李蔚

摘要：目前我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中存在著公益性日漸弱化、趨利性不斷增強(qiáng)的態(tài)勢(shì)，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性產(chǎn)出才能降低公共醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費(fèi)用的價(jià)格，群眾的“看病難、看病貴”問(wèn)題才能得到有效緩解。從新公共管理理論的視角分析，發(fā)現(xiàn)低效率的政府治理機(jī)制、公共醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)缺乏競(jìng)爭(zhēng)性、傳統(tǒng)低效的醫(yī)院管理機(jī)制和公益性服務(wù)缺乏顧客導(dǎo)向性等是導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性弱化的主要原因。依據(jù)新公共管理理論的核心思想，提出在公共醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、實(shí)施企業(yè)化的管理模式和注重顧客導(dǎo)向性的公益性服務(wù)等改革建議。

關(guān)鍵詞：新公共管理理論；公立醫(yī)院改革；公益性產(chǎn)出；公共醫(yī)療服務(wù)；新醫(yī)改；財(cái)政投入；社會(huì)福利

中圖分類(lèi)號(hào)：C93 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1007-2101（2015）03-0087-05

一、問(wèn)題的提出

隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，其階段性的效果已初步顯現(xiàn)，但是并沒(méi)有從根本上緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題。據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：目前群眾個(gè)人支出的醫(yī)療費(fèi)用絕對(duì)數(shù)不斷上升，2009年為6 571.16億元，2010年上升至7 051.29億元，2011年達(dá)到8 465.28億元。當(dāng)前群眾反應(yīng)強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”問(wèn)題主要體現(xiàn)在公立醫(yī)院，公立醫(yī)院是我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系的主要載體，承擔(dān)著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的主要供給責(zé)任，是公益性服務(wù)的主要產(chǎn)出者。公立醫(yī)院改革是“十二五”規(guī)劃中深化醫(yī)改的重要任務(wù)，完善與市場(chǎng)機(jī)制和社會(huì)需求相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)體系和管理機(jī)制，促使公立醫(yī)院承擔(dān)應(yīng)有的社會(huì)責(zé)任是新醫(yī)改的核心價(jià)值體現(xiàn)。提升公立醫(yī)院的公益性，盡可能增加社會(huì)福利也是新醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)。2012年全國(guó)300多個(gè)試點(diǎn)縣先行拉開(kāi)改革序幕，2014年擴(kuò)大到1 000個(gè)縣，中央關(guān)于公立醫(yī)院改革的總體部署是在以提升公立醫(yī)院公益性的前提下，以縣級(jí)公立醫(yī)院為切入點(diǎn)逐步展開(kāi)，以切實(shí)減少群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)為基本原則，逐步取消公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，醫(yī)院收入的減少依靠醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)格水平的調(diào)整和加大政府投入等途徑加以補(bǔ)償。當(dāng)前我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)藥銷(xiāo)售收入占醫(yī)院總收入的50%～60%，有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷(xiāo)售收入占70%以上，而我國(guó)目前政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入一般在10%以下，取消藥品加成后巨大的經(jīng)費(fèi)缺口短期內(nèi)依靠加大政府投入來(lái)彌補(bǔ)是不現(xiàn)實(shí)的[1]?；谖覈?guó)財(cái)政投入嚴(yán)重不足、取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”運(yùn)營(yíng)機(jī)制背景下提升公立醫(yī)院公益性的困境分析，只能開(kāi)辟新的醫(yī)院治理和運(yùn)營(yíng)模式提升資源配置效率和組織運(yùn)轉(zhuǎn)效率，在宏觀層面注重公立醫(yī)院改革中的醫(yī)療資源的綜合配置、在微觀公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)層面注重組織的運(yùn)營(yíng)效率和技術(shù)效率的提升，效率的提升意味著成本的降低和產(chǎn)出的增加，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性產(chǎn)出增加。

通過(guò)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，在“公益性”內(nèi)涵的研究方面，Brown認(rèn)為政府提供的就是公益，市場(chǎng)提供的就不是公益，“公共提供”等于公益，“私人提供”等于私益。根據(jù)周綠林等（2011）對(duì)國(guó)內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)公益性的研究述評(píng)，主要可以歸納為表現(xiàn)形式、淡化原因和實(shí)現(xiàn)路徑等三個(gè)領(lǐng)域，他們認(rèn)為“公益”與“福利”只是服務(wù)提供水平和公平程度存在的差異，二者本質(zhì)應(yīng)該是相同的，都在公平的前提下追求公共利益的最大化。公益性作為整個(gè)社會(huì)邁向福利理想社會(huì)的一個(gè)過(guò)渡階段，其最終目標(biāo)是達(dá)到社會(huì)福利可實(shí)現(xiàn)的最高層次[2]。陳文玲、易利華（2011）認(rèn)為群眾希望從公立醫(yī)院得到盡可能好的服務(wù)，盡可能少的費(fèi)用，所以“費(fèi)用合理、服務(wù)適宜”是公立醫(yī)院公益性的最佳體現(xiàn)。其還闡述了堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，要求公立醫(yī)院在確定和組織提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須堅(jiān)決強(qiáng)調(diào)社會(huì)效益放在首位[3]。邱鴻鐘（2011）認(rèn)為公立醫(yī)院改革實(shí)現(xiàn)公益性的原則與堅(jiān)持非盈利原則是內(nèi)在一致的，必須把握好贏利的關(guān)鍵口。醫(yī)院可以提供純公益性衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品、準(zhǔn)公益性衛(wèi)生產(chǎn)品和半公益性衛(wèi)生產(chǎn)品，還可以提供私人產(chǎn)品和混合產(chǎn)品。在公益性弱化的成因方面，孔祥金（2010）認(rèn)為公立醫(yī)院公益性淡化的主要原因是市場(chǎng)化推進(jìn)歷程中政府投入的不足、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性現(xiàn)象嚴(yán)重、公益性經(jīng)營(yíng)理念淡薄、組織發(fā)展的定位缺乏科學(xué)性等。袁紅梅、何克春（2013）研究指出公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)投入補(bǔ)償機(jī)制不合理和財(cái)政投入占醫(yī)院收入比例過(guò)低給醫(yī)院經(jīng)營(yíng)帶來(lái)了嚴(yán)重壓力，進(jìn)而導(dǎo)致公益性難以體現(xiàn)。李玲、江宇（2009）指出在政府投入不足和監(jiān)管考核不力的雙重作用下，公立醫(yī)院形成了自我盈利、自我發(fā)展的道路，藥品更大的盈利空間、大處方和過(guò)度檢查現(xiàn)象凸顯公立醫(yī)院內(nèi)部也長(zhǎng)期形成了違背公益性的運(yùn)行機(jī)制[4]。古長(zhǎng)青（2009）等學(xué)者都提到了市場(chǎng)化進(jìn)程中政府財(cái)政投入的不足是影響公立醫(yī)院公益性弱化的重要原因。

綜上，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的研究現(xiàn)狀，對(duì)公益性科學(xué)內(nèi)涵的界定比較模糊。筆者認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)的公益性體現(xiàn)在人們消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)時(shí)支付的成本應(yīng)該是低于市場(chǎng)價(jià)格，也就是西方經(jīng)濟(jì)學(xué)所言的消費(fèi)者對(duì)消費(fèi)者剩余的感知，這種感知也體現(xiàn)在公益性產(chǎn)出與需求的匹配度上。從研究視角方面，大多文獻(xiàn)是對(duì)公立醫(yī)院公益性弱化的主要原因歸結(jié)為政府財(cái)政投入的不足，而嚴(yán)重忽視了其他一些關(guān)鍵因素引發(fā)的公益性弱化。再者加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域公共財(cái)政投入不是一蹴而就的事情，需要高度發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)水平為支撐，鑒于我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的現(xiàn)實(shí)背景，對(duì)公共醫(yī)療領(lǐng)域的投資比例從8%提升到50%以上需要相當(dāng)漫長(zhǎng)的過(guò)程。因此現(xiàn)階段探討財(cái)政投入不足以外的成因有一定的現(xiàn)實(shí)價(jià)值。

二、新公共管理理論視角下公立醫(yī)院公益性弱化的成因分析

（一）新公共管理理論的的研究概述

新公共管理理論（New Public Management，NPM）是20世紀(jì)80年代興盛于西方國(guó)家的一種公共管理理論和新的管理模式。Michael Barzelay認(rèn)為摒棄傳統(tǒng)官僚制的時(shí)代已具備條件，公共管理由重視“效率”轉(zhuǎn)而重視服務(wù)質(zhì)量和顧客滿意度，由自上而下的控制轉(zhuǎn)向爭(zhēng)取成員的認(rèn)同和爭(zhēng)取對(duì)組織使命和工作績(jī)效的認(rèn)同；Alex Faickney Osborn和Ted Gaebler在《改革與政府》中將“新公共管理”看作是單一的模式概念，是重塑政府的理論。新公共管理理論旨在提高政府的公共管理水平及公共服務(wù)質(zhì)量，重視政府的管理績(jī)效和公共產(chǎn)品的產(chǎn)出。新公共管理論的主要內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：第一，政府的角色定位是公共事務(wù)管理中的“掌舵者”，而非“劃槳者”。政府應(yīng)該從管理繁瑣事務(wù)中解脫出來(lái)，也正向弗里德曼和哈耶克的“小政府理論”所描述的政府應(yīng)該縮小管轄的空間范圍，其管理內(nèi)容應(yīng)該是提供那些市場(chǎng)做不了也做不好的服務(wù)，即提供具有非排他性的公共產(chǎn)品和服務(wù)。注重政府組織的運(yùn)營(yíng)效率，簡(jiǎn)政放權(quán)。第二，注重用現(xiàn)代企業(yè)化管理方式取代傳統(tǒng)的行政官僚管理模式，新公共管理理論認(rèn)為各個(gè)公共服務(wù)部門(mén)應(yīng)采用私人部門(mén)先進(jìn)的管理方式、技術(shù)和方法，注重提供服務(wù)的質(zhì)量管理和績(jī)效管理[5]。第三，注重對(duì)投入產(chǎn)出效率的追求。新公共管理理論在追求效率方面注重實(shí)施明確的績(jī)效目標(biāo)控制、管理活動(dòng)的投入和產(chǎn)出、確定明確的組織和個(gè)人目標(biāo)，并根據(jù)績(jī)效目標(biāo)的完成狀況進(jìn)行客觀測(cè)度和評(píng)價(jià)；第四，注重引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，主張?jiān)谛姓芾眍I(lǐng)域中引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，讓更多的私人部門(mén)參與公共服務(wù)提供的競(jìng)爭(zhēng)，不僅可以提高組織的運(yùn)營(yíng)效率，關(guān)鍵是提高公共服務(wù)供給的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)成本的節(jié)約，競(jìng)爭(zhēng)性的生存環(huán)境能夠迫使壟斷部門(mén)對(duì)顧客的變化做出迅速反應(yīng)。第五，注重顧客滿意度提升的全新價(jià)值理念。新公共管理理論關(guān)注政府項(xiàng)目實(shí)施的有效性，行政權(quán)力、行政行為和行政文化等從屬于服務(wù)與顧客滿意度的目標(biāo)導(dǎo)向，視政府為高度責(zé)任感的企業(yè)家，公民是其尊貴的顧客，由顧客驅(qū)動(dòng)型的政府能夠提供多樣化、高質(zhì)量且符和顧客需求的公共服務(wù)[6]。endprint

（二）新公共管理理論下公立醫(yī)院公益性弱化的成因分析

1. 政府“管辦不分”的治理機(jī)制背離了公益性。根據(jù)新公共管理理論的觀點(diǎn)，政府的角色應(yīng)該是“掌舵者”而不是“劃槳者”，應(yīng)該從繁雜的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中解脫出來(lái)。“管辦分開(kāi)”的出發(fā)點(diǎn)是把履行醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管職能和公立醫(yī)院的出資人職能機(jī)構(gòu)分開(kāi)，即把監(jiān)管和公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的利益鏈切斷。但是目前政府對(duì)公立醫(yī)院的治理產(chǎn)權(quán)關(guān)系不清晰，缺乏對(duì)公立醫(yī)院管理者的有效的激勵(lì)約束，監(jiān)管效率低下導(dǎo)致了公立醫(yī)院的公益性弱化。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦調(diào)研組（2013）發(fā)現(xiàn)：目前存在對(duì)公立醫(yī)院的定位、如何體現(xiàn)公益性以及政府應(yīng)該負(fù)擔(dān)的責(zé)任等認(rèn)識(shí)不清的現(xiàn)狀。政府對(duì)公共服務(wù)的提供存在監(jiān)管的越位和缺位，隨著醫(yī)改的推進(jìn)逐步重視對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投入，但是對(duì)公共服務(wù)（公益性）產(chǎn)出的測(cè)度和評(píng)價(jià)不夠[7]。例如現(xiàn)階段縣級(jí)以下的基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的零加價(jià)率的基本藥物制度，其旨在解決目前藥費(fèi)支出過(guò)高以及過(guò)度用藥的嚴(yán)重問(wèn)題，本是一項(xiàng)較好的促進(jìn)公益性產(chǎn)出的制度設(shè)計(jì)，但執(zhí)行上卻大打折扣。據(jù)朱恒鵬（2010）的研究指出：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常采取和藥店合營(yíng)、非基本藥物替代基本藥物等人為因素減少零差價(jià)藥品的供應(yīng)量，誘導(dǎo)患者到合營(yíng)藥店買(mǎi)藥，維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益；大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物使用比例也存在不達(dá)標(biāo)。管辦不分的體制弊端嚴(yán)重制約了政府的監(jiān)管效率，進(jìn)而影響了公立醫(yī)院的公益性產(chǎn)出。

2. 公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)缺乏市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。新公共管理理論注重提供公共服務(wù)時(shí)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)私人部門(mén)與公共部門(mén)的合理競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)公益性的產(chǎn)出。目前我國(guó)公立醫(yī)院具有行政壟斷性，公立醫(yī)院憑借資源技術(shù)、政策和規(guī)模優(yōu)勢(shì)壟斷著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。公益性作為一種公共產(chǎn)品和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有權(quán)性質(zhì)沒(méi)有必然聯(lián)系，公立醫(yī)院和私營(yíng)醫(yī)院都可以生產(chǎn)“公益性產(chǎn)品”。截至2009年底，我國(guó)公立醫(yī)院15 724家，約占醫(yī)院總數(shù)的77.5%；就診人數(shù)高達(dá)18.36億，占醫(yī)院總就診人數(shù)95.5%；住院人數(shù)8 125萬(wàn)余，約占總住院人次95.7%[8]。當(dāng)前公益性醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)缺乏必要的競(jìng)爭(zhēng)性，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域資源配置效率低下，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的運(yùn)轉(zhuǎn)效率也比較低。較低效率的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)必然導(dǎo)致較高的運(yùn)營(yíng)成本，公立醫(yī)院出于自身發(fā)展利益的考慮必然減少公益性產(chǎn)出。

3. 公立醫(yī)院低效率的行政管理模式。新公共管理理論重視用企業(yè)化和私人部門(mén)先進(jìn)的管理方法、技術(shù)、手段來(lái)替代傳統(tǒng)的行政管理模式管理公共部門(mén)，重視構(gòu)建有效的激勵(lì)約束機(jī)制、重視投入產(chǎn)出的效率測(cè)度和評(píng)估。目前我國(guó)公立醫(yī)院的管理機(jī)制和運(yùn)營(yíng)機(jī)制存在嚴(yán)重的管辦不分和政事不分、營(yíng)利性和非營(yíng)利性不分的體制性弊端。公立醫(yī)院內(nèi)部管理和運(yùn)營(yíng)采取傳統(tǒng)的行政管理模式，不重視現(xiàn)代化的企業(yè)管理范式，忽視管理機(jī)制創(chuàng)新、信息化技術(shù)的應(yīng)用，缺乏靈活的激勵(lì)約束機(jī)制。有效率的激勵(lì)約束機(jī)制可通過(guò)人力資本的產(chǎn)出效率來(lái)提升組織的運(yùn)轉(zhuǎn)效率和資源的配置效率，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)交易成本的節(jié)約，促進(jìn)其公益性的產(chǎn)出。另外是忽視公益性投入產(chǎn)出的效率，目前我國(guó)公立醫(yī)院沒(méi)有明確的公益性績(jī)效考核指標(biāo)，對(duì)績(jī)效目標(biāo)的測(cè)度和評(píng)價(jià)嚴(yán)重滯后，公立醫(yī)院的藥品價(jià)格、大型設(shè)備的檢查費(fèi)用一般都高于連鎖藥店和民營(yíng)醫(yī)院。政府注重公益性投入但卻不關(guān)注醫(yī)院的公益性產(chǎn)出。公立醫(yī)院較高的運(yùn)營(yíng)成本和管理成本，較低的的組織運(yùn)營(yíng)效率和資源配置效率直接影響著公益性的產(chǎn)出。

4. 公益性產(chǎn)出的顧客導(dǎo)向性不強(qiáng)。公益性弱化也表現(xiàn)在公共服務(wù)供需不匹配。公民是享受公共服務(wù)的“顧客”，公共部門(mén)工作的開(kāi)展應(yīng)該以顧客需求為導(dǎo)向，注重對(duì)公共服務(wù)的評(píng)價(jià)，以顧客參與為主體，保證公共服務(wù)的提供機(jī)制符合顧客的偏好，才能產(chǎn)出高效的公共服務(wù)。目前我國(guó)公立醫(yī)院較高的診療時(shí)間成本、經(jīng)濟(jì)成本、虛高的藥品價(jià)格和較低的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，公立醫(yī)院發(fā)展的趨利性越來(lái)越強(qiáng)。鐘南山（2014）指出，向人民群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)是公立醫(yī)院的核心任務(wù)。然而，近來(lái)出現(xiàn)的惡性醫(yī)患事件，主要集中在大型公立醫(yī)院的門(mén)、急診中，這與公立醫(yī)院背離公益性有直接關(guān)系。關(guān)于顧客（患者）滿意度的研究，劉雯薇等（2013）對(duì)北京市公立醫(yī)院隨即抽取400名門(mén)診患者滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)：患者對(duì)就診成本（時(shí)間成本和費(fèi)用成本）滿意度較低，說(shuō)明公立醫(yī)院提供公共服務(wù)不是以患者的需求為導(dǎo)向，沒(méi)有彰顯公立醫(yī)院的公益性產(chǎn)出的社會(huì)責(zé)任[9]。

三、基于新公共管理的公立醫(yī)院公益性提升路徑建議

根據(jù)上述新公共管理理論的核心思想以及公立醫(yī)院公益性產(chǎn)出弱化的成因分析，構(gòu)建公立醫(yī)院公益性提升的框架模型（見(jiàn)圖1）。

（一）掌舵型的高效政府治理

德魯克在其著作《不連續(xù)的時(shí)代》闡述到：“任何想要把治理和實(shí)干大規(guī)模聯(lián)系起來(lái)的做法只會(huì)嚴(yán)重消弱決策能力。任何想要決策機(jī)構(gòu)去親自實(shí)干的做法也意味著干蠢事”。因此政府在公立醫(yī)院的改革中必須對(duì)自身職能有準(zhǔn)確的定位。第一，應(yīng)該明確公立醫(yī)院治理關(guān)系，管辦必須分開(kāi)，明確政府和醫(yī)院之間的授權(quán)關(guān)系，厘清政府與公立醫(yī)院的利益關(guān)系，逐步完善公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，建立政府與醫(yī)院的互動(dòng)治理模式[10]。作為企業(yè)家角色的政府，應(yīng)該盡快實(shí)施官僚式政府向顧客驅(qū)動(dòng)型政府轉(zhuǎn)型，把公共衛(wèi)生資源從生產(chǎn)效率較低的地方轉(zhuǎn)移到效率較高的地方，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供多樣化、高質(zhì)量、高公益性且符合群眾需求的公共服務(wù)。第二，打造高效率監(jiān)管的政府。政府既應(yīng)該注重公立醫(yī)院的財(cái)政投入，也應(yīng)該注重公立醫(yī)院的公益性產(chǎn)出測(cè)度和評(píng)價(jià)。因此政府在新一輪的醫(yī)改中應(yīng)注重監(jiān)管各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度執(zhí)行，建立健全公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性產(chǎn)出的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（重點(diǎn)體現(xiàn)在費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量、覆蓋人群等公益性指標(biāo)），科學(xué)客觀地評(píng)價(jià)公益性產(chǎn)出，注重公益性的投入和產(chǎn)出效率，醫(yī)院的財(cái)政投入應(yīng)與公益性產(chǎn)出量掛鉤。第三，通過(guò)正式和非正式制度安排來(lái)約束和規(guī)范政府行為，使政府行為的目的不偏離公共利益代表的軌道。

（二）在公益性服務(wù)市場(chǎng)中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

部分公共服務(wù)走向市場(chǎng)化引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制是不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，政府應(yīng)該合理利用民間資源整合社會(huì)力量，在公共服務(wù)供給方面引入私人部門(mén)和公共部門(mén)的有效競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。因此政府首先應(yīng)該重視從財(cái)政投入、稅收和融資、醫(yī)療政策扶植民營(yíng)醫(yī)院和社會(huì)醫(yī)院的發(fā)展，形成與公立醫(yī)院公益性產(chǎn)出的有效競(jìng)爭(zhēng)格局，讓私人部門(mén)參與提供公共產(chǎn)品和服務(wù)從而實(shí)現(xiàn)政府公共部門(mén)職能的管理模式[11]，科學(xué)客觀評(píng)價(jià)各種所有制性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性產(chǎn)出效果。其次逐步推進(jìn)完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院向社會(huì)醫(yī)院轉(zhuǎn)型，同時(shí)也適當(dāng)減少了公立醫(yī)院的數(shù)量。endprint

（三）公立醫(yī)院改革中引進(jìn)企業(yè)化管理模式

公立醫(yī)院的企業(yè)化管理模式應(yīng)該抓好以下三個(gè)方面：第一是以公益性產(chǎn)出為核心，優(yōu)化醫(yī)院的激勵(lì)約束機(jī)制。從醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制上徹底革除以業(yè)務(wù)科室和病區(qū)為單位的成本利益單獨(dú)核算機(jī)制，以公益性為出發(fā)點(diǎn)建立醫(yī)院的內(nèi)部考核和激勵(lì)約束制度，建立符合醫(yī)務(wù)勞動(dòng)特點(diǎn)和規(guī)律的薪酬制度、績(jī)效考核與激勵(lì)分配機(jī)制，切實(shí)解決好醫(yī)務(wù)人員的福利待遇問(wèn)題[12]。第二是創(chuàng)新管理機(jī)制，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。積極推行公立醫(yī)院物流延伸服務(wù)，極大促進(jìn)了醫(yī)藥藥品管理的改革，促進(jìn)了醫(yī)院管理的智能化和信息化水平，在降低院內(nèi)物流成本的同時(shí)為醫(yī)院和患者提供了增值服務(wù)，使醫(yī)藥流通企業(yè)與醫(yī)院建立新型的戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系。從北京天壇醫(yī)院實(shí)施的物流延伸服務(wù)的案例中可看到改革的效果（見(jiàn)表1）。第三是強(qiáng)化公立醫(yī)院的信息化管理。信息有效傳遞擴(kuò)散是現(xiàn)代政府重要的政策工具，政府應(yīng)該對(duì)醫(yī)院的信息化水平建設(shè)給予持續(xù)的財(cái)政投入和政策支持，健全的醫(yī)療信息系統(tǒng)應(yīng)該包含患者電子病歷、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保賬戶、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、政府監(jiān)管等信息平臺(tái)的兼容，不僅可以提高對(duì)公益性產(chǎn)出的監(jiān)管效率，而且這種信息披露機(jī)制對(duì)于解決醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)、鼓勵(lì)醫(yī)院不斷提高服務(wù)水準(zhǔn)并降低費(fèi)用，發(fā)揮著不可替代的作用[13]。

（四）顧客導(dǎo)向性的公益性服務(wù)

目前公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵是由趨利性導(dǎo)向向顧客服務(wù)導(dǎo)向轉(zhuǎn)型。第一是公益性服務(wù)的供給與患者的需求匹配。目前一些大型公立醫(yī)院注重患者的醫(yī)療環(huán)境消費(fèi)和醫(yī)療技術(shù)消費(fèi)，雖然新農(nóng)合和醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率不斷擴(kuò)大，但是對(duì)于處于經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)地位的患者不關(guān)注醫(yī)療環(huán)境的消費(fèi)，而是關(guān)注診療成本，關(guān)注自身福利的最大化，對(duì)較高層次公共服務(wù)的認(rèn)知能力有限。因此，在今后公立醫(yī)院改革中應(yīng)注重顧客導(dǎo)向性的服務(wù)供給，學(xué)習(xí)新加坡公立醫(yī)院病床分級(jí)制度與差異化財(cái)政補(bǔ)助的成功經(jīng)驗(yàn)，在不擴(kuò)大財(cái)政補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上利用交叉補(bǔ)貼的原理滿足了不同收入層次患者的需求，保證公共服務(wù)的供給機(jī)制符合顧客的偏好，自然對(duì)公益性產(chǎn)出的感知度上升[14]（見(jiàn)表2）。第二是提升公共服務(wù)意識(shí)，緩解醫(yī)患關(guān)系。李斌（2014）指出醫(yī)生要講醫(yī)德，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，同時(shí)深化醫(yī)改，創(chuàng)新體制機(jī)制，維護(hù)好醫(yī)療秩序，確保醫(yī)患雙方的合法權(quán)益?？梢?jiàn)提升公共服務(wù)意識(shí)也是構(gòu)建醫(yī)患和諧關(guān)系重要組成部分。因此下一階段的醫(yī)改中應(yīng)注重醫(yī)生公共服務(wù)意識(shí)的價(jià)值觀塑造、倡導(dǎo)公立醫(yī)院積極履行社會(huì)責(zé)任、培育以“救死扶傷”為己任的醫(yī)院文化。

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責(zé)任編輯、校對(duì)：武玲玲endprint