謝志堅，熊曉東，楊星華，官正華，文雪平

骨不連（nonunion）發(fā)生率約 5%～10%，是骨折后常見并發(fā)癥之一，常給患者帶來極大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是骨折治療的棘手難題之一[1]。目前治療骨不連方法較多，我院2013年1～9月，采用自體骨髓移植治療掌骨、指骨骨不連，療效滿意?，F(xiàn)將方法及結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組2例，均為男性，1例31歲，剝線機(jī)擠壓傷，右拇指、食指軟組織毀損，右拇指、食指近節(jié)開放性骨折，經(jīng)治療后軟組織損傷恢復(fù)，骨折端術(shù)后4個月無愈合征象。另1例44歲，高空墜物砸傷，左橈骨下端骨折，左手軟組織毀損，2～5掌骨骨折，清創(chuàng)固定1 w后左小指、環(huán)指缺血壞死，再次手術(shù)行左環(huán)、小指切除、左第5掌骨切除、左第4掌骨殘端修整、左橈骨下端切開復(fù)位固定術(shù)。術(shù)后左第2、3掌骨骨折端5個月無愈合跡象（圖1、2）。X片未能提示骨折端骨不連病理分型。

1.2 骨不連診斷標(biāo)準(zhǔn) X線提示：骨折斷端存在間隙，骨痂很少或無，斷端分離，髓腔封閉，骨質(zhì)疏松，無骨小梁形成；骨折后6～9個月骨折仍未愈合，連續(xù)觀察3個月骨折端沒有愈合跡象，或≥3個月X片顯示骨愈合指征低于正常同類骨折者[2]。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)X線及心電圖檢查，了解骨不連類型，骨痂生長情況，骨折內(nèi)固定是否良好及心臟基本功能情況。

圖1 典型病例1骨不連X線表現(xiàn)

圖2 典型病例2骨不連X線表現(xiàn)

1.3.2 斷端擴(kuò)新 選取適合體位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，透視下定位，斷端經(jīng)皮針刀擴(kuò)新，針刀鏟剝10刀，骨不連斷端創(chuàng)造新鮮微骨折面，留植無菌針頭于斷端間，無菌紗布覆蓋。嚴(yán)格遵循無菌原則。

1.3.3 經(jīng)皮自體骨髓移植 患者仰臥位，在髂前上棘后上方1~2 cm處作好穿刺點(diǎn)標(biāo)記，常規(guī)消毒皮膚，鋪洞巾，用5 ml注射器吸2%利多卡因5 ml行局部浸潤麻醉。骨穿刺針在標(biāo)志點(diǎn)穿至松骨質(zhì)后，用5 ml注射器抽取骨髓，抽吸過程中，患者會感到骨內(nèi)酸痛，囑其深呼吸即可耐受。邊抽吸，邊旋轉(zhuǎn)，重復(fù)旋轉(zhuǎn)抽吸骨髓2 ml，將抽吸所得骨髓注入已擴(kuò)新骨不連處。

1.3.4 術(shù)后處理 自體骨髓移植治療后，囑患者臥床休息。適當(dāng)抬高患肢以利消腫；指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及各指自主收縮鍛煉，預(yù)防血栓形成及肌肉廢用性萎縮。

1.4 觀察指標(biāo)及評分 根據(jù)術(shù)后2 w、1個月及2個月外骨痂和骨折線變化情況，進(jìn)行骨折線評分[3]。0分：骨折線清晰無變化；2分：骨折線開始變模糊；4分：骨折線模糊未消失，但出現(xiàn)較牢固的連接跡象；6分：骨折線已消失，骨折線被高密度骨痂取代；8分：骨髓腔密度開始減低；10分：骨髓腔處密度明顯減低；12分：骨髓腔完全再通。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 治愈：局部無壓痛、縱向叩擊痛，局部無異常活動，骨折斷端骨痂生長，骨折線模糊，連續(xù)觀察2 w骨折處不變形；好轉(zhuǎn)：骨折復(fù)位欠佳，骨折斷端可見骨痂明顯生長，骨折線稍模糊，功能恢復(fù)尚可；未愈：無明顯骨痂生長，畸形愈合，髓腔封閉，無生長跡象，并伴功能障礙。

2 結(jié)果

本組2例3處骨不連均獲得完全骨性愈合，臨床愈合時間2個月。治療過程中未出現(xiàn)針孔感染、深部感染。X線檢查顯示，術(shù)前骨不連端骨折線評分0分；1個月開始出現(xiàn)少量骨痂；2個月骨不連端見明顯骨痂生長，骨折線評分4分；4個月骨不連端骨折線消失，骨折線評分6分（圖3、4）。

圖3 自體骨髓移植2個月后X線表現(xiàn)

圖4 自體骨髓移植4個月后X線表現(xiàn)

3 討論

骨折愈合是復(fù)雜的骨再生過程，受諸多因素影響，經(jīng)歷血腫機(jī)化、纖維性骨痂、軟骨性骨痂、骨性骨痂等不同階段[4]。愈合過程中某些因素干擾中斷骨折愈合過程將造成骨不連，延長患者傷殘時間，給患者生活、工作及社會造成極大負(fù)擔(dān)[5]。

骨不連治療目前仍以機(jī)械固定結(jié)合植骨治療為主，輔以物理治療、骨不連斷端注射金葡液（思格菲）治療[6]。臨床中，大部分骨不連患者內(nèi)固定無松動斷裂，僅表現(xiàn)為斷端不愈合。傳統(tǒng)的機(jī)械固定結(jié)合植骨治療費(fèi)用高，創(chuàng)傷大，且將破壞已重新建立的局部血運(yùn)，可能產(chǎn)生新的骨不連，需進(jìn)行多次手術(shù)，對骨不連患肢功能造成嚴(yán)重影響。因此，遵循個體化原則，根據(jù)骨不連患者的具體情況，選擇適合的治療方法，獲得最佳的治療效果是對骨不連患者最佳的治療方案[7]。我院針對內(nèi)固定無松動斷裂且斷端間隙低于0.2 cm的掌骨、指骨骨不連患者，采用自體骨髓移植治療，取得較好的臨床效果。

骨髓中含有多功能骨髓基質(zhì)干細(xì)胞，在適當(dāng)環(huán)境中能分化為成纖維細(xì)胞、骨源性細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等，具有一定的誘導(dǎo)成骨作用。有學(xué)者利用自體骨髓移植治療骨不連，效果不理想，可能與所取骨髓內(nèi)骨干細(xì)胞含量稀少有關(guān)。因此，有學(xué)者利用濃縮骨髓方法富集干細(xì)胞，希望增高干細(xì)胞濃度數(shù)量，增加成骨能力，但因需要大量的骨髓，造成取骨髓困難，難以得到推廣[8]。

自體骨髓移植治療骨不連效果除與干細(xì)胞濃度有關(guān)外，還可能與骨不連喪失啟動骨折愈合的新鮮骨折微環(huán)境有關(guān)。本研究利用微骨折技術(shù)，在X線透視下利用針刀對骨不連端反復(fù)搔刮、鏟剝，在骨不連端產(chǎn)生微小骨碎屑，制造出類似新鮮骨折的局部環(huán)境，造成局部出血并形成血腫，不破壞骨不連端周圍已建立的血液供應(yīng)，重新啟動骨折愈合過程，再經(jīng)皮移植自體骨髓于骨不連端，補(bǔ)充能定向分化的骨髓干細(xì)胞，增高成骨效果，促進(jìn)骨愈合。此方法操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、感染機(jī)會少，對骨不連愈合發(fā)揮重要作用。

本組治療結(jié)果顯示，2例3處骨不連端患者經(jīng)自體骨髓移植治療后2個月，骨不連端均獲得臨床愈合，骨不連端骨痂明顯生長，骨折線模糊消失，無感染不適等并發(fā)癥發(fā)生。但本組病例尚少，對骨不連間隙較大及骨不連時間較長等病例療效尚需進(jìn)一步探索。

綜上所述認(rèn)為，針對內(nèi)固定無松動斷裂骨不連患者，自體骨髓移植方法操作簡單，骨髓移植取材方便，療效滿意，更符合保護(hù)局部生物學(xué)環(huán)境的治療理念，配合針刀對骨不連斷端的處理，不失為治療骨不連的有效方法之一。

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