程 茜，石 煒，張惠榮

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見疾病，鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術逐漸成為手術治療該病的主要方式。術后定期系統(tǒng)的康復治療是提高鼻息肉、慢性鼻竇炎經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術療效的有力措施。因此，我科基于?？铺厣A上著力打造慢性鼻竇炎病人全程無縫隙護理特色的同時，重點對鼻竇手術后病人進行精細化管理，提高病人復診依從性，縮短病人鼻腔黏膜上皮化時間，提高病人滿意度。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2014年1月在我院耳鼻咽喉－頭頸外科接受鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術的慢性鼻竇炎病人共242例，其中男166例，女76例；年齡16歲～67歲，平均42歲。按1997年?？跇藴史譃椋孩裥?期10例，2期19例，3期23例；Ⅱ型1期30例，2期41例，3期52例；Ⅲ型67例；89例病人伴有鼻中隔偏曲，其中76例同時行鼻中隔黏膜下矯正術。按入院時間分為對照組102例（2012年10月—2013年5月），男72例，女30例，年齡18歲～59歲，平均40.3歲。觀察組140例（2013年6月—2014年1月），男94例，女46例，年齡16歲～67歲，平均43.2歲。全部病人隨訪3個月。兩組病人年齡、性別、文化程度、病情等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組管理方法 出院當天由經(jīng)管醫(yī)生口頭告知復診時間，責任護士口頭指導病人及家屬出院后的注意事項、外帶藥物使用方法和復診相關事宜。復診時，病人自行到門診掛號換藥，由術者親自觀察局部傷口恢復情況，及時清除分泌物、結痂及肉芽組織，并交代注意事項。

1.2.2 觀察組管理方法 對病人術后復診實施精細化康復管理。

1.2.2.1 制作及發(fā)放出院聯(lián)系圖冊 ①圖冊制作。鼻竇術后病人的康復過程與藥物治療、換藥處理、生活習慣等諸多因素有關［1］，通過制作圖冊將相關內(nèi)容展現(xiàn)給病人。結合對出院病人進行隨訪調(diào)查的結果，圖冊內(nèi)容包括手術后的自護方法、日常飲食、生活注意事項、門診預約掛號流程、教授坐診時間、復診換藥的意義和需要攜帶的資料、常見外用藥的作用、滴鼻、噴鼻、鼻腔沖洗的方法及注意事項、病區(qū)咨詢電話、咨詢QQ群號等內(nèi)容。全部文字深入淺出、通俗易懂，同時配有大量圖片，便于病人理解。②圖冊發(fā)放及宣教方法。病人術后第4天，責任護士即向病人發(fā)放該圖冊，并介紹其中涉及內(nèi)容、作用，指導病人及家屬閱讀。同時強調(diào)術后換藥的重要性，使病人了解到手術只是治療的一部分，只有按時來院換藥才能及時清理鼻腔內(nèi)痂皮、分泌物和早期的病變組織，促進黏膜的生長和功能的恢復。③宣教效果評價。責任護士每天下午用開放式提問的方法了解病人對相關內(nèi)容的掌握情況，對仍有疑問者及時作出解答；對圖冊中未涉及的內(nèi)容詳細登記，以待日后修改和完善。很多病人因沒有認識到復診換藥的重要意義而隨意推遲或拒絕換藥。將病人出院后必須了解和配合的內(nèi)容制作成冊，并提前交給病人，使病人及家屬有足夠時間去了解這些知識，對有疑問的方面及時提出，從而獲得面對面的、專業(yè)的、及時的解答。充裕的時間使護患間有更多機會互動、溝通，從而提高宣教的全面性和有效性，使病人充分認識到復診的必要性，變被動“遵從醫(yī)囑”為積極主動“配合醫(yī)囑”。

1.2.2.2 建立復診檔案 出院當天，護士登記建立電子檔案，資料包括病人姓名、性別、年齡、住院號、手術日期、手術名稱、診斷，并根據(jù)病人要求確定聯(lián)系人和聯(lián)系方式，遵醫(yī)囑登記首次換藥時間。對住院期間有特殊情況或有特殊要求病人需作好備注。檔案建立后，護士可通過多種途徑搜索到病人信息，以隨時全面了解病人情況。備注欄信息為護士必須關注和重視的內(nèi)容，在隨訪和接受咨詢時需注意，以提供有針對性、個性化的服務。

1.2.2.3 傷口康復觀察與處理 門診設有傷口康復室，有專人協(xié)助醫(yī)生觀察傷口恢復情況和處理換藥。觀察醫(yī)生均為術者，所有換藥操作都在鼻內(nèi)鏡下進行：清除術腔周圍結痂及分泌物，觀察鼻黏膜上皮組織的轉(zhuǎn)化和移行情況，如有囊泡、小息肉和肉芽組織產(chǎn)生、纖維素性粘連等則及時清除，對已明顯狹窄或閉合的竇口重新開放。并有專人留取當次換藥影像資料，依據(jù)住院號和換藥時間統(tǒng)一管理，以便醫(yī)生能動態(tài)、全面了解病人術腔恢復情況。根據(jù)病人不同的病情，醫(yī)生調(diào)整用藥方案，決定其行鼻腔沖洗的時機。正確地進行鼻腔沖洗不僅能幫助清理術腔內(nèi)分泌物和痂皮，還能促進鼻腔通氣。需要進行鼻腔沖洗時，由護士協(xié)助病人，邊操作邊講解需要注意的事項，直到病人完全掌握操作方法，并再次強調(diào)按時復診換藥的重要意義。

1.2.2.4 追蹤隨訪 每日下午均有責任護士對出院病人進行隨訪。依據(jù)電子檔案中登記的時間，責任護士提前1d～2d通過電話或短信等方式提醒病人按時來院，并通知醫(yī)生做好相應準備。隨訪時，護士還需重點詢問病人近期的工作、生活環(huán)境、飲食習慣和用藥情況，對不利于鼻腔黏膜恢復的行為加以干預和指導；對病人提出的問題及時解答。

1.2.2.5 QQ平臺的建立 在護患溝通的QQ平臺上，病人對康復中的任何疑問都可留言，護士不定時上線解答。在《出院病人聯(lián)系圖冊》上注明QQ群號，指導病人加入群內(nèi)。病人間也可通過此平臺互相交流心得、互相鼓勵。通過QQ平臺的建立不僅能解答出院病人的疑問，還可進行心理疏導。通過護患溝通和病人間相互交流以幫助病人提高自我效能，促進康復［2］。

1.2.3 評價標準 ①復診依從性：遵醫(yī)囑嚴格按時復診。統(tǒng)計兩組病人出院后1個月、2個月、3個月按時復診人數(shù)，比較兩組依從性。②術腔黏膜上皮化：黏膜薄而光滑，與骨壁緊密連接；骨壁在黏膜的覆蓋下能清晰地顯示各部隆起，各竇口通暢。比較兩組病人黏膜上皮化時間。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件包對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結果（見表1、表2）

表1 兩組病人復診依從性比較 例（%）

表2 兩組病人鼻腔黏膜上皮化情況比較

3 討論

3.1 復診依從性提高 鼻竇手術后，術腔完全恢復需要3個月左右時間，定期復查換藥是保證手術效果的重要手段。通過及時換藥能有效清理術腔內(nèi)分泌物和結痂，保證通氣順暢；更能及時發(fā)現(xiàn)并處理新生的病變組織，對手術本身起到了維護和促進康復的作用。如不及時處理或不處理，術腔黏膜在轉(zhuǎn)歸競爭階段出現(xiàn)的囊泡、小息肉和肉芽等病變組織就會不斷擴大并阻礙上皮化的擴展，從而形成慢性遷延性炎癥［3，4］，導致術腔粘連和竇口縮窄，甚至閉塞。越來越多的研究證明：健康宣教是改變病人認知和行為的重要手段［5］。通過對病人進行個體化反復健康教育，避免了病人因文化程度、經(jīng)濟狀況、職業(yè)、病程發(fā)展的不同而造成的宣教內(nèi)容過于籠統(tǒng)或缺乏可操作性的缺點；同時也減少了因時間推移而造成的宣教結果的減弱［6］。由表1可見，通過精細化管理方式，病人在每一個時間階段均能保持較高的復診依從性。

3.2 上皮化時間縮短 慢性鼻竇炎經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術治療后，術腔均為裸露骨面，須待上皮組織完全轉(zhuǎn)化修復后才能徹底恢復，但諸多因素均會影響到預后。游學俊等［1］認為：術后合理使用纖毛活性促進劑能加快上皮組織轉(zhuǎn)化，同時促使上皮細胞纖毛清除功能及早形成；對鼻息肉或竇腔黏膜廣泛水腫病人全身應用糖皮質(zhì)激素治療能顯著延緩和減少病變的復發(fā)；然而當術腔再生黏膜上皮經(jīng)常受到粉塵顆粒的侵襲及有毒、異味氣體的刺激，則會導致其轉(zhuǎn)化延緩、細胞功能受損，繼而無法及時自行清除術腔的纖維蛋白膜、痂皮等，致使術后康復受到影響；煙酒及辛辣食物對上呼吸道黏膜的刺激，會延緩術野上皮組織的轉(zhuǎn)化，阻礙再生上皮細胞功能的形成與完善，從而影響康復的效果。因此，除了按時復查換藥、適時地使用各種藥物治療，正確的生活、飲食習慣和自護方法也至關重要。通過詢問隨訪，護士能及時發(fā)現(xiàn)并糾正病人出現(xiàn)的影響其康復的行為，如未嚴格遵醫(yī)囑用藥者，尤其是糖皮質(zhì)激素，須指導其按時按量用藥；經(jīng)常接觸粉塵和刺激性氣體者，應正確選擇和佩戴口罩；盡量避免進食刺激性食物并禁用煙酒，多進食新鮮的蔬菜、水果。通過這樣的方式能使病人避免生活中能阻抑鼻腔內(nèi)上皮組織轉(zhuǎn)化的有害因素，掌握正確的自護方法。由表2可看出，觀察組上皮化時間較對照組明顯縮短。

［1］ 游學俊，劉爭，胡勁，等.慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)鏡術后的康復治療［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（1）：31.

［2］ 陳彬.QQ群溝通對合同制護士自我效能的影響［J］.護理學雜志，2012，21（11）：11.

［3］ 許庚，李源，謝民強，等.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術后術腔黏膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34（10）：302.

［4］ 韓德民，周兵，劉華超.11 000例鼻內(nèi)窺鏡手術療效分析［J］中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31（6）：358－361.

［5］ 鄭亞光，范麗鳳.強化糖尿病教育干預對患者態(tài)度、知識、行為的影響［J］.現(xiàn)代護理，2015，11（19）：1573－1576.

［6］ Norris SL，Lau L，Smith SJ，etal.Self－management education for adults with type 2diabetes：A meta－analysis of the effect on glycemic control［J］.Diabetes Care，2002，25：1159－1171.