周凱 袁野等

【摘 要】 從乙癸同源理論源流出發(fā)，結(jié)合病理、生理、病因病機(jī)、辨證論治，聯(lián)合現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎與乙癸同源理論的關(guān)系進(jìn)行闡述。膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病之本為肝腎不足，強(qiáng)調(diào)肝腎相互資生、相互影響的關(guān)系，試圖建立乙癸同源理論的思維方式，用以指導(dǎo)臨床工作，提高診療水平。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；乙癸同源；肝腎同源；病因病機(jī)

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.06.014

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）為臨床常見的退行性關(guān)節(jié)軟骨疾病，高發(fā)人群多為中老年人及長期勞作者、體位不當(dāng)者，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“膝痹”范疇。隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化逐漸加重，KOA的發(fā)病率也越來越高。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，60歲以上老年人中，有臨床癥狀的KOA發(fā)病率可達(dá)37%[1]，嚴(yán)重影響老年人的身心健康與生活質(zhì)量，為我國經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生事業(yè)帶來巨大挑戰(zhàn)。筆者從乙癸同源論為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合近期臨床研究現(xiàn)狀，對(duì)KOA的認(rèn)識(shí)做進(jìn)一步探討，以期提高本病的診療水平。

1 乙癸同源論

乙癸同源論出自《醫(yī)宗必讀》，明代醫(yī)家李中梓根據(jù)天干與臟腑對(duì)應(yīng)原則，提出“腎應(yīng)北方壬癸，肝應(yīng)東方甲乙……”，故所謂乙癸同源，即為肝腎同源。中醫(yī)五行學(xué)說認(rèn)為，腎水能生肝木，水涵則木榮，誠如吳鞠通所言：“少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生?！备文I兩臟一榮俱榮，一損俱損。中醫(yī)臟象理論認(rèn)為，腎為先天之本，主藏精，肝主藏血，女子又以肝為先天，肝腎同司相火，肝腎精血充盈，藏泄有度是維持機(jī)體正常功能的保障，此為肝腎同源論在生理上的具體體

現(xiàn)。《靈樞·本神》中提到：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐”“恐懼不解則傷精，精傷則骨酸痿厥?！备沃鞑匮?，肝臟功能失調(diào)或陰血不足，就可能導(dǎo)致腎精失養(yǎng)，出現(xiàn)腎精失養(yǎng)之虞，此為肝腎同源論在病理上的具體表達(dá)。肝腎在生理、病理及疾病治療上有著密切的聯(lián)系，貫穿了生命活動(dòng)的全過程，這便是乙癸同源論的核心內(nèi)容。肝腎同源在膝關(guān)節(jié)中則表現(xiàn)為筋骨同源，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本，魂之后也，其華在爪，其充在筋?！苯畹膬?nèi)涵包括肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)，包含構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的軟組織部分，是為“膝者，筋之府”，膝關(guān)節(jié)乃筋之大匯，由此不難看出肝臟與膝關(guān)節(jié)的重要關(guān)系。肝為罷極之本，筋有賴于肝血濡養(yǎng)，才能長時(shí)間維持其約束骨節(jié)、連結(jié)肌肉和主司運(yùn)動(dòng)功能。肝血充足，疏泄正常，筋才能堅(jiān)強(qiáng)，而筋骨堅(jiān)強(qiáng)是膝關(guān)節(jié)的正常功能得以發(fā)揮與維持的基礎(chǔ)。《素問·六節(jié)藏象論》提出：“腎者，其充在骨?！惫鞘菢?gòu)成膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的具體表現(xiàn)，骨為立身之本，內(nèi)藏精髓，腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，合骨者腎也。骨的生長、發(fā)育、修復(fù)均有賴于腎臟生理功能的正常發(fā)揮。膝關(guān)節(jié)之筋與骨在生理活動(dòng)過程中相互合作，相互保護(hù)，維持良好的關(guān)節(jié)功能。在病理狀態(tài)下，筋病與骨病互為因果，互相影響，構(gòu)成惡性循環(huán)狀態(tài)[2]。

2 乙癸同源與KOA

2.1 病因病機(jī) 痹證一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論篇》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！毕ケ缘陌l(fā)病有“本虛標(biāo)實(shí)”之特點(diǎn)，內(nèi)在因素為“諸虛內(nèi)存，正氣不足……”，故《張氏醫(yī)通》指出：“膝為筋之府，膝痛無不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！币嘤醒赫摰溃骸敖罟亲魍?，肝腎之氣傷也?！备沃鹘?，生氣血，束骨而利關(guān)節(jié)。腎主骨，藏精氣，充髓而壯筋骨?；颊咄ǔＤ昀象w虛，肝腎虧虛，筋脈凝滯，筋骨失養(yǎng)，復(fù)感寒濕之邪，流注關(guān)節(jié)而發(fā)為本病?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“年四十而陽氣自半也，起衰矣，年五十體重耳目不聰明矣，年六十陽萎氣大衰，七竅不利?！惫逝R床實(shí)踐中膝痹常發(fā)于老年患者。膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)磨損、增生硬化屬于骨病的概念，腎精虧損，精氣失去控?cái)z和調(diào)節(jié)，則骨髓生長乏源；骨失所養(yǎng)，骨代謝之消長失衡則發(fā)為骨病。關(guān)節(jié)軟骨、滑膜的老化與磨損屬于“筋病”范疇。肝主筋失常，可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)過早磨損、退行性變。年老體衰，腎陰不足，則不能濡養(yǎng)臟腑筋骨，肝失所養(yǎng)，肝不能主筋，筋骨失養(yǎng)，日久關(guān)節(jié)不利。抑或腎陽不足，不能溫煦，則肝失疏泄，脾失運(yùn)化，化源不足，水谷精微不能化生血，最終導(dǎo)致骨失所養(yǎng)，日久則累及于筋，導(dǎo)致筋的病變[3]。

2.2 辨證論治 目前，KOA在中醫(yī)理論體系中尚缺乏被廣泛認(rèn)可的證型分類，國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將膝痹分為腎虛髓虧證、陽虛寒凝證和瘀血阻滯證；但此3型無法完整概括膝痹在不同階段的病理實(shí)質(zhì)。劉峻承等[4]對(duì)膝痹分型進(jìn)行了深入統(tǒng)計(jì)，然縱觀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中的各類分型標(biāo)準(zhǔn)，莫不從肝腎虧虛論證。肝腎虧虛在現(xiàn)代醫(yī)家的分型中，或?yàn)閱巫C，或?yàn)橄嚓P(guān)影響因素，肝腎與膝痹的中醫(yī)辨證分型有著密切的關(guān)系。

在KOA治療中，中醫(yī)中藥療法有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[5]，乙癸同源論更是有舉足輕重的作用。根據(jù)KOA的病因病機(jī)特點(diǎn)，臨床治療中補(bǔ)益肝腎為治療之大法，正如陳士鐸所言：“……痹證生。法不必去邪，惟在補(bǔ)正?！焙笫泪t(yī)家遣方用藥也多遵循補(bǔ)益肝腎之法，體現(xiàn)肝腎同治，方劑多選用獨(dú)活寄生湯加減方[6-7]、歸芍地黃湯加減方[8]，或以補(bǔ)肝腎之法為基礎(chǔ)自擬方[9]，不一而足。在藥物加減上，選用頻次最多的為牛膝、當(dāng)歸、白芍等。選用頻次最多的藥對(duì)為牛膝和杜仲、黃芪和當(dāng)歸[10]。牛膝、杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨，是治療KOA之要藥。此間所言，均是KOA從肝腎論治的具體

體現(xiàn)。

3 KOA現(xiàn)代研究

李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出“乙癸同源，肝腎同治”，強(qiáng)調(diào)了肝腎同源，肝病治腎，腎病治肝，肝腎同治的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肝腎虧虛可通過“肝腎同源于下神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是下丘腦-垂體-性腺（甲狀腺、腎上腺）三個(gè)靶腺軸的功能紊亂，影響骨的代謝與合成[11]，導(dǎo)致KOA的發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)提示，肝腎同治法對(duì)KOA有確切抑制作

用[12]，改善實(shí)驗(yàn)對(duì)象局部血凝狀態(tài)，改善局部微循環(huán)狀態(tài)，降低股骨遠(yuǎn)端及脛腓骨近端骨內(nèi)壓力，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子的吸收以及關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的再生，最終達(dá)到緩解KOA臨床癥狀的作用。具體方藥有右歸飲加減方[13]、龜鹿二仙膠加減方[14]、補(bǔ)腎活血方[15]和益氣養(yǎng)血方[16]等。

KOA病因尚未明了，目前普遍認(rèn)為致病因素多元，遺傳因素、內(nèi)分泌因素、老齡化、軟骨細(xì)胞與基質(zhì)合成代謝平衡被破壞、免疫反應(yīng)和生物力學(xué)改變導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙、血液流動(dòng)異常、骨內(nèi)壓升高、骨內(nèi)血流動(dòng)力狀態(tài)改變，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的破壞[17]，進(jìn)而退變出現(xiàn)KOA，其最終病理表現(xiàn)為局灶性關(guān)節(jié)軟骨退行性變、軟骨下骨質(zhì)硬化及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。而上述致病因素都與中醫(yī)肝腎所司職能密切聯(lián)系，從本質(zhì)上講，傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)是契合的。

4 結(jié) 語

綜上所述，KOA的發(fā)生發(fā)展和治療與肝腎二臟密不可分，以往的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，乙癸同源論在KOA的診治中有重要地位。乙癸同源論是中醫(yī)臟象理論中的經(jīng)典之論，在臨床工作中，理應(yīng)重視肝腎在生理、病理上相互資生、相互影響的關(guān)系，建立乙癸同源理論的思維方式，用以指導(dǎo)臨床工作，提高診療水平。在臨床工作中不斷總結(jié)、創(chuàng)新，結(jié)合中醫(yī)精氣血津液理論，整體、統(tǒng)一地完善乙癸同源體系，充實(shí)和發(fā)展當(dāng)代中醫(yī)理論。

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收稿日期：2015-02-11；修回日期：2015-03-31