陳錦玉等

摘要：目的 觀察天麻鉤藤飲加味聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療早發(fā)型重度子癇前期的臨床療效。方法 將60例患者隨機分為治療組和對照組各30例。2組均采用西醫(yī)常規(guī)療法，治療組加服天麻鉤藤飲加味。觀察2組患者治療前后血壓、24 h尿蛋白排泄量（24 h UAE）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體的變化及對妊娠結局的影響。結果 治療組在降低血壓、24 h UAE、FIB、D-二聚體、妊娠并發(fā)低蛋白血癥及肝腎受損方面明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；對照組治療前后FIB及D-二聚體無明顯改變。治療組延長孕周（15.2±4.8）d，發(fā)生新生兒窒息7例；對照組延長孕周（9.3±2.2）d，發(fā)生新生兒窒息11例。2組剖宮產率無明顯差異。結論 天麻鉤藤飲加味聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方法治療早發(fā)型重度子癇前期較單純西醫(yī)治療有更好的臨床療效。

關鍵詞：天麻鉤藤飲；早發(fā)型重度子癇前期；臨床研究

中圖分類號：R271.942.43 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）06-0032-03

早發(fā)型重度子癇前期（early onset severe pre- eclampsia，ES-PE）是比較棘手的產科重癥。本研究在西醫(yī)常規(guī)療法基礎上加天麻鉤藤飲加味治療該病，與西醫(yī)常規(guī)治療對比，觀察臨床療效及母嬰預后情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月-2014年6月江門市五邑中醫(yī)院產科住院的ES-PE患者60例，年齡18～40歲，孕周28～34周，孕1～5次，產1～2次，采用隨機數字表分為治療組及對照組各30例。治療組平均年齡（31.4±6.4）歲，平均孕周（30.6±2.0）周，初產婦19例，經產婦11例，疤痕子宮8例；對照組平均年齡（30.3±6.6）歲，平均孕周（30.5±2.0）周，初產婦18例，經產婦12例，疤痕子宮7例。2組年齡、孕周、孕產史、病情比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 西醫(yī)診斷標準

依據《婦產科學》[1]ES-PE診斷標準。妊娠20～34周發(fā)病，血壓升高，出現(xiàn)下述任一不良情況：收縮壓（SBP）≥160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓（DBP）≥110 mm Hg；24 h尿蛋白≥5.0 g，或隨機尿蛋白（+++）；丙氨酸氨基轉移酶或天冬氨酸氨基轉移酶水平升高；24 h尿量<400 mL或血肌酐>106 ?mmol/L；血小板<100×109/L；血乳酸脫氫酶（LDH）升高；胎兒生長受限或羊水過少。

1.3 中醫(yī)證候診斷標準

依據《中醫(yī)婦科學》[2]子癇陰虛肝旺證診斷標準：妊娠中后期，頭暈目眩，視物模糊，耳鳴失眠，心中煩悶，顏面潮紅，口干咽燥，手足心熱，舌紅或絳，少苔，脈弦數。

1.4 納入標準

①孕齡不足32周經治療癥狀好轉，無器官功能障礙或胎兒情況惡化。②孕齡32～34周，24 h尿蛋白定量<5.0 g；輕度胎兒生長受限、胎兒監(jiān)測指標良好；彩色多普勒超聲測量顯示無舒張期臍動脈血反流；經治療后血壓下降；無癥狀，僅有實驗室檢查提示胎兒缺氧經治療后好轉者。③患者本人及家屬同意。

1.5 排除標準

孕前有高血壓病或慢性腎炎或糖尿病病史者；妊娠期糖尿病者；有心、肝、腎器質性疾病者；有血液系統(tǒng)疾病者；合并滋養(yǎng)細胞腫瘤者；合并癲癇病史者；藥物過敏史者；雙胎以上妊娠者；治療不滿1周者。

1.6 終止妊娠標準

出現(xiàn)下述任一情況：有持續(xù)性頭痛或上腹痛不能緩解；血壓不能控制，SBP≥170 mm Hg和/或DBP≥120 mm Hg；嚴重胎盤早剝；HELLP綜合征；嚴重肺水腫；嚴重心、肝、腎功能損害；胎心監(jiān)護呈反復晚期減速或者重度變異減速；B超評估胎兒1～2周無生長；胎兒臍血流出現(xiàn)舒張末期血流缺失或反流；羊水指數≤2 cm。

1.7 治療方法

對照組予解痙降壓治療。首次負荷25%硫酸鎂注射液（國藥集團容生制藥有限公司，規(guī)格2.5 g/10 mL，批號11101441～13121441）4 g加入5%葡萄糖注射液100 mL快速靜滴，30 min內滴完，再將25%硫酸鎂注射液15 g加入5%葡萄糖注射液1000 mL中靜滴，滴速1～2 g/h，總量25～30 g/d?？诜}酸拉貝絡爾片（江蘇天禾制藥廠，規(guī)格50 mg/片，批號110208～130402） 100 mg，1次/8 h。療程1周。

治療組在對照組治療基礎上，加服天麻鉤藤飲加味[方藥組成：天麻12 g，鉤藤（后下）15 g，石決明（先煎）25 g，梔子12 g，黃芩12 g，川牛膝15 g，杜仲12 g，益母草12 g，桑寄生12 g，首烏藤12 g，朱茯神12 g，丹參15 g，葛根15 g]，每日1劑，水煎至200 mL（本院藥劑科制備），早晚2次分服。療程1周。

2組均使用地塞米松促胎肺成熟，每次肌注6 mg， 1次/12 h，連續(xù)使用4次。

1.8 觀察指標

測量2組患者治療前后血壓、24 h尿蛋白排泄量（24 h UAE）、纖維蛋白原（FIB）及D-二聚體。觀察治療后妊娠并發(fā)癥、孕周延長時間、剖宮產率及母兒結局。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用 —x±s表示，采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后血壓、24 h尿蛋白排泄量、纖維蛋白原、D-二聚體比較

2組治療后血壓、24 h UAE均明顯下降（P<0.05）；治療組治療后FIB、D-二聚體明顯下降（PO.05）。結果見表1。2.2 2組妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療組低蛋白血癥及肝腎功能受損的發(fā)生率明顯低于對照組（P0.05）。2組均無腦血管意外、視網膜脫落、心力衰竭、死胎等發(fā)生。詳見表2。

2.3 延長孕周、剖宮產及新生兒窒息情況比較

2組孕產婦均無死亡；每組各1例新生兒死亡，均為轉新生兒科監(jiān)護7 d內出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征及壞死性小腸炎，家屬放棄搶救。詳見表3。

3 討論

對于ES-PE期待治療病例的選擇，一般認為妊娠28周以前發(fā)病者因發(fā)病時間早，即使治療延遲分娩孕周2～3周，胎齡也難到32周以上，早產兒仍易發(fā)生嚴重并發(fā)癥導致新生兒死亡。因此，結合本院條件及本地區(qū)社會情況，選擇孕28～34周發(fā)病者為研究對象。

ES-PE的基本病理生理變化為全身小血管痙攣、血管內皮損傷以及各器官的血流灌注降低[3]，該病與血栓前狀態(tài)有關。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產物，在各種血栓形成性疾病以及生理性高凝狀態(tài)時均有升高。動態(tài)監(jiān)測ES-PE患者血漿D-二聚體水平能較準確地反映一段時間內凝血系統(tǒng)狀態(tài)及病情的變化，有助于ES-PE的輔助診斷和病情監(jiān)測[4]?？鼓委熞驯蛔C明有較好的療效，能明顯改善圍生兒結局，減少母體的并發(fā)癥。目前已有許多活血化瘀中藥用于治療血栓前狀態(tài)，丹參最為常用。本研究結果表明，治療組治療后血漿D-二聚體及FIB均較治療前明顯降低，而對照組則無明顯下降。

延長孕周、減少孕產婦并發(fā)癥、改善圍產兒預后是ES-PE治療的最終目的。大多數學者認為，ES-PE使用期待療法可平均延長妊娠期10～15 d[5]。Withagen等[6]研究發(fā)現(xiàn)，ES-PE保守治療2周不但能減少新生兒重癥監(jiān)護率和新生兒顱內出血的發(fā)生，還降低了新生兒呼吸障礙的風險；并對期待治療孕婦所分娩的兒童在4～12歲進行追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)其呼吸道急慢性疾病發(fā)生率明顯低于未經期待治療的患者所分娩的兒童。本研究中，治療組平均延長孕周約15 d，與大部分研究一致，母兒結局良好，但尚未追蹤其遠期預后。

ES-PE屬于中醫(yī)“子暈”“子腫”“子滿”“子癇”范疇。中醫(yī)學認為，孕后陰血下聚養(yǎng)胎，以致陰血虧虛，血行無力，形成瘀血；肝腎陰虛，肝陽上亢，熱極生風而形成子癇。因此，子癇前期以陰虛肝旺證多見，并屬于“瘀”的范疇，治療當滋陰平肝、活血化瘀。天麻鉤藤飲具有平肝熄風、清熱活血功效，再加入丹參、葛根更加強了活血化瘀、降壓之效。天麻鉤藤飲以天麻、鉤藤、石決明平肝祛風降逆為主，輔以梔子、黃芩之清降，川牛膝、益母草活血，桑寄生、杜仲滋補肝腎以平肝之逆，配以首烏藤、朱茯神安神安眠，緩解失眠癥狀。丹參是臨床常用的活血化瘀中藥，其有效成分之一丹參酮ⅡA黃酸鈉對血小板肌動蛋白的Mg-ATP活性具有顯著抑制作用，從而使血小板收縮蛋白質活性降低，血漿內血栓素A2水平降低，起到減輕水腫及尿蛋白、降低動脈血壓作用[7]。葛根素是葛根的主要有效成分異黃酮化合物，臨床已廣泛用于治療心血管疾病。現(xiàn)代藥理研究表明，葛根素可降低內皮素含量，起到降壓的作用[8]。

本研究結果顯示，天麻鉤藤飲加丹參、葛根聯(lián)合西藥（硫酸鎂及拉貝絡爾）治療早發(fā)型重度子癇前期患者，可降低血壓、24 h UAE及FIB、D-二聚體，更有利于延長孕周，改善新生兒預后，降低孕產婦并發(fā)癥風險。其具體作用機制有待進一步研究。

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（收稿日期：2014-08-07；編輯：陳靜）