江婷婷++趙穎智++石智雷

流動(dòng)人口就醫(yī)行為及公共衛(wèi)生服務(wù)利用質(zhì)量分析江婷婷、趙穎智、石智雷，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院。電子郵箱：tinaj0206@hotmail.com。本文受國(guó)家社科基金重大項(xiàng)目（11&ZD038）資助。感謝匿名評(píng)審人，文責(zé)自負(fù)。

摘要：利用湖北省2013年流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)，采用統(tǒng)計(jì)描述的方法考察流動(dòng)人口就醫(yī)行為及公共衛(wèi)生服務(wù)利用質(zhì)量問題，并利用二元logistic回歸方法分析了相關(guān)影響因素。結(jié)果顯示，年齡在50歲以下、家庭月收入高、文化程度高、戶口為非農(nóng)的流動(dòng)人口能享受到更好的公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量；流動(dòng)人口的性別、戶口性質(zhì)、就業(yè)身份、現(xiàn)從事工作的年限以及家庭月支出對(duì)流動(dòng)人口建立居民健康檔案有顯著的影響。

關(guān)鍵詞：流動(dòng)人口；公共衛(wèi)生服務(wù)利用質(zhì)量；醫(yī)療服務(wù)

一、引言

人口流動(dòng)是社會(huì)進(jìn)步的特征之一，是工業(yè)化和城市化的必然趨勢(shì)。改革開放以來，尤其是進(jìn)入21世紀(jì)以來，大量的剩余勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移到城市進(jìn)行工作，流動(dòng)人口規(guī)模大，且以中青年為主，整體受教育程度不高，向城市集中流動(dòng)的趨勢(shì)明顯。具有這些特征的流動(dòng)人口在城市中對(duì)經(jīng)濟(jì)做出了貢獻(xiàn)，但他們的工作時(shí)間長(zhǎng)，工作壓力大，生存環(huán)境惡劣，工作性質(zhì)和強(qiáng)度導(dǎo)致他們忽視、不關(guān)心衛(wèi)生問題，也導(dǎo)致他們的健康需求比從事一般工作的勞動(dòng)者多，流動(dòng)人口的流動(dòng)對(duì)流入地居民健康、社會(huì)公共衛(wèi)生安全造成威脅，流動(dòng)人口返鄉(xiāng)又給家人和流出地衛(wèi)生問題帶來負(fù)擔(dān)。因此，更好地保護(hù)流動(dòng)人口的健康、流入地流出地的公共衛(wèi)生安全，推進(jìn)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化，完善和創(chuàng)新流動(dòng)人口管理服務(wù)，都要關(guān)注流動(dòng)人口的就醫(yī)行為與公共衛(wèi)生服務(wù)利用質(zhì)量。

關(guān)于流動(dòng)人口就醫(yī)行為的問題，學(xué)術(shù)界進(jìn)行了一些探討，主要集中在兩方面。一方面是關(guān)于流動(dòng)人口的醫(yī)療服務(wù)利用問題。如凌莉等（2006）通過兩周患病率、就診率、應(yīng)住院而未住院率、平均每次就診費(fèi)用、平均每次住院費(fèi)用等指標(biāo)對(duì)廣州市流動(dòng)人口進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)廣州流動(dòng)人口的衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買能力、利用水平均較低，需求得不到滿足；同時(shí)，患病后是否就診的影響因素包括年齡、健康狀況、職業(yè)、周工作時(shí)間、患病后是否存在資助與照顧等 。張璐瑩等（2006）通過兩周患病率、慢性病患病率、住院率等指標(biāo)對(duì)上海市閔行區(qū)的流動(dòng)人口進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其衛(wèi)生服務(wù)利用水平低、醫(yī)保的覆蓋率較低，大多并不知曉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的存在。另一方面是就診去向問題，發(fā)現(xiàn)大部分流動(dòng)人口選擇在個(gè)體醫(yī)生、一級(jí)醫(yī)院看病，較低比率的流動(dòng)人口選擇在高級(jí)別的醫(yī)院看病。陳金喜等（2005）調(diào)查發(fā)現(xiàn)流動(dòng)人口在患病后選擇就診地點(diǎn)的比例大小依次為私人診所、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 。陳衛(wèi)建，吳文君（2007）研究發(fā)現(xiàn)杭州市拱墅區(qū)的流動(dòng)人口中，選擇個(gè)體診所就醫(yī)的比例為41.6%，選擇到省市級(jí)大醫(yī)院就醫(yī)的比例僅為0.9% 。

現(xiàn)有的研究結(jié)果中針對(duì)流動(dòng)人口來研究其公共衛(wèi)生服務(wù)利用質(zhì)量問題的甚少。流動(dòng)人口雖經(jīng)過健康選擇，但感染性疾病、職業(yè)疾患和意外傷害等疾病的患病率明顯高于非流動(dòng)人口（崔斌、周紅，2009），而我國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)、城市的資源配置是以戶籍人口為基礎(chǔ)進(jìn)行規(guī)劃的，流動(dòng)人口的大量涌入對(duì)流入地的各種資源利用產(chǎn)生很大的影響（陳剛、呂軍，2005），因此流動(dòng)人口的基本公共服務(wù)利用問題應(yīng)得到廣泛關(guān)注。目前僅有的研究中，復(fù)旦大學(xué)的陳剛、呂軍（2005）從流動(dòng)人口傳染病的管理、流動(dòng)兒童保健與計(jì)劃免疫問題、流動(dòng)人口婦女保健問題三個(gè)方面進(jìn)行研究并提出應(yīng)發(fā)展和完善社會(huì)醫(yī)療保障體系，向流動(dòng)人口提供基本保健服務(wù)的建議。中國(guó)人民大學(xué)的葉裕民、陳宇（2012）以北京市為例，著重分析了流動(dòng)人口的特征和發(fā)展趨勢(shì)，并結(jié)合當(dāng)前流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)供求存在問題進(jìn)行理論分析。浙江大學(xué)的張宗精、周旭東（2012）則通過定性調(diào)查，探測(cè)制約流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)利用的制度障礙。從這些僅有的研究來看，對(duì)流動(dòng)人口就醫(yī)行為、公共衛(wèi)生服務(wù)利用的現(xiàn)狀及影響因素的實(shí)證分析較少，鑒于此，本文利用湖北省2013年流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，試圖從不同特征流動(dòng)人口的角度來研究其就醫(yī)行為及公共衛(wèi)生服務(wù)利用問題。

二、研究設(shè)計(jì)

20世紀(jì)70年代WHO提出了“人人享有衛(wèi)生保健”的全球社會(huì)目標(biāo)，黨的十七大報(bào)告中將公共服務(wù)均等化、人人享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為2020年全面小康社會(huì)實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)之一。公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是指每位中華人民共和國(guó)的公民，無(wú)論其性別、年齡、種族、居住地、職業(yè)、收入，都能平等地獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)（王偉、荏苒，2010）。醫(yī)療服務(wù)包括對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療、防疫、接生、計(jì)劃生育等方面的服務(wù)，以及與之相關(guān)的提供藥品、醫(yī)療用具、病房住宿和伙食等業(yè)務(wù)；公共衛(wèi)生服務(wù)由政府主導(dǎo)，統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)供給及必要的公共財(cái)物支出，強(qiáng)調(diào)公平、效率、合理地配置公共衛(wèi)生資源，包含地方病及傳染病的預(yù)防與控制、健康教育、環(huán)境衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、計(jì)劃免疫、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等公共衛(wèi)生服務(wù)及常見病管理，包含常見病傷、多發(fā)病的治療、住院及康復(fù)服務(wù)等。

本文根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)內(nèi)容，從流動(dòng)人口患病后醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方式和是否建立居民健康檔案三個(gè)方面，利用描述統(tǒng)計(jì)和二元logistic回歸的方法來研究流動(dòng)人口的就醫(yī)行為、公共衛(wèi)生服務(wù)利用質(zhì)量及其影響因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的分析中，采用描述統(tǒng)計(jì)的方法，按年齡、家庭月收入、文化程度、流入?yún)^(qū)域四個(gè)方面分類進(jìn)行實(shí)證比較分析；醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷方式分析中，同樣采用描述統(tǒng)計(jì)的方法，從年齡、家庭月收入、文化程度和戶口性質(zhì)四個(gè)方面分類進(jìn)行實(shí)證比較分析。居民健康檔案的建立，采用二元logistic回歸方法從個(gè)人特征（性別、年齡、民族、教育程度、戶口性質(zhì)、婚姻狀況、子女個(gè)數(shù)、本次流動(dòng)范圍）、就業(yè)狀況（務(wù)工年限、職業(yè)、單位性質(zhì)、就業(yè)身份、本工作年限、每周工作天數(shù)、每天工作時(shí)長(zhǎng)）及經(jīng)濟(jì)狀況（個(gè)人月收入、家庭月收入、家庭月支出）三大方面來研究其影響因素。

本研究所使用的數(shù)據(jù)來自于2013年全國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中湖北省流動(dòng)人口監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)部分，調(diào)查采取分層、多階段與規(guī)模成比例的PPS抽樣方法，在全省15個(gè)地區(qū)多階段抽取調(diào)查對(duì)象，包括1個(gè)副省級(jí)市、11個(gè)地級(jí)市、1個(gè)自治州以及2個(gè)省直轄縣級(jí)行政區(qū)，覆蓋面廣，樣本來源涵蓋全省97%的地理區(qū)域，共獲得5999份樣本。被調(diào)查者為在本地居住一個(gè)月以上，非本區(qū)（縣、市）戶口的男性和女性流動(dòng)人口（2013年5月年齡為15～59周歲），調(diào)查內(nèi)容分個(gè)人問卷和社區(qū)問卷。個(gè)人問卷主要包括基本情況、就業(yè)居住和社會(huì)保障、婚育情況與計(jì)劃生育服務(wù)、社會(huì)融合等；社區(qū)問卷主要包括人口基本狀況、社區(qū)管理與服務(wù)、流動(dòng)人口計(jì)劃生育基本公共服務(wù)落實(shí)情況等。endprint

在本研究中，我們的樣本主要使用被調(diào)查者在近一年出現(xiàn)患病或身體不適的流動(dòng)人口，經(jīng)篩選后共得到632個(gè)。樣本的基本特征是：流動(dòng)人口平均年齡為36.1歲；從性別看，男女性受訪者人數(shù)基本持平，分別占49.4%（男性）和50.6%（女性）；從民族看，97.3%為漢族，少數(shù)民族人數(shù)在20人以內(nèi)；從受教育程度看，初中文化水平居多，占62.7%，其次是高中文化水平和小學(xué)文化水平，分別為13.8%和12.3%；從婚姻狀況看，在婚被訪者達(dá)到92% ；從戶口性質(zhì)上看，90%為農(nóng)業(yè)戶口；從本次流動(dòng)范圍來看，37.5%的被訪者為省內(nèi)跨市流動(dòng)，緊隨其后的是市內(nèi)跨縣流動(dòng)，比例達(dá)到36.6%；在流入原因的選擇中84.5%的被訪者選擇了務(wù)工經(jīng)商。

三、流動(dòng)人口就醫(yī)行為比較

流動(dòng)人口對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性較差，存在的主要原因有制度障礙、收入因素、文化差異、生活方式等（崔斌、周紅，2009），因此，與公共衛(wèi)生服務(wù)均等化概念相一致，流動(dòng)人口就醫(yī)行為、公共衛(wèi)生服務(wù)利用質(zhì)量提升的實(shí)現(xiàn)，需要流動(dòng)人口自身和政府兩方共同努力。首先，我們從流動(dòng)人口的自主選擇角度來分析，我們關(guān)注的是流動(dòng)人口在最近一次患病后將會(huì)選擇何種醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)？就醫(yī)費(fèi)用能否報(bào)銷？通過何種途徑報(bào)銷？

（一）流動(dòng)人口最近一次患病后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇

數(shù)據(jù)表明，流動(dòng)人口在最近一次患病后對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇中，36.4%選擇在社區(qū)衛(wèi)生站或個(gè)人診所就醫(yī)，同樣比例的流動(dòng)人口選擇在綜合醫(yī)院就醫(yī)，選擇藥店看病的比例為17.1%；可見，大部分的流動(dòng)人口患病后選擇在城市就醫(yī)。剩下的人群中，選擇回老家的比例為4.0%，在本地及老家以外的地方就醫(yī)的比例為1.4%，同時(shí)，仍然存在有4.7%的流動(dòng)人口選擇不治療。那么，在城市中的流動(dòng)人口，哪些人會(huì)選擇不在城市而是回老家看病呢？因此，我們對(duì)流動(dòng)人口進(jìn)行分類，按不同年齡、家庭月收入、受教育水平和流入?yún)^(qū)域來分析不同類型的流動(dòng)人口在患病后如何選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如表1。

表1不同類型流動(dòng)人口患病后對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇（數(shù)值均為百分比）

1. 50歲以下的流動(dòng)人口更傾向于留在城市中看病 ，公共服務(wù)利用質(zhì)量高

由表1可見，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上，50歲以上的流動(dòng)人口在患病后選擇回老家的比例為四個(gè)年齡組中最大的。50歲以下的流動(dòng)人口中選擇社區(qū)衛(wèi)生站或個(gè)人診所的比例與選擇綜合醫(yī)院的比例相差很小，而50歲以上的兩比例相差近13個(gè)百分點(diǎn)，同時(shí)，進(jìn)藥店的比例也陡增，由20%以下，增長(zhǎng)到31.3%?；疾『筮x擇回老家治療對(duì)于50歲以上的流動(dòng)人口而言，既能降低醫(yī)療費(fèi)用又能減少家人照顧的成本。

2. 家庭月收入越高的流動(dòng)人口城鎮(zhèn)就醫(yī)比例越高，回老家看病的比例越低

家庭月收入越高，流動(dòng)人口患病后回老家看病及不治療的比例越低，而家庭月收入低的流動(dòng)人口選擇回老家看病及不治療的比例最大。家庭月收入為3000元及以下的流動(dòng)人口中，6.3%選擇回老家看病，7.6%選擇不治療，并隨著家庭月收入的增加，兩比例均逐漸降低，家庭月收入為8000元及以上的流動(dòng)人口，回老家看病的比例降為1.8%，而不治療的比例降為0。我們還可以看到，收入的高低對(duì)于選擇綜合醫(yī)院還是社區(qū)衛(wèi)生站、個(gè)人診所并沒有太大影響，比例相差并不大。

3.流動(dòng)人口文化程度越高，公共衛(wèi)生服務(wù)利用質(zhì)量高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇性更強(qiáng)

從得到的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，不同教育程度下，選擇綜合醫(yī)院的比例隨文化程度的增加而減少，選擇回老家看病的比例隨文化程度的增加而增大，由小學(xué)文化程度的1.3%增加到初中文化程度的4.0%，最后達(dá)到5.7%。文化程度越高的流動(dòng)人口，對(duì)目前針對(duì)性的就醫(yī)條件和優(yōu)惠政策有更好的判斷，因此更愿意選擇報(bào)銷比例高的老家看病，而文化程度低的流動(dòng)人口則對(duì)本地的綜合醫(yī)院依賴性大。

4. 不同區(qū)域流動(dòng)人口對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇存在不均衡性

我們以武漢市為例，對(duì)同一城市不同區(qū)域內(nèi)流動(dòng)人口患病后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇進(jìn)行研究。武漢市內(nèi)流動(dòng)人口近一年來患病的樣本量為189，我們將武漢市13個(gè)區(qū)按行政區(qū)域劃分為中心城市、近郊區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)三個(gè)區(qū)域。中心城區(qū)包括江岸區(qū)、江漢區(qū)、硚口區(qū)和武昌區(qū)；近郊區(qū)包括漢陽(yáng)區(qū)、青山區(qū)和洪山區(qū)；遠(yuǎn)郊區(qū)包括東西湖區(qū)、漢南區(qū)、蔡甸區(qū)、江夏區(qū)、黃陂區(qū)和新洲區(qū)（問卷中填寫為東湖高新技術(shù)開發(fā)區(qū)的樣本文中均劃分到洪山區(qū)，填寫為武漢經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)劃分到漢陽(yáng)區(qū)）。下面我們對(duì)三個(gè)區(qū)域內(nèi)的流動(dòng)人口近一年患病后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇和費(fèi)用報(bào)銷情況進(jìn)行分析。

中心城區(qū)流動(dòng)人口回老家看病的比例為3.0%，為三個(gè)區(qū)域中的最高值，可以認(rèn)為，城市中心經(jīng)濟(jì)壓力大，而回老家看病的就醫(yī)費(fèi)用低，因此選擇回老家的比例大；近郊區(qū)的流動(dòng)人口患病后回老家的比例最低，僅為1.4%，近郊區(qū)距離城市中心點(diǎn)的距離在中心城區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)之間，但是他們對(duì)于醫(yī)院信息把握度和就醫(yī)的便利性沒有中心城區(qū)的流動(dòng)人口強(qiáng)，因此他們患病后傾向于選擇直接到信譽(yù)高的綜合醫(yī)院就診，或者到短距離藥店拿藥；遠(yuǎn)郊區(qū)的流動(dòng)人口回老家看病的比例為1.9%，受地理區(qū)域限制，遠(yuǎn)郊區(qū)的流動(dòng)人口生病后選擇到綜合醫(yī)院是非常耗時(shí)耗精力的，因此，他們患病后選擇到中心城區(qū)的綜合醫(yī)院就診的比例低，與社區(qū)衛(wèi)生站、個(gè)人診所的比例相差10多個(gè)百分點(diǎn)，而遠(yuǎn)郊區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用等相對(duì)于城區(qū)會(huì)略低，因此回老家看病的比例比較居中。

（二）流動(dòng)人口看病費(fèi)用報(bào)銷方式比較

流動(dòng)人口就醫(yī)費(fèi)用能否報(bào)銷是流動(dòng)人口選擇就醫(yī)方式和就醫(yī)地點(diǎn)的重要影響因素，也是流動(dòng)人口在城市中公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況的重要原因之一。因此，我們進(jìn)一步分類研究分析患病的流動(dòng)人口中哪些人的醫(yī)療費(fèi)用能夠報(bào)銷，并以什么樣的方式報(bào)銷，如表2。

表2不同類型流動(dòng)人口醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方式

注：表中不同年齡、家庭月收入的數(shù)據(jù)包含頻數(shù)和頻率，不同文化程度、戶口性質(zhì)的用頻率表示。

1. 50歲以上的流動(dòng)人口享受城市醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平低，公共服務(wù)利用質(zhì)量低endprint

50歲以上流動(dòng)人口在門診費(fèi)用報(bào)銷以新型農(nóng)村合作醫(yī)療（后稱新農(nóng)合）為主；而住院費(fèi)用報(bào)銷中不分年齡均以新農(nóng)合報(bào)銷為主。表中可見，2名50歲以上的流動(dòng)人口在門診就診后都是由新農(nóng)合進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷，而50歲以下均存在流動(dòng)人口患病后通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中心進(jìn)行報(bào)銷；同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司和就業(yè)單位報(bào)銷這兩種報(bào)銷方式只存在于30～40歲這一年齡段的流動(dòng)人口。住院費(fèi)用得到報(bào)銷的流動(dòng)人口中，通過新農(nóng)合報(bào)銷費(fèi)用的比例均在50%以上；50歲以上的流動(dòng)人口住院費(fèi)用沒有通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中心報(bào)銷的，享受到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療的均為50歲以下的流動(dòng)人口，以30～40歲年齡段的人數(shù)最多，比例最大。

2.中高等收入家庭流動(dòng)人口享受城市醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平高，公共服務(wù)利用質(zhì)量高

家庭月收入高，流動(dòng)人口選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療進(jìn)行報(bào)銷費(fèi)用的人數(shù)多，選擇新農(nóng)合報(bào)銷的人數(shù)少。表2中數(shù)據(jù)表明，家庭月收入影響到流動(dòng)人口門診費(fèi)用的報(bào)銷方式，月收入低的家庭傾向于新農(nóng)合報(bào)銷費(fèi)用，而月收入高的家庭傾向于商業(yè)保險(xiǎn)公司、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療等類似城鎮(zhèn)居民的報(bào)銷方式。門診中費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)銷的均為家庭月收入在5000元以上的流動(dòng)人口，同時(shí)，由新農(nóng)合報(bào)銷費(fèi)用的人數(shù)驟減；5000元以下的流動(dòng)人口中，選擇新農(nóng)合報(bào)銷的為25人，而5000元以上的選擇新農(nóng)合報(bào)銷的僅為2人。家庭月收入較低的流動(dòng)人口，以新農(nóng)合報(bào)銷為主。

住院費(fèi)用報(bào)銷中，家庭月收入在3000元以下的流動(dòng)人口，沒有享受到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷住院費(fèi)用的樣本，且這一月收入段的流動(dòng)人口新農(nóng)合報(bào)銷比例最高，為77.8%（樣本中，家庭月收入在8000元以上的樣本頻數(shù)為1，分析中不予考慮），而通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的人群中，比例最高的是3000～5000元這一家庭月收入段，為36.8%，說明家庭收入影響到了流動(dòng)人口在城市里享受的醫(yī)療保障水平。

3.受教育程度越高，選擇性越強(qiáng)，越能享受到合適的醫(yī)療保障，公共服務(wù)利用質(zhì)量高

門診費(fèi)用報(bào)銷中，小學(xué)畢業(yè)的流動(dòng)人口，當(dāng)場(chǎng)減免的比例達(dá)到80%，而高中畢業(yè)的流動(dòng)人口當(dāng)場(chǎng)減免的比例為0；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療報(bào)銷的比例隨文化程度的增加而增加，由0上升到30%；新農(nóng)合報(bào)銷的比例隨文化程度的增加，由20%上升到53.3%，最終上升到70%，呈正比例趨勢(shì)。在住院費(fèi)用報(bào)銷中，報(bào)銷方式為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中心報(bào)銷的比例與流動(dòng)人口受教育程度成正比，而報(bào)銷方式為新農(nóng)合報(bào)銷的比例與其受教育程度成反比。

4.非農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷中享受到的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平高，公共服務(wù)質(zhì)量高

農(nóng)業(yè)戶口的門診費(fèi)用報(bào)銷比例中，新農(nóng)合報(bào)銷為53.2%，為主要報(bào)銷方式；非農(nóng)業(yè)戶口城鎮(zhèn)職工醫(yī)療報(bào)銷為主要報(bào)銷方式。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)，非農(nóng)業(yè)戶口門診費(fèi)用就業(yè)單位報(bào)銷的比例為14.3%，而農(nóng)業(yè)戶口的這一比例僅2.1%，這樣的差距，顯現(xiàn)出非農(nóng)業(yè)戶口在城市中享受到較高的醫(yī)療保障水平。由商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)銷門診費(fèi)用的樣本均為農(nóng)業(yè)戶口，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這一類人群全部是已婚的中青年個(gè)體工商戶，從事批發(fā)零售或者電煤水生產(chǎn)供應(yīng)，在本地的月總收入達(dá)到8000元以上，與其他農(nóng)業(yè)戶口的流動(dòng)人口相比，他們有足夠的經(jīng)濟(jì)能力支撐本地的生活水平，因而有能力購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，為健康多一份保障。

農(nóng)業(yè)戶口的流動(dòng)人口住院費(fèi)用報(bào)銷以新農(nóng)合為主，非農(nóng)業(yè)戶口以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中心為主。農(nóng)業(yè)戶口的流動(dòng)人口中，仍然有一部分能夠享受到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，這一類能夠享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷的農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口，以已婚男性為主，年齡跨度較大，在26歲～46歲之間且分布均勻，單位性質(zhì)以個(gè)體工商戶和私營(yíng)企業(yè)為主，職業(yè)傾向于經(jīng)商、專業(yè)技術(shù)人員和其他商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員，月收入基本在4000元以上。這些樣本綜合特征顯現(xiàn)出，農(nóng)業(yè)戶口流動(dòng)人口中，就業(yè)單位正規(guī)穩(wěn)定、收入達(dá)到中高等水平且家庭生活穩(wěn)定的人群更能夠享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障。

四、居民健康檔案建立的多因素分析

前面我們從流動(dòng)人口自主選擇角度對(duì)流動(dòng)人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的方式兩方面進(jìn)行研究分析，下面，我們要從政府提供服務(wù)的角度來分析流動(dòng)人口的公共衛(wèi)生服務(wù)利用質(zhì)量狀況，選取流動(dòng)人口的居民健康檔案建立情況進(jìn)行分析。居民健康檔案是國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄。居民健康檔案是居民享有均等化公共衛(wèi)生服務(wù)的重要體現(xiàn)（王青芬，2010）。

（一）居民健康檔案建立及使用方法

居民健康檔案針對(duì)的是所有戶籍人口以及辦理了暫住證并住滿半年以上的流動(dòng)人口，且經(jīng)充分告知后由個(gè)人自愿辦理的。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員是健康檔案建立的主體，信息采集以入戶調(diào)查建檔為主，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中擇機(jī)建立為輔。居民健康檔案的使用方法是當(dāng)居民健康檔案的服務(wù)對(duì)象到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日常復(fù)診，或隨訪者年度復(fù)診，或周期性健康檢查需調(diào)用檔案時(shí)，調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生，有利于醫(yī)生對(duì)服務(wù)對(duì)象的身體狀況有良好的了解，在突發(fā)情況中起到至關(guān)重要的作用。

（二）流動(dòng)人口建立居民健康檔案進(jìn)程研究

在我們研究的近一年患病的流動(dòng)人口樣本中，建立居民健康檔案的人數(shù)較少，僅有24.8%的人在本地建立了居民健康檔案，那么這部分人存在什么樣的特征，我們進(jìn)行了分析，如表3：

表3建立居民健康檔案的流動(dòng)人口患者基本特征

表中可見，建立居民檔案的流動(dòng)人口患者中，女性高于男性，50歲以上的流動(dòng)人口比例驟減，家庭月收入較低的人群建檔比例高于家庭收入高的人群，而受教育程度的不同對(duì)于建立居民健康檔案似乎沒有太大影響，非農(nóng)戶口建檔比例明顯高于農(nóng)業(yè)戶口。進(jìn)而，我們對(duì)近一年來患病的流動(dòng)人口居民健康檔案進(jìn)行多因素模型分析。

（三）模型選擇及變量設(shè)置endprint

本文構(gòu)建的模型是流動(dòng)人口在城市中是否建立居民健康檔案，使用二元回歸的方法對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，流動(dòng)人口的選擇中，選擇“已經(jīng)建立”的劃分為“是”，設(shè)置為“1”，其他設(shè)置為“0”。

自變量的具體選擇及設(shè)置如表4。

表4流動(dòng)人口建立居民健康檔案多因素分析自變量選擇及設(shè)置

（四）研究發(fā)現(xiàn)

①個(gè)人特征因素對(duì)流動(dòng)人口建立居民健康檔案的影響。流動(dòng)人口的性別、戶口性質(zhì)對(duì)流動(dòng)人口建立居民健康檔案的影響都是負(fù)向且顯著的，而流動(dòng)范圍對(duì)其影響是正向且顯著的。可見，女性、非農(nóng)戶口和流動(dòng)范圍為市內(nèi)跨縣的流動(dòng)人口更傾向于建立居民健康檔案。女性在日常生活中，對(duì)自身健康更為重視，因此更傾向于選擇建立居民健康檔案；農(nóng)業(yè)戶口的流動(dòng)人口相比非農(nóng)戶口不論心理還是外在環(huán)境均更處于城市的邊緣化地位，而非農(nóng)戶口則與城市市民更接軌，對(duì)于建立居民健康檔案更主動(dòng)；流動(dòng)人口跨區(qū)域范圍越小，生活方式、經(jīng)濟(jì)條件更接近流入地，因此更愿意建立居民健康檔案。

②就業(yè)狀況對(duì)流動(dòng)人口建立居民健康檔案的影響。流動(dòng)人口的就業(yè)身份、從事現(xiàn)工作的年限對(duì)流動(dòng)人口建立居民健康檔案的影響是顯著的。就業(yè)身份對(duì)其影響呈負(fù)相關(guān)，流動(dòng)人口為雇主和自營(yíng)勞動(dòng)者，經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)要高，工作穩(wěn)定性強(qiáng)，更能夠建立居民健康檔案；而作為雇員和家庭幫工的流動(dòng)人口，經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)較低，工作穩(wěn)定性低，流動(dòng)性大，因此建立居民健康檔案的人數(shù)少。從事現(xiàn)工作年限對(duì)其影響呈正相關(guān)，流動(dòng)人口從事現(xiàn)工作的時(shí)間長(zhǎng)，表明對(duì)工作的滿意度或接受度強(qiáng)，工作穩(wěn)定性大，傾向于在流入地建立居民健康檔案。

表5流動(dòng)人口建立居民健康檔案影響因素的模型估計(jì)結(jié)果

注：*、**分別表示變量在10%和5%統(tǒng)計(jì)水平上顯著。

③家庭經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)流動(dòng)人口建立居民健康檔案的影響。家庭月支出對(duì)流動(dòng)人口是否建立居民健康檔案有顯著的負(fù)影響，家庭月支出越高的流動(dòng)人口，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大，他們?cè)诔鞘兄械闹匦氖桥ぷ?，提高?jīng)濟(jì)條件，因此對(duì)自身健康并不是那么重視。

五、結(jié)論與政策建議

本文從流動(dòng)人口自主選擇和政府所提供服務(wù)角度對(duì)流動(dòng)人口的公共衛(wèi)生服務(wù)利用質(zhì)量進(jìn)行分析，研究結(jié)果表明：50歲以上的流動(dòng)人口享受到的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平低，公共服務(wù)利用質(zhì)量低，年齡限制了這部分流動(dòng)人口的就業(yè)面和經(jīng)濟(jì)收入，也影響了他們對(duì)于政策的了解和認(rèn)識(shí)；家庭月收入與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障享受程度成正比，收入是經(jīng)濟(jì)條件的最直接影響因素，也會(huì)直接影響到流動(dòng)人口是否有能力去享受城鎮(zhèn)醫(yī)療保障，同樣一筆醫(yī)療支出，對(duì)于不同收入水平的流動(dòng)人口而言，意味著不同程度的相對(duì)經(jīng)濟(jì)損失，影響著流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)利用質(zhì)量；文化程度越高的流動(dòng)人口，選擇性越強(qiáng)，更能享受到合適的醫(yī)療保障；城市中不同區(qū)域流動(dòng)人口享受城鎮(zhèn)醫(yī)療保障及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇存在不均衡，主要是受地理位置、信息把握度、就醫(yī)便利性、就醫(yī)價(jià)格所影響；非農(nóng)戶口流動(dòng)人口在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷中與農(nóng)業(yè)戶口相比更能享受到城鎮(zhèn)醫(yī)療保障，主要受職業(yè)和經(jīng)濟(jì)能力的影響，就業(yè)單位正規(guī)穩(wěn)定、收入達(dá)到中高等水平且家庭生活穩(wěn)定的農(nóng)村戶口流動(dòng)人口相比之下也能夠享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障。

本文還通過建立簡(jiǎn)單的計(jì)量模型分析公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度化的關(guān)鍵“居民健康檔案”的影響因素，研究表明：個(gè)人基本特征對(duì)于流動(dòng)人口享受公共衛(wèi)生服務(wù)利用質(zhì)量存在一定的影響，主要體現(xiàn)在性別、戶口性質(zhì)和流動(dòng)范圍三方面，個(gè)人特征差異導(dǎo)致流動(dòng)人口的健康需求、政策理解等各方面差異；當(dāng)前就業(yè)狀況是流動(dòng)人口公共服務(wù)利用質(zhì)量的重要影響因素，流動(dòng)人口流動(dòng)的目的就在于改變生活狀態(tài)、提高家庭生活水平、擁有較高的收入或者社會(huì)地位，這些都與就業(yè)狀況密切相關(guān)，因此對(duì)其享受公共衛(wèi)生服務(wù)具有直接的重要影響；家庭支出對(duì)流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)利用質(zhì)量影響明顯，家庭支出對(duì)家庭狀況的表現(xiàn)是多方面的，在流動(dòng)人口這類特殊人群身上，家庭支出大則家庭經(jīng)濟(jì)壓力大，必然影響其享受公共衛(wèi)生服務(wù)水平。

從以上分析可以看到，流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)利用質(zhì)量的影響因素是多方面的，不僅存在個(gè)人自主選擇，也包含了政府提供的服務(wù)。當(dāng)前應(yīng)做的一方面是要讓流動(dòng)人口更好更優(yōu)就業(yè)，增強(qiáng)流動(dòng)人口經(jīng)濟(jì)實(shí)力，通過提高流動(dòng)人口基本受教育年限，將九年義務(wù)教育尤其在農(nóng)村地區(qū)更加全面落實(shí)到位，同時(shí)，以社區(qū)為單位，通過增加公益性的流動(dòng)人口就業(yè)能力培訓(xùn)來增強(qiáng)流動(dòng)人口的就業(yè)能力，擴(kuò)大就業(yè)面。另一方面，政府政策制定上，要調(diào)整流入地區(qū)域性公共衛(wèi)生服務(wù)制度，提高流動(dòng)人口對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用水平；提高流動(dòng)人口就醫(yī)能力，改善就醫(yī)條件；鼓勵(lì)流動(dòng)人口小范圍流動(dòng)、降低流動(dòng)頻率，以增加流動(dòng)人口對(duì)農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。最后，建立和完善流動(dòng)人口經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，將流動(dòng)人口納入各級(jí)人口總數(shù)，對(duì)流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)納入各級(jí)財(cái)政預(yù)算予以保障。

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The Research on Migrants Equalization of Public Health

Services Quality： Based on the Migrants Dynamic

Monitoring Survey Data in 2013

Jiang Tingting，Zhao Yingzhi and Shi Zhilei

（Zhongnan University of Economics and Law）

Abstract：Using Migrants dynamic monitoring survey data in 2013， this article studies the migrants public health services quality by adopting the method of statistical description， and analyzes related factors by binary logistic regression. The results show that migrants who less than 50 years old， having high family income， owning high level of education or with a nonagricultural household can enjoy better public health services. Migrants sex， nature of the account， employment status， time on current work and monthly spending on family have significant impacts to electronic Health Record.

Key Words：Migrant； Public Health Services Quality； Medical Treatment

責(zé)任編輯 余紅偉endprint