聶峰等

摘要：目的 探討移植腎功能延遲恢復（DGF）的病理診斷與中醫(yī)辨證之間的聯(lián)系，為豐富中醫(yī)辨證模式及其創(chuàng)新提供依據(jù)。方法 對57例腎移植術后DGF并行移植腎穿刺病理活檢的患者進行中醫(yī)辨證，將所得證型與相應病理結果進行對照分析。結果 57例患者辨為脾腎氣虛、氣滯血瘀、肝腎陰虛、氣陰兩虛4種證型，病理活檢診斷為急性腎小管上皮變性壞死、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑中毒及急性排斥反應，各病理診斷與中醫(yī)證型間存在數(shù)量上的對應關系。結論 病理診斷與中醫(yī)證型存在內(nèi)在聯(lián)系，可以作為中醫(yī)辨證的參考依據(jù)。

關鍵詞：腎移植；移植腎功能延遲恢復；病理診斷；中醫(yī)辨證

中圖分類號：R277.52 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）06-0039-04

中醫(yī)藥在腎移植領域的應用日趨廣泛，在減輕免疫抑制劑不良反應、減少和逆轉排異、改善腎功能、拮抗術后感染等方面具有良好效果。但目前多為單中心臨床研究，辨證及療效評判標準不統(tǒng)一、主觀性較強，治療結果缺乏可重復性，因而研究結果的影響力有所欠缺[1]。中醫(yī)辨證客觀化研究顯示許多實驗室指標與中醫(yī)證型之間存在一定的相關性，能提供可參考的客觀依據(jù)以彌補中醫(yī)辨證的主觀誤差或片面性[2]。病理檢查是現(xiàn)代醫(yī)學診斷疾病的“金標準”，本研究將移植腎功能延遲恢復（delayed graft function，DGF）的病理結果與中醫(yī)證候資料相結合，分析各種不同病理類型與中醫(yī)證型之間的聯(lián)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

符合DGF診斷，即腎移植術后早期尿量<1200 mL/d，或術后1周內(nèi)連續(xù)3 d血肌酐下降<10%的患者[3]。

1.2 排除標準

尿瘺、梗阻、出血等外科并發(fā)癥所致DGF；伴有呼吸道、泌尿系、消化道感染等并發(fā)癥；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎以外的其他疾病如糖尿病腎病、高血壓腎病、梗阻性腎病、多囊腎等；拒絕行移植腎穿刺活檢者。

1.3 一般資料

共納入2011年5月-2014年8月解放軍第303醫(yī)院移植醫(yī)學研究院接受腎移植術后并行移植腎穿刺病理活檢的患者57例，其中男性43例，女性14例，年齡23～70歲，平均年齡36.6歲。術前均行血液或腹膜透析，透析時間最短3個月，最長6年3個月。供腎熱缺血時間3～10 min，冷缺血時間6～17 h。ABO血型相符，補體依賴淋巴細胞毒試驗<10%，群體反應性抗體>10%者5例。首次腎移植52例，再次腎移植5例。長期口服免疫抑制劑均為鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI）、嗎替麥考酚酯及激素（甲潑尼龍或醋酸潑尼松）聯(lián)合用藥。

1.4 中醫(yī)辨證

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]及相關文獻[5-6]分為4種證型。①脾腎氣虛：證見肢體水腫、腹脹納差、乏力尿少，舌淡、苔白或苔少，脈虛無力等；②氣滯血瘀：證見周身不適、移植腎區(qū)腫脹或伴疼痛、腹脹納少，或伴發(fā)熱，面色晦黯，舌質紫黯或有瘀斑，脈弦澀等；③肝腎陰虛：證見煩熱盜汗、上肢震顫、顏面及胸背生瘡、大便干結、尿量減少，脈弦細，舌紅瘦、苔黃等；④氣陰兩虛：證見倦怠乏力、心煩潮熱、食欲不振，舌質紅、苔少，脈細數(shù)無力等。以上各證，或兼夾邪實之證如濕熱證，證見腹脹體重、口干苦不欲飲、小便量少色黃、大便黏滯，舌紅、苔黃膩等。

于病例納入研究后、進行相應治療前由中醫(yī)科2名副高級職稱以上醫(yī)師分別對患者進行辨證，若辨證不一致則請1名正高級職稱醫(yī)師進行辨證，認定多數(shù)同意者為辨證結論。

1.5 病理診斷

在B超引導下行移植腎穿刺病理活檢，HE染色及Masson、剛果紅、PASM等特殊染色，必要時行免疫組化檢查，光鏡下觀察。由2名中級職稱以上病理醫(yī)師分別閱片后作出病理診斷，有不同意見時，通過國家衛(wèi)生計生委病理遠程會診平臺專家會診作最終結論。

1.6 數(shù)據(jù)分析

將每位患者的病理檢查結果與其對應的中醫(yī)證型進行匯總，分析不同病理結果與中醫(yī)證型之間是否存在數(shù)量上的對應關系。采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。不同病理診斷患者中不同中醫(yī)證型的頻數(shù)比較、各中醫(yī)證型患者中不同病理診斷的頻數(shù)比較均采用R×C列表的Fisher確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 中醫(yī)辨證結果

57例患者中，辨證為脾腎氣虛證27例（47.4%），肝腎陰虛證17例（29.8%），氣滯血瘀證6例（10.5%），氣陰兩虛證7例（12.3%）。以上4種證型明顯兼夾濕熱證者共8例（14.0%），其中肝腎陰虛、氣陰兩虛證各3例，脾腎氣虛、氣滯血瘀證各1例，多為兼證且與主證有因果聯(lián)系，因此僅單列“兼夾濕熱”作為辨證結果的補充，未將其與病理結果進行對照分析。

2.2 病理檢查結果

57例患者的病理檢查結果以3種病理變化為主：①急性腎小管上皮變性壞死（ATN），表現(xiàn)為小管上皮細胞水樣變性呈大小不一及不規(guī)則空泡，刷狀緣消失，細胞核消失，管腔內(nèi)可見上皮管型；②急性排斥反應（AR），腎小管上皮細胞、動脈血管內(nèi)皮下及間質中可見不同程度炎性細胞浸潤；③CNI類免疫抑制劑腎毒性所致病變（CNI中毒），早期以小管上皮內(nèi)細小到大空泡變性最為常見，嚴重者可見腎小球血管襻淤血，甚至小動脈血管內(nèi)皮細胞或管壁平滑肌細胞玻璃樣變性。病理檢查結果見圖1。部分患者可見2種病理變化并存，根據(jù)其主要病理變化進行劃分。

2.3 病理檢查結果與中醫(yī)證型的關系

57例DGF患者病理檢查結果在不同中醫(yī)證型中的分布見表1。因AR所在行及氣滯血瘀證所在列的數(shù)據(jù)不能滿足統(tǒng)計方法所需理論頻數(shù)要求，結合其病理診斷與中醫(yī)證型的數(shù)據(jù)對應較為明確的實際情況，剔除第一行及第一列數(shù)據(jù)后進行雙向無序列聯(lián)表的Fisher's檢驗，結果P<0.01，表明不同病理診斷患者中不同中醫(yī)證型的頻數(shù)、各中醫(yī)證型患者中不同病理診斷的頻數(shù)之間差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

腎移植術后DGF的危險因素繁多，如供腎質量、供腎冷缺血及熱缺血時間、供腎修整中的機械損傷、溫缺血損傷、移植手術外科并發(fā)癥、受者術后血流動力學變化、貧血、CNI中毒、排斥反應等。以上諸多危險因素作用于移植腎造成DGF，在病理上基本表現(xiàn)為本研究病理檢查所見3種組織形態(tài)學變化。由于移植受者術前所患慢性腎功能衰竭的病機復雜，臨床證候變化急驟多端，加之患者術前體質稟賦不一，術后發(fā)生DGF的影響因素各異，因此中醫(yī)辨證論治難度很大。再者，由于目前尚缺乏統(tǒng)一、客觀、量化的辨證標準，影響了研究結果的重復性和可信度，腎移植術后中醫(yī)臨床干預的權威文獻并不多見。多年來，應用現(xiàn)代科技方法實現(xiàn)中醫(yī)辨證的定量診斷，促使證候診斷的規(guī)范化、定量化，一直是不少學者積極探索的重要課題[7]。

中醫(yī)藥治療腎移植術后相關疾病的優(yōu)勢在于依據(jù)中醫(yī)理論體系，從整體水平對患者進行辨證施治，調(diào)整方藥，促進機體建立新的相對穩(wěn)態(tài)。但是，隨著西羅莫司等新型免疫抑制劑和巴利昔單抗、異種抗人淋巴細胞球蛋白等生物免疫誘導制劑的應用越來越多，腎移植術后一些并發(fā)癥的典型臨床表現(xiàn)越來越少見，如多數(shù)AR患者僅表現(xiàn)為血壓稍有升高、腹脹、移植腎區(qū)輕微不適，甚至只有血肌酐小幅持續(xù)上升或出現(xiàn)尿蛋白弱陽性的亞臨床表現(xiàn)，而無明顯癥狀和異常體征。這為臨床從宏觀角度進行中醫(yī)辨證帶來極大的難題。因此，中醫(yī)藥應該借助現(xiàn)代醫(yī)學手段，如將一些客觀量化的臨床檢驗結果和影像學、病理檢查結果與中醫(yī)辨證相結合，以促進中醫(yī)辨證的標準化、規(guī)范化，提高中醫(yī)藥療效的可重復性和可信度，最終建立一種比較完善的傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結合的辨證方法乃至新的辨證體系[2]?；诖耍狙芯繃L試尋找作為現(xiàn)代醫(yī)學診斷“金標準”的病理檢查結果與中醫(yī)辨證分型之間存在的聯(lián)系。

為了盡可能消除患者原發(fā)病、術后外科并發(fā)癥及呼吸、泌尿、消化系統(tǒng)感染對辨證的影響所產(chǎn)生的研究偏倚，我們從研究對象中排除了這3類患者。同時，每位中醫(yī)師進行中醫(yī)辨證時均單獨進行，僅根據(jù)患者的臨床證候進行中醫(yī)辨證，不掌握患者姓名、任何西醫(yī)實驗室及臨床資料；病理醫(yī)師進行病理診斷也不掌握任何中醫(yī)辨證方面的信息；匯總資料者為研究團隊以外人員。以此確保研究結果的真實客觀性。

從病理檢查結果看，AR患者主要辨證為脾腎氣虛與氣滯血瘀2種證型，ATN患者則絕大多數(shù)辨證為脾腎氣虛證，而CNI中毒患者以肝腎陰虛證為主。從證型角度看，氣滯血瘀證僅見于AR患者；肝腎陰虛證絕大多數(shù)見于CNI中毒，而未見發(fā)生于AR患者；脾腎氣虛證多見于ATN，其次為AR，CNI中毒少見；CNI中毒患者辨證為氣陰兩虛證的例數(shù)超過AR患者與ATN患者辨證為該證型的例數(shù)總和。結果顯示，病理診斷與中醫(yī)辨證存在內(nèi)在聯(lián)系，可以作為中醫(yī)辨證施治的參考依據(jù)。研究獲得的中醫(yī)證型與一些學者對腎移植術后中醫(yī)證候學進行的總結不同[8-9]，是因為這些臨床研究均以術后順利康復的腎移植患者為觀察對象，而本研究則是以DGF患者為觀察對象。

具體而言，肝腎陰虛患者多見上肢震顫、顏面及胸背生瘡、尿量減少、煩渴等癥，乃為CNI及激素類藥物的神經(jīng)毒性、腎毒性、高血糖、皮膚炎癥等不良反應的表現(xiàn)。而腎移植術后AR典型的癥狀如移植腎腫大、質硬有壓痛、腹脹納差、發(fā)熱煩躁、尿少、面色晦黯等癥狀也與中醫(yī)氣滯血瘀證之表現(xiàn)相符。AR患者中，脾腎氣虛證者之所以多于氣滯血瘀證者，即是由于新型強效免疫抑制劑的使用而大大減少了典型AR癥狀出現(xiàn)的頻率。根據(jù)觀察結果，在臨床實踐中，對于宏觀上難以準確辨證的患者，其中醫(yī)診斷可以用包括病理檢查在內(nèi)的西醫(yī)檢查結果進行參考和映證；臨床表現(xiàn)不典型難以確診、又由于活檢的有創(chuàng)性而不愿接受病理檢查的患者，則可以結合中醫(yī)辨證進行輔助診斷。

總之，將“辨?。ㄎ麽t(yī)學疾?。┱撝巍薄安∽C結合”等概念納入中醫(yī)理論體系結構框架之中，將中醫(yī)學發(fā)展成為“宏觀與微觀相結合”“實證與思辨相結合”“辨證與辨病相結合”之現(xiàn)代中醫(yī)藥學[10]，有望成為診治包括DGF在內(nèi)的多種腎移植相關疾病的理想途徑。

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（收稿日期：2014-08-12）

（修回日期：2014-09-01；編輯：陳靜）