宋 娟，葛亞麗，龍豐云[.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)藥研究院）麻醉科，江蘇 南京 008；.江蘇省揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 揚(yáng)州 500]

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）主要表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變、社交能力及記憶受損，是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一[1]。右美托咪定是高選擇性α2-受體激動(dòng)劑，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，同時(shí)新近研究證實(shí)其在一定程度上可抑制炎性反應(yīng)，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉[2-3]。本研究旨在探討一定劑量的右美托咪定對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者POCD及IL-6、TNF-α表達(dá)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或授權(quán)人簽署知情同意書(shū)。擇期腹腔鏡手術(shù)患者40例，年齡65～85歲，體重55～85 kg，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心理疾病，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜或（和）鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥。②心、腦功能?chē)?yán)重異常。③嚴(yán)重的聽(tīng)力或視覺(jué)障礙。④術(shù)前簡(jiǎn)易智能量表（Mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分＜25分者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將入選病例分為右美托咪定組（DXM組）、空白對(duì)照組（C組），每組20例。無(wú)麻醉前用藥。

1.2 方法：入室后監(jiān)測(cè)ECG、SpO2，橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)監(jiān)測(cè)SBP、DBP、HR，開(kāi)放外周靜脈。麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨1.0 mg/kg，行氣管插管機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，維持ETCO230～40 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。麻醉維持：靶控輸注異丙酚，血漿靶濃度1～2 μg/ml，靜脈泵注瑞芬太尼0.3～1 μg/（kg·min），間斷靜脈推注順阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg。DXM組于麻醉前10 min靜脈緩慢注射右美托嘧啶0.5 μg/kg，后以0.5 μg/（kg·h）持續(xù)泵入，手術(shù)結(jié)束前30 min停藥，C組同等條件下注射等量的生理鹽水。術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化，相應(yīng)給與血管活性藥物，以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除圍術(shù)期嚴(yán)重低血壓、出血量超過(guò)800 ml者。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄手術(shù)種類(lèi)、手術(shù)時(shí)間、出血量、尿量及輸液量。分別于術(shù)前1 d（T0）、術(shù)后24 h（T1）、48 h（T2）、72 h（T3）采集外周靜脈血樣，測(cè)定血清IL-6、TNF-α濃度，應(yīng)用MMSE評(píng)分評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，由固定且經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的資深醫(yī)師執(zhí)行，計(jì)算術(shù)前MMSE評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)差，每例患者術(shù)后MMSE評(píng)分與術(shù)前MMSE評(píng)分比較≥1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)即發(fā)生POCD[4]。術(shù)后24 h疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analojue scale，VAS）評(píng)分，0分為無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的劇痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 19.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有入選患者無(wú)一剔除本研究，均完成MMSE測(cè)試。兩組患者年齡、體重、性別構(gòu)成比、ASA分級(jí)、受教育程度等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)種類(lèi)構(gòu)成比、手術(shù)時(shí)間、出血量、尿量及輸液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前1 d時(shí)MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h（T1）、48 h（T2）、72 h（T3）兩組MMSE評(píng)分均明顯低于T0（P＜0.05）；DXM組術(shù)后24 h、48 h MMSE評(píng)分較C組明顯提高，術(shù)后72 h內(nèi)DXM組POCD的發(fā)生低于C組；術(shù)后24 h最高VAS評(píng)分DXM組明顯低于C組（P＜0.05），見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)前1 d IL-6、TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24 h（T1）、48 h（T2）、72 h（T3）兩組較基礎(chǔ)值均明顯提高；與C組相比，術(shù)后24 h（T1）、48 h（T2），DXM組TNF-α、IL-6水平明顯降低，見(jiàn)圖1～2。

表1 兩組圍術(shù)期MMSE評(píng)分、POCD發(fā)生率和術(shù)后24 h VAS評(píng)分的比較

圖1 兩組圍術(shù)期血清TNF-α水平的比較

圖2 兩組圍術(shù)期血清IL-6水平的比較

3 討論

POCD是指是麻醉與手術(shù)后出現(xiàn)的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，主要臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能降低、記憶受損、語(yǔ)言理解能力和社會(huì)執(zhí)行能力減退，焦慮，甚至嚴(yán)重者可出現(xiàn)明顯的人格改變，提高POCD的預(yù)防和治療在臨床顯得尤為重要。文獻(xiàn)報(bào)道60歲以上老年非心臟手術(shù)早期POCD的發(fā)生率可高達(dá)3%～61%[5]。賀純靜等對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后POCD進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期POCD發(fā)生率高達(dá)37.3%，而本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組術(shù)后早期POCD的發(fā)生率為35%，與以往研究結(jié)果一致[6]。李平等研究發(fā)現(xiàn)采用右美托咪定進(jìn)行術(shù)前鎮(zhèn)靜，可顯著降低老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后1周認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，本研究結(jié)果顯示右美托咪定能緩解老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后3 d POCD的發(fā)生[7]。

本研究中右美托咪定組術(shù)后24 h最高VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示術(shù)中應(yīng)用右美托咪定利于緩解術(shù)后疼痛，此結(jié)論已得到大量臨床研究的證實(shí)[8-9]。同時(shí)近期研究證實(shí)了右美托咪定通過(guò)減輕免疫抑制反應(yīng)而提高敗血癥患者的存活率，其能夠在一定程度上抑制炎性反應(yīng)因子的產(chǎn)生。

IL-6、TNF-α作為機(jī)體炎性反應(yīng)的主要調(diào)節(jié)介質(zhì)，參與機(jī)體的炎性反應(yīng)和免疫應(yīng)答，正常情況下血液中含量極低，機(jī)體急性創(chuàng)傷或感染后可明顯升高，且與組織損傷和炎性反應(yīng)程度呈正相關(guān)[10-11]。近期研究證實(shí)圍術(shù)期POCD的發(fā)生與炎性反應(yīng)關(guān)系密切，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后1周POCD患者血清IL-6水平表達(dá)明顯增強(qiáng)[12]；同時(shí)在一組老年骨科手術(shù)中研究發(fā)現(xiàn)，POCD組術(shù)后1 d血清IL-6的水平明顯高于非POCD組。本研究結(jié)果顯示所有患者術(shù)后24 h內(nèi)IL-6、TNF-α均顯著升高，而右美托咪定組術(shù)后IL-6、TNF-α表達(dá)較對(duì)照組明顯減少，提示血清IL-6、TNF-α水平的持續(xù)增高可能在老年P(guān)OCD的發(fā)生中起著重要作用，右美托咪定在一定程度上能抑制機(jī)體炎性反應(yīng)。

綜上所述，右美托咪定能緩解老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期POCD的發(fā)生，緩解術(shù)后疼痛，其機(jī)制可能與抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，下調(diào)IL-6、TNF-α表達(dá)有關(guān)。

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