陳澤華　林海英

【摘 要】 李楠教授對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有多年的臨床實(shí)踐和研究，認(rèn)為“濕熱壅盛”為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病機(jī)關(guān)鍵，又是其臨床最基本的證候類型，“祛風(fēng)濕，清熱解毒”為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的首要原則，可作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的辨證綱領(lǐng)。李楠教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎遵循中醫(yī)辨證論治原則，又以現(xiàn)代藥理學(xué)理論指導(dǎo)藥味選擇，做到真正意義上的“病證結(jié)合”，特色鮮明且療效確切。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；中藥藥理；辨證論治；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；中醫(yī)師；李楠

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.04.013

李楠教授長(zhǎng)期致力于中醫(yī)骨病的臨床、科研和教學(xué)工作，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的中醫(yī)臨床治療經(jīng)驗(yàn)豐富，其以中醫(yī)辨證為總綱，以現(xiàn)代中藥藥理學(xué)理論為用藥指導(dǎo)，治療特色鮮明，且療效顯著。

RA是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性全身性自身免疫性疾病，病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥及血管翳形成；累及關(guān)節(jié)表現(xiàn)為疼痛、腫脹、僵硬、功能障礙甚至畸形；廣泛血管病變可累及全身各器官，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。RA在臨床上尚無完全根治方法，因此，早發(fā)現(xiàn)早治療，改善患者生活質(zhì)量，防止復(fù)發(fā)顯得尤為重要。現(xiàn)將李楠教授治療RA的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 以中醫(yī)辨證為總綱

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，其病機(jī)《素問·痹論》敘述為“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，而《儒門事親》中張子和認(rèn)為：“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹?！薄栋Y因脈治》卷三：“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移，手足偏廢，故名曰痹。”后代人在前人的基礎(chǔ)上有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，將其分為行痹、痛痹、著痹、熱痹和尪痹[1]。李楠教授臨床發(fā)現(xiàn)，RA患者多為陽(yáng)性體質(zhì)，外受風(fēng)寒濕邪侵襲多易從陽(yáng)化熱，臨床癥狀多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，痛不可觸，局部灼熱，多伴有面赤發(fā)熱，口渴，大便干，小便赤，心煩失眠，舌質(zhì)偏紅，苔淡黃或黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)或細(xì)數(shù)，甚則可見咽痛，口臭，口舌生瘡，便秘；因而認(rèn)為“濕熱壅盛”為RA的病機(jī)關(guān)鍵，且現(xiàn)代中醫(yī)證候研究證實(shí)，濕熱瘀阻是活動(dòng)期RA的主要病機(jī)[2]，遵循陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)的八綱辨證理論，以“祛風(fēng)濕，清熱解毒”為RA治療的首要原則。同時(shí)李楠教授認(rèn)為，血熱致瘀，濕易阻滯經(jīng)絡(luò)，可佐以活血化瘀中藥；濕易煉液為痰，百病皆由痰作祟，當(dāng)病情反復(fù)纏綿難愈，可配以化痰之品；熱易損傷陰液，肝主筋、腎主骨，痹久易傷正氣，后期可配以滋陰清熱，補(bǔ)益肝腎類中藥，以達(dá)標(biāo)本兼治之功。

2 以現(xiàn)代中藥藥理為用藥指導(dǎo)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA的發(fā)病機(jī)制激發(fā)了不同的炎癥因子反應(yīng)的結(jié)果，炎證反應(yīng)導(dǎo)致了滑膜炎癥及骨骼的破壞。同時(shí)自身抗體如類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體的存在，可觸發(fā)免疫炎癥反應(yīng)，其免疫功能的改變主要表現(xiàn)為細(xì)胞免疫低下，體液免疫亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見紅細(xì)胞沉降率（ESR）增速，血小板數(shù)量、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、抗CCP抗體增高。常用藥物有非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、生物制劑，但是這些藥物副作用較大，對(duì)胃腸道、肝、腎及免疫系統(tǒng)有一定的損害[3]?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，部分中藥具有解熱、抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫力等作用[4]。李楠教授基于中醫(yī)辨證論治理論選擇用藥，再?gòu)耐愃幬镏羞x擇藥理作用切合治療RA的藥味，如辨證需清熱解毒，從清熱解毒類藥物中選取能調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎鎮(zhèn)痛等作用的藥味，同時(shí)認(rèn)為免疫促進(jìn)類中藥應(yīng)慎用[5]，以祛風(fēng)濕、清熱解毒為主，辨證加減，選擇相應(yīng)藥味?？傊R床用藥首先進(jìn)行辨證，根據(jù)證型確定治療原則，在具體選擇藥物時(shí)，經(jīng)研究證實(shí)確有這方面藥理作用的中藥作為首選，如此既不違背中醫(yī)辨證論治理論體系，又以現(xiàn)代藥理學(xué)理論為指導(dǎo)，從而做到真正意義上的“病證結(jié)合”，特色鮮明且療效確切。

3 方藥釋義

李楠教授經(jīng)過臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，創(chuàng)制了治療RA專方，臨床運(yùn)用療效顯著。該方藥用青風(fēng)藤24 g、白芍21 g、夏枯草15 g、決明子15 g、豨薟草15 g、地榆15 g、槐花15 g、山豆根12 g、制川烏9 g、制草烏9 g、柴胡9 g、甘草3 g。血熱兼有瘀滯者，加牡丹皮15 g、赤芍15 g、丹參15 g；瘀滯重者，加桃仁9 g、紅花9 g；痰濁阻滯，病情反復(fù)難愈者，加半夏12 g；病在上肢選桑枝12 g，病在下肢選川牛膝12 g、木瓜15 g。RA緩解期而見虛象者，可標(biāo)本兼治，脾虛者，加白術(shù)15 g；肝腎虧虛者，加山藥15 g、山茱萸12 g、杜仲12 g；陰虛者，加麥冬15 g。方中青風(fēng)藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，其主要成分青藤堿具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，能使低下的細(xì)胞免疫和亢進(jìn)的體液免疫功能改善、復(fù)常；白芍柔肝止痛，養(yǎng)血斂陰，其主要成分白芍總苷具有解熱抗炎、鎮(zhèn)痛、使低下狀態(tài)的細(xì)胞免疫恢復(fù)正常的作用[6-7]，二者合用共為君藥。夏枯草、決明子均能清熱解毒、明目，有抗炎、降低免疫功能等藥理作用，從而抑制自身免疫炎癥反應(yīng)，且二者的明目作用對(duì)RA后期病變累及眼睛有一定的防治作用，體現(xiàn)出“未病先防，既病防變”的治則；地榆、槐花涼血止血，清熱解毒，有很好的抑制血管炎癥，改善血管脆性的藥理作用，同時(shí)有研究表明，二者能有效改善患者的關(guān)節(jié)腫脹、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛、ESR、CRP[8]；

制川烏、制草烏和豨薟草均能祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)，有很好的抗炎和免疫抑制作用，李楠教授臨床發(fā)現(xiàn)，制川烏、制草烏對(duì)無菌性炎癥的治療效果顯著，同時(shí)，二者有較強(qiáng)的止痛作用；豨薟草還能清熱解毒；山豆根清熱解毒，利咽消腫，藥理作用表現(xiàn)為解熱抗炎，促進(jìn)細(xì)胞免疫；七味合用助君藥以奏清熱解毒、祛風(fēng)止痛之功，藥理學(xué)上能配合君藥加強(qiáng)抗炎、調(diào)節(jié)免疫及止痛的作用，共為臣藥。柴胡疏肝行氣、和解表里，能解熱抗炎、鎮(zhèn)痛，且對(duì)RA患者伴隨的抑郁有一定的改善作用，為佐藥。甘草清熱解毒，可制方中川烏、草烏的毒性，且能調(diào)和諸藥，以為佐使[9]。李楠教授認(rèn)為，用于治療RA的中藥，屬祛風(fēng)濕、清熱解毒的藥味較多，但選用既符合中醫(yī)辨證，又能切合本病西醫(yī)現(xiàn)代藥理原則的藥味，勢(shì)必對(duì)本病有更好的治療作用。方中加減法亦是通過中醫(yī)辨證論治，從相應(yīng)功效的中藥中選擇切合RA治療特點(diǎn)的藥味，即有抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮等作用的相應(yīng)藥物（補(bǔ)益藥物的選擇以能提高細(xì)胞免疫為主的藥味，如麥冬不僅具有免疫調(diào)節(jié)作用，還對(duì)機(jī)體白細(xì)胞下降有很好的對(duì)抗作用[10]，另山茱萸具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用[11]）。

4 病案舉例

患者，女，48歲，2013年3月25日初診?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)全身多處小關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，以雙足趾關(guān)節(jié)為甚，伴晨僵1 h，查ESR 90 mm·h-1，CRP 24.3 mg·L-1， RF 174.57 IU·L-1，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為RA，給予中藥配合艾灸、針刺治療（具體治療方案及療程不明確），療效不明顯。此次就診時(shí)見雙足趾及踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，伴觸痛，皮膚溫度較高，各關(guān)節(jié)無明顯畸形?；颊咦栽V晨起口干苦，自覺發(fā)熱，體溫36.8 ℃，納可，夜寐欠安，月經(jīng)量少，色暗有血塊，小便黃，大便黏膩，二三日一行，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。診斷為痹證（RA），證屬濕熱瘀阻，治宜清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。方用自擬RA專方加減，藥用青風(fēng)藤24 g、白芍21 g、夏枯草15 g、決

明子15 g、豨薟草15 g、地榆15 g、槐花15 g、制川烏9 g、制草烏9 g、柴胡9 g、山豆根12 g、甘草3 g、川牛膝12 g、木瓜15 g、牡丹皮15 g、生地黃15 g、丹參15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。2013年4月1日二診，患者服藥后各關(guān)節(jié)腫脹略輕，疼痛明顯緩解，無晨僵，大便通暢，每日1次，小便可，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。上方改制川烏、制草烏各6 g，加桑枝12 g，改牡丹皮為土茯苓30 g，14劑。2013年4月15日三診，患者此次就診時(shí)各關(guān)節(jié)已無明顯腫痛，口不苦，二便可，略感疲勞，舌紅苔薄白，脈細(xì)緩。上方改丹參為白術(shù)15 g，囑其注意防止關(guān)節(jié)受涼，常用薏苡仁、赤小豆煮粥服用，患者先后服用此方20余劑，癥狀控制，間服此方藥，半年未復(fù)發(fā)。

按語：本例患者證屬濕熱瘀阻，濕熱并重為主，氣血運(yùn)行阻滯，停而成瘀。所以用藥清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò)，以青風(fēng)藤、白芍祛風(fēng)除濕，柔肝止痛，配夏枯草，決明子清熱平肝，豨薟草、川牛膝、木瓜以祛風(fēng)除濕利關(guān)節(jié)，緩解濕邪留滯氣血之弊，制川烏、制草烏除濕止痛，其性溫可防它藥性涼有冰伏留邪之害，同時(shí)其證有濕熱致瘀之象，故兼以涼血活血，配用丹皮、生地黃、丹參以解血熱致瘀。而其用藥均是從相應(yīng)功效中選取藥理作用切合RA治療原則的藥味，全方共進(jìn)，功效顯著。二診時(shí)因其關(guān)節(jié)腫脹未消，以土茯苓解毒、利濕、通利關(guān)節(jié)，消除關(guān)節(jié)腫脹，后期遵循緩者治其本的原則，取白術(shù)健脾利水，配合食療以利濕，防其復(fù)發(fā)。

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收稿日期：2015-01-21；修回日期：2015-03-10