信客戶的利益遭受損害，長(zhǎng)此以往會(huì)出現(xiàn)劣幣淘汰良幣的不健康發(fā)展趨勢(shì)(郁青峰，2008)。更有學(xué)者指出，新《保險(xiǎn)法》中的不可抗辯條款規(guī)定得不夠完善，特別是在明確投保人合法使用不可抗辯條款和保險(xiǎn)欺詐之間的界限方面，法律沒(méi)有作出明確的規(guī)定。

然而，鮮有專(zhuān)家學(xué)者用實(shí)證的方法來(lái)研究新《保險(xiǎn)法》中不可抗辯條款究竟給保險(xiǎn)公司和投保人帶來(lái)什么樣的變化，筆者特通過(guò)數(shù)據(jù)歸納分析，揭示不可抗辯條款對(duì)保險(xiǎn)公司人壽理賠方面可能產(chǎn)生的影響。茲詳述如下：

(一)新法引入該條款后，短期內(nèi)對(duì)出險(xiǎn)概率的影響之分析

筆者之所以會(huì)選擇重疾加身故的產(chǎn)品作為研究對(duì)象，是因?yàn)檫@類(lèi)長(zhǎng)期人身保險(xiǎn)產(chǎn)品生效的時(shí)間往往長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，相比保費(fèi)有較高的風(fēng)險(xiǎn)保額，投保人只需支付少量保費(fèi)，在被保險(xiǎn)人身患重疾或身故時(shí)受益人就將收到高額的保險(xiǎn)理賠金。因此，投保人在投保時(shí)有極大可能存在逆選擇傾向，這將使保險(xiǎn)公司面對(duì)超出精算預(yù)估的出險(xiǎn)客戶理賠申請(qǐng)數(shù)量，尤其是重疾理賠，會(huì)直接影響到保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)成本。所以，從理論上來(lái)說(shuō)，這類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品最有可能受到投保時(shí)未如實(shí)告知兩年后不可抗辯條款的影響。

但是，通過(guò)對(duì)法條出臺(tái)前后的兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較得知，前后組數(shù)據(jù)的保單出險(xiǎn)概率分別為0.25%與0.26%，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.801)；前后組數(shù)據(jù)的保單出險(xiǎn)時(shí)間分別為(1.43±0.79)年與(1.37±0.80)年，差別也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.735)。這在一定程度上能說(shuō)明《保險(xiǎn)法》不可抗辯條款的引入，在短期內(nèi)并沒(méi)有出現(xiàn)如一些專(zhuān)家學(xué)者所擔(dān)憂的，人壽保險(xiǎn)公司理賠申請(qǐng)案例劇增的情況。換言之，目前整個(gè)客戶群的出險(xiǎn)概率和出險(xiǎn)時(shí)間仍然在可控范圍之內(nèi)。

同時(shí)，筆者也對(duì)申請(qǐng)重大疾病理賠和申請(qǐng)身故理賠的出險(xiǎn)保單作了區(qū)分，同樣發(fā)現(xiàn)重疾出險(xiǎn)申請(qǐng)理賠案例的比例在兩組數(shù)據(jù)中依然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(75.80% vs. 75.31%，p=0.928)。再次驗(yàn)證了在不可抗辯條款引入之后的幾年中，人壽保險(xiǎn)公司并沒(méi)有遭遇到客戶整體上的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)的明顯上升。

(二)提高體檢比例能控制和化解新法條帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

新《保險(xiǎn)法》引入不可抗辯條款的目的之一便是強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的審查義務(wù)，迫使保險(xiǎn)人加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的審核力度，并且限制了保險(xiǎn)人由該審查結(jié)果形成合同解除權(quán)的期限，超過(guò)該期限，保險(xiǎn)人即使審查到參保人在投保時(shí)有未如實(shí)告知事由，合同解除權(quán)也將歸于滅失。但從目前的保險(xiǎn)實(shí)踐來(lái)看，人壽保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的承保資格的審核往往還是局限在投保環(huán)節(jié)，因?yàn)楹贤坏┏闪⑸?，如果沒(méi)有發(fā)生理賠，保險(xiǎn)公司一般很難再對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行再次審核。因此，加強(qiáng)投保環(huán)節(jié)的體檢力度，幾乎成為保險(xiǎn)公司在新法條出臺(tái)后不通過(guò)提高費(fèi)率來(lái)控制風(fēng)險(xiǎn)的唯一手段。

資料顯示，盡管前后組保單的出險(xiǎn)概率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但后組保單的接受體檢的比例顯著高于前組(2.20% vs. 0.10%，p=0.000)。顯然，提高體檢比例對(duì)控制被保險(xiǎn)人短期內(nèi)的出險(xiǎn)概率起到了至關(guān)重要的作用。仔細(xì)分析兩組出險(xiǎn)保單可以發(fā)現(xiàn)，前組保單中，凡是經(jīng)過(guò)體檢的沒(méi)有發(fā)生一例保險(xiǎn)事故，后組中有4例是經(jīng)過(guò)投保體檢但仍然發(fā)生保險(xiǎn)事故的。筆者認(rèn)為，這在一定程度上說(shuō)明，新法條的實(shí)施給保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控提出了更高的要求，常規(guī)的體檢項(xiàng)目已經(jīng)不能像過(guò)去一樣防范公司面臨的風(fēng)險(xiǎn)，需要根據(jù)新的形勢(shì)不斷作出調(diào)整。

(三)甲狀腺腫瘤理賠案例的異常增高應(yīng)當(dāng)引起重視

據(jù)筆者觀察，大部分購(gòu)買(mǎi)重大疾病保險(xiǎn)的投保人更加看重的是保險(xiǎn)利益中的重大疾病保障。因?yàn)樯砘贾夭?，一般都需要一大筆治療費(fèi)用，這會(huì)給個(gè)人及家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。保險(xiǎn)公司也樂(lè)于將重疾保障作為一個(gè)重要的賣(mài)點(diǎn)推銷(xiāo)給客戶。眾多保險(xiǎn)公司推出的重疾產(chǎn)品均包含癌癥這一疾病保障，而癌癥也是所有重疾理賠申請(qǐng)中最容易達(dá)到合同約定標(biāo)準(zhǔn)的一類(lèi)疾病。因此，在所有申請(qǐng)重疾理賠的案例中，癌癥占據(jù)了絕對(duì)多數(shù)。但是，筆者比較了前后兩組數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在所有申請(qǐng)癌癥重疾理賠的案例中，甲狀腺癌的比例高居首位，且后組甲狀腺癌占整個(gè)癌癥申請(qǐng)重疾理賠案例的比例明顯高于前組(28.57% vs. 12.18%，p=0.006)。

盡管我國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率逐年上升，由1988年的1.78/100000升高至2009年的6.56/100000(孫嘉偉、許曉君、蔡秋茂等，2009)，但筆者認(rèn)為經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)公司核保審查過(guò)的人群，其發(fā)病率理論上應(yīng)該小于普通人群的發(fā)病率，且也不會(huì)在幾年內(nèi)有如此大的增長(zhǎng)。之所以會(huì)出現(xiàn)這種情況，可能有以下兩個(gè)方面的原因：第一，與其他癌癥相比，甲狀腺癌惡性程度低、發(fā)展緩慢，死亡率僅0.5/100000(Brito JP、Morris JC、Montori VM，2013)，部分人甚至可以終身帶癌生存，因此，患者檢出該病后可以擇期手術(shù)，患者完全有時(shí)間向保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保，并在合同經(jīng)過(guò)等待期后，接受手術(shù)治療，向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。第二，隨著甲狀腺B超作為常規(guī)體檢項(xiàng)目越來(lái)越普及，不明性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率也逐年增高。根據(jù)筆者觀察，不少投保人是在發(fā)現(xiàn)自己檢出有甲狀腺結(jié)節(jié)需要隨訪后，擔(dān)心將來(lái)可能罹患甲狀腺癌，才投保了重大疾病保險(xiǎn)，待保單經(jīng)過(guò)等待期或2年抗辯期后再接受手術(shù)治療，術(shù)后病理提示為甲狀腺癌，遂向保險(xiǎn)公司提出重大疾病理賠申請(qǐng)。此類(lèi)情況雖然不一定屬于“帶癌”投保，但仍然涉及投保時(shí)重大事由未如實(shí)告知，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司核保人員在獲悉被保險(xiǎn)人患有甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，對(duì)重疾產(chǎn)品往往會(huì)做出拒?；蜓悠诔斜５臎Q定。如果被保險(xiǎn)人在合同生效超過(guò)2年后手術(shù)并證實(shí)為甲狀腺癌，保險(xiǎn)公司將不得不面臨不能解除保險(xiǎn)合同的窘境。如果根據(jù)不可抗辯條款向被保險(xiǎn)人進(jìn)行重疾賠付，勢(shì)必對(duì)其他誠(chéng)信的投保人造成不公。投保人的不誠(chéng)信行為不但沒(méi)有受到處罰，還由此獲得利益，顯然涉嫌超越道德和法律的底線，必然造成更多的逆向選擇，長(zhǎng)此以往必將危及整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展。

五、結(jié)論

綜上所述，通過(guò)實(shí)證分析，筆者發(fā)現(xiàn)新《保險(xiǎn)法》引入不可抗辯條款后，在短期內(nèi)并沒(méi)有對(duì)人壽保險(xiǎn)公司的理賠產(chǎn)生巨大影響，保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人投保體檢的加強(qiáng)在其中起到了至關(guān)重要的作用。但由于新《保險(xiǎn)法》實(shí)施至今已有6年，作為研究長(zhǎng)期壽險(xiǎn)所用的觀察窗口期間尚短，因此還需要在未來(lái)進(jìn)一步積累數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)研究。同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)，新法條出臺(tái)后甲狀腺癌在重疾理賠申請(qǐng)中的比例有顯著上升，這也提醒保險(xiǎn)公司，在投保體檢時(shí)應(yīng)當(dāng)增加甲狀腺B超檢查，以控制和降低相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的影響。