潘彩彬 劉獻(xiàn)祥

【摘 要】 文章對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎之“僂痹”病名進(jìn)行了考證。中醫(yī)學(xué)將強(qiáng)直性脊柱炎歸屬于“痹證”范疇，“尪痹”“大僂”之病名雖備受青睞，然究其病因病機(jī)仍未十分貼切，故提出“僂痹”之名。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；僂痹；大僂；病名

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.04.019

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性進(jìn)展性炎癥性自身免疫性疾病，其病因不明、病機(jī)復(fù)雜且療效不佳，已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的難治性疾病之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分列為一種獨(dú)立的、系統(tǒng)性疾病進(jìn)行研究已有30年，研究逐步深入，已發(fā)現(xiàn)本病與基因遺傳具有強(qiáng)相關(guān)性[1]，對(duì)其診療也有了較大進(jìn)展[2]。中醫(yī)學(xué)將其歸納于“痹證”論治。但AS的中醫(yī)病名尚未定論，焦樹(shù)德教授提出“大僂”之名已有十余載[3]，雖深得同行青睞，但終究不能全面反映AS的內(nèi)涵與外延。筆者考閱歷代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，根據(jù)其病因病機(jī)及臨床特有表現(xiàn)，提出“僂痹”之名，以供商討。

1 AS中醫(yī)病名

歷代醫(yī)家根據(jù)AS的發(fā)病、病理及轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)不同，有以“骨痹”“腎痹”命名的，也有稱(chēng)其為“大僂”“脊強(qiáng)”“背僂”的，但皆不離痹證之類(lèi)。痹證之名，始載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并立有專(zhuān)篇論著，對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行了系統(tǒng)論述，為臨床診治奠定了理論基礎(chǔ)。如《素問(wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”《素問(wèn)·痹論》曰：“以冬遇此者為骨痹……骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”漢·張仲景在《金匱要略》“中風(fēng)歷節(jié)篇”中所述“歷節(jié)”之名，即屬痹證一類(lèi)，并提出桂枝芍藥知母湯和烏頭湯兩首方劑，至今仍廣為流傳。隋·巢元方《諸病源候論》記載：“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至合而成痹?！庇扇梭w虛，腠理開(kāi)，故受風(fēng)邪也，認(rèn)為痹證的主要原因是體虛感邪，外感風(fēng)寒日久所致。唐·孫思邈創(chuàng)立“風(fēng)毒”學(xué)說(shuō)，主張扶陽(yáng)治痹，善用辛熱之品，為此創(chuàng)立了諸如獨(dú)活寄生湯的治痹方劑，仍為現(xiàn)代臨床廣泛應(yīng)用。

焦樹(shù)德教授在治療AS方面頗有心得，提出“大僂”之名[4]，雖并非首創(chuàng)，卻是首次將“大僂”與AS聯(lián)系起來(lái)，是對(duì)《素問(wèn)·生氣通天論篇》“陽(yáng)氣者……開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂”的引用。其后，焦樹(shù)德教授又結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)“大僂”進(jìn)行了詳細(xì)論述，將“大僂”之內(nèi)涵闡釋為：“僂”讀“旅”（lü）音，即有脊背彎曲之意，又可作曲背俯身的癥狀解釋?zhuān)弧按蟆币灿袃煞N涵義：一指脊柱為人體最大的支柱；一指病情深重。故

“大僂”實(shí)為對(duì)病情深重、脊柱彎曲、背俯的AS的概述。就“大僂”的病因病機(jī)，焦樹(shù)德教授將其歸納為“陽(yáng)氣不得開(kāi)闔，寒氣從之”，并進(jìn)一步闡述了其發(fā)病與腎臟、督脈的密切關(guān)系。焦樹(shù)德教授對(duì)“大僂”的論治，不僅體現(xiàn)了他在痹證方面的精深造詣，更是中醫(yī)整體觀(guān)和辨證施治的應(yīng)用，另外，焦樹(shù)德教授還實(shí)時(shí)跟進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展，中西醫(yī)結(jié)合認(rèn)識(shí)和治療AS。此外，創(chuàng)立了補(bǔ)腎強(qiáng)督治僂湯、補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯、補(bǔ)腎強(qiáng)督利節(jié)湯等專(zhuān)方治療“大僂”，并已取得良好療效[5-6]。

2 病因病機(jī)

AS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，但又有其獨(dú)特之處，即具有多為青壯年發(fā)病、起病隱匿、進(jìn)展緩慢等特點(diǎn)。目前，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，AS主要是由于先天稟賦不足導(dǎo)致肝腎精血不足、腎虛督空，風(fēng)寒濕之邪乘虛而入致病。先天之精稟受于父母，先天之精不足勢(shì)必影響一身之精的化生，導(dǎo)致機(jī)體正氣不足，無(wú)力抵抗各種外邪侵襲，以致邪阻筋骨關(guān)節(jié)而發(fā)病。正如宋·王懷隱在《太平圣惠方》所說(shuō)：“夫勞倦之人，表里多虛，血?dú)馓撍?，腠理疏泄，風(fēng)邪易襲……隨其所感，而眾痹生焉?！边@與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的本病與遺傳因素有關(guān)相一致，說(shuō)明先天不足是本病發(fā)病的關(guān)鍵，而風(fēng)寒濕邪等是其誘因。

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”AS的發(fā)病亦是如此。《素問(wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！迸K腑虧虛，筋脈失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪外侵，骨質(zhì)受損而發(fā)病?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！薄额?lèi)證治裁·肩背手臂痛》云：“脊強(qiáng)，腰似折，項(xiàng)似拔，此足太陽(yáng)經(jīng)氣郁不行，羌活勝濕湯。”《諸病源候論》中記載：“肝主筋而藏血。血為陰，氣為陽(yáng)。陽(yáng)氣，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。陰陽(yáng)和同，則氣血調(diào)適，共相榮養(yǎng)也，邪不能傷。若虛則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂。”說(shuō)明風(fēng)寒濕等外邪侵襲是其外在因素?！毒霸廊珪?shū)·風(fēng)痹》云：“蓋痹者，閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也?！闭龤獠蛔?，體內(nèi)氣血津液運(yùn)行不暢，水液代謝失常，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，瘀血留滯，滯澀筋骨經(jīng)脈，阻滯氣血流通，不通則痛；流注脊柱，充塞關(guān)節(jié)，而致脊柱畸形，發(fā)為本病。

另外，AS與經(jīng)絡(luò)的相關(guān)性亦是研究的重點(diǎn)之一。如《諸病源候論·腰痛不得俯仰候》記載：“腎主腰腳，而在三陽(yáng)，十二經(jīng)，八脈，由貫?zāi)I絡(luò)于腰脊者，勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)獠珦簦恃匆?，?yáng)病者不能俯，陰病者不能仰，陰陽(yáng)俱病受邪氣者，故令腰痛，不能俯仰?！倍鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為AS的發(fā)病與腎經(jīng)、膀胱經(jīng)、督脈關(guān)系最為密切。腎經(jīng)為少陰經(jīng)，其病多責(zé)之內(nèi)虛。如《靈樞·經(jīng)脈》云：“足少陰之別……下外貫腰脊。其病……虛則腰痛?！薄端貑?wèn)·刺腰痛》篇曰：“足少陰令人腰痛，痛引脊內(nèi)廉?！卑螂捉?jīng)為太陽(yáng)經(jīng)，易受外邪，故本病多與膀胱經(jīng)有關(guān)。如《靈樞·經(jīng)脈》記載：“膀胱足太陽(yáng)之脈……其直者……挾脊抵腰中……是動(dòng)則……背強(qiáng)腰似折?！薄端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“太陽(yáng)所至為腰痛?！薄端貑?wèn)·刺腰痛》篇曰：“足太陽(yáng)脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀?！倍矫}為陽(yáng)脈之總督。如《素問(wèn)·骨空論》所說(shuō)：“督脈者……貫脊屬腎，夾脊抵腰中……督脈為病，脊強(qiáng)反折。”《難經(jīng)·第二十九難》記載“督之為病，脊強(qiáng)而厥”。

綜上所述，AS的病理本質(zhì)可概括為本虛標(biāo)實(shí)，其中以腎督虛為本，風(fēng)寒濕為標(biāo)，內(nèi)外合邪而發(fā)病是其特點(diǎn)。隨著病情遷延難愈，易致痰濁、瘀血等新的病理因素內(nèi)生，又可累及全身多個(gè)臟腑，使總的病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，可出現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱相兼的病癥。誠(chéng)如明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·腰痛》所概述“有風(fēng)，有濕，有寒，有挫閃，有瘀血，有滯氣，有痰積，皆標(biāo)也。腎虛，其本也”。

3 “僂痹”之名

AS以其起病隱匿的特點(diǎn)，早期可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，或僅有輕微的腰背僵硬或疼痛，而隨著疾病本身的進(jìn)展，晚期可出現(xiàn)以脊柱及中軸關(guān)節(jié)的強(qiáng)直、畸形為主的臨床表現(xiàn)，還有不少患者可伴有外周關(guān)節(jié)的病變；而關(guān)節(jié)外的病變，往往侵襲全身多個(gè)系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?！皟E痹”之“僂”既是對(duì)AS病變表現(xiàn)的形容和概括，與“大僂”的“僂”并無(wú)明顯差異，既指明了病變侵及的部位，又是對(duì)“腎痹者善脹，尻以代踵，脊以代頭”癥狀的概述。“痹”即痹證，是對(duì)其病理本質(zhì)的闡述與總結(jié)，就其臨床表現(xiàn)而言，除脊柱及中軸關(guān)節(jié)的病變以外，外周關(guān)節(jié)病變和關(guān)節(jié)外的全身性多個(gè)系統(tǒng)的病變?nèi)允潜静“l(fā)病、治療及預(yù)后的重點(diǎn)與難點(diǎn)。但“大僂”之意側(cè)重于其病變部位及病情深重，但其病機(jī)仍不出痹證之類(lèi)，倘若只言“大僂”之名，實(shí)難與其病機(jī)相關(guān)聯(lián)，故提出更全面、更貼切的病名既是對(duì)這一疾病的系統(tǒng)概括，對(duì)病理機(jī)制的提煉與升華，又能用于指導(dǎo)臨床治療。

“僂痹”之病名與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將AS分列為一種獨(dú)立的、系統(tǒng)性疾病相契合，但就其脊柱強(qiáng)直的特征表現(xiàn)并不常見(jiàn)，故而“強(qiáng)直性脊柱炎”也并非是理想的病名?！皟E痹”之說(shuō)，并非僅是將“僂”字與“痹”字強(qiáng)行放在一起。“僂痹”顧名思義，是指脊柱彎曲的痹癥，或?qū)е录怪鶑澢谋园Y，直截了當(dāng)?shù)刂赋隽瞬±韺?shí)質(zhì)，又點(diǎn)明了發(fā)病多從脊柱、中軸關(guān)節(jié)開(kāi)始，且臨床表現(xiàn)也多集中在脊背部，符合現(xiàn)代研究結(jié)果。再者，“僂痹”二字并無(wú)側(cè)重，一者言明部位，一者言其本質(zhì)，二字合用，才是對(duì)AS的中醫(yī)認(rèn)識(shí)和概括，又可作為鑒別診斷的要旨。

“僂痹”的治療，應(yīng)強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)并舉，既要有中醫(yī)學(xué)的整體觀(guān)念，也要合理應(yīng)用生物制劑和細(xì)胞毒性及腎、耳毒性的化學(xué)藥物，但應(yīng)注意未婚、妊娠期婦女及老年患者的用藥；再者，建構(gòu)辨證論治的思維體系，針對(duì)不同病理時(shí)期和累及的臟腑辨證施治，以求“辨病”與“辨證”相結(jié)合。此外，結(jié)合AS的現(xiàn)代研究，盡快做到此類(lèi)疾病治療的規(guī)范化、系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化，以期形成行之有效的“僂痹”中醫(yī)臨床治療方案。

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收稿日期：2014-11-28；修回日期：2015-01-19