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肝痹的源流及相關(guān)歷史文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2015-05-30 10:48:04李滿意婁玉鈐
關(guān)鍵詞:筋脈風(fēng)濕病內(nèi)經(jīng)

李滿意 婁玉鈐

【摘 要】 肝痹為五臟痹之一,是按五臟組織分類的風(fēng)濕病三級(jí)痹病?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》之后,眾多中醫(yī)文獻(xiàn)中對(duì)肝痹系統(tǒng)論治較少,以致現(xiàn)在相當(dāng)一部分學(xué)者對(duì)肝痹認(rèn)識(shí)不清。通過(guò)對(duì)歷代文獻(xiàn)有關(guān)肝痹的論述進(jìn)行整理和研究,包括肝痹的病名、肝痹的病因病機(jī)、歷代醫(yī)家對(duì)肝痹的論述及肝痹的治療等,以便能更清晰地認(rèn)識(shí)肝痹,更好地應(yīng)用于臨床。

【關(guān)鍵詞】 肝痹;五臟痹;風(fēng)濕?。ū圆。?;三級(jí)痹??;源流;規(guī)范化;虛邪瘀;文獻(xiàn)

doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2015.04.017

肝痹多由筋痹日久不愈,復(fù)感外邪,內(nèi)舍于肝而致;筋痹若見胸脅滿悶或疼痛,夜臥則驚,多飲,小便多,小腹脹滿,筋攣節(jié)痛或陰縮者為肝痹[1]。在中醫(yī)學(xué)中,肝為五臟之一,五體合五臟,五體

痹[2]進(jìn)一步發(fā)展可深入五臟,而為“五臟痹”[3]。肝痹為五臟痹之一,是按五臟組織分類的風(fēng)濕病三級(jí)痹病[4-5]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對(duì)肝痹的系統(tǒng)論述,但之后眾多中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)肝痹系統(tǒng)論述較少,且認(rèn)識(shí)模糊,即使現(xiàn)代編寫出版的中醫(yī)教材及各種中醫(yī)論著也很少涉及。隨著對(duì)風(fēng)濕病研究的深入,越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到肝痹的重要性。筆者通過(guò)復(fù)習(xí)歷代有關(guān)肝痹的文獻(xiàn),對(duì)肝痹的理論進(jìn)行系統(tǒng)整理和研究。

1 肝痹的病名

最早對(duì)肝痹的論述見于《內(nèi)經(jīng)》,在《素問·痹論》中論之較詳。隋唐時(shí)期巢元方、孫思邈等提及肝痹,并論有筋痹入肝。其中唐·孫思邈《備急千金要方》在“六極”門下論有五臟痹,其所述“筋極”與肝痹關(guān)系密切,強(qiáng)調(diào)了由“痹”到“極”,由實(shí)到虛的演變發(fā)展過(guò)程。宋代《圣濟(jì)總錄》則首次將肝痹單獨(dú)列出,系統(tǒng)論述其理法方藥。宋元之后,論述肝痹的文獻(xiàn)漸較豐富,特別是明清時(shí)期對(duì)肝痹的認(rèn)識(shí)有所發(fā)展,論述較多,但多不出《內(nèi)經(jīng)》之說(shuō)。這一時(shí)期,肝痹出現(xiàn)了一病多名。

1.1 肝 痹 肝痹之名始見于《內(nèi)經(jīng)》,在《素問·痹論》中曰:“肝痹者,夜臥則驚,多飲數(shù)小便,上為引如懷?!薄端貑枴の迮K生成》曰:“青,脈之至也,長(zhǎng)而左右彈,有積氣在心下支胠,名曰肝痹?!薄端貑枴に臅r(shí)刺逆從論》曰:“少陽(yáng)有余病筋痹脅滿;不足病肝痹?!薄端貑枴び駲C(jī)真臟論》云:“今風(fēng)寒客于人,使人毫毛畢直,……肺痹,發(fā)咳上氣;弗治,肺即傳而行之肝,病名曰肝痹?!薄鹅`樞·邪氣藏府病形》曰:“肝脈……,微大為肝痹”等。唐·孫思邈《千金翼方》曰:“津液唾血腥臭者,肝痹也。”《圣濟(jì)總錄》則明確強(qiáng)調(diào):“筋痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肝,是為肝痹?!绷硗?,《難經(jīng)》《外臺(tái)秘要》《脈因證治》《普濟(jì)方》《奇效良方》《醫(yī)學(xué)正傳》《醫(yī)學(xué)綱目》《醫(yī)學(xué)入門》《明醫(yī)指掌》《醫(yī)級(jí)》《醫(yī)醇賸義》等也論及肝痹。

1.2 筋 痹 把肝痹稱為筋痹見于清·秦之楨《癥因脈治》,其曰:“肝痹之癥,即筋痹也。夜臥則驚,多飲數(shù)小便,腹大如懷物,左脅凝結(jié)作痛,此肝痹之癥也?!睆钠涿枋龅呐R床表現(xiàn)來(lái)看,無(wú)筋脈等筋痹癥狀,主要為臟腑等肝痹表現(xiàn)。當(dāng)然,肝痹是由筋痹發(fā)展而來(lái),肝痹應(yīng)有筋痹的表現(xiàn),但兩者并不能等同,否則脫離了《內(nèi)經(jīng)》的原旨。故其他文獻(xiàn)少見[6]。

2 肝痹的病因病機(jī)及罹患途徑

2.1 肝痹的病因病機(jī) 肝痹的病因多為筋痹不已、復(fù)感外邪,七情過(guò)用、傷及肝氣,肝血虧虛、筋脈失榮,他臟久病、傳之于肝,氣滯痰瘀、痹阻肝脈等。

2.1.1 外邪入侵 筋痹日久不愈,因調(diào)攝不慎,感受風(fēng)寒濕等外邪,內(nèi)舍于肝;或肝臟虧虛,外邪直中肝臟,而致痹。如《素問·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”“筋痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肝?!睆?qiáng)調(diào)了外邪侵襲而致痹?!端貑枴の迮K生成》曰:“肝痹,得之寒濕。”《靈樞·五邪》曰:“邪在肝,則兩脅中痛,寒中?!睗h·華佗《中藏經(jīng)》曰:“痹者,風(fēng)寒暑濕之氣中于人臟腑之為也”“淫邪傷肝,肝失其氣,因而寒熱所客?!鼻濉ち_美《內(nèi)經(jīng)博議》曰:“五臟痹者,皮肉筋骨脈,痹不已將復(fù)感于邪而內(nèi)舍五臟,遂為五臟之痹。”顧靖遠(yuǎn)《顧松園醫(yī)鏡》曰:“筋痹不己,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肝,而為肝痹,夜臥則驚,多飲數(shù)溲?!庇肉督饏T翼》曰:“風(fēng)寒濕三氣襲人經(jīng)絡(luò),……久不已,則入五臟,……多飲、數(shù)溲、夜臥則驚者

肝也”。

2.1.2 肝血虧虛 他病之后,或產(chǎn)后失血過(guò)多,或房勞過(guò)度,致肝臟氣血陰陽(yáng)不足,不藏魂魄,失其所養(yǎng);或肝血不足,外邪侵襲,而致痹。如《靈樞·口問》曰:“邪之所在,皆為不足?!薄鹅`樞·百病始生》云:“風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨(dú)傷人?!本鶑?qiáng)調(diào)了正虛為致痹的關(guān)鍵因素。《素問·上古天真論》曰:“肝氣衰,筋不能動(dòng)。”隋·巢元方《諸病源候論》曰:“肝藏血而候筋,虛勞損血,不能榮養(yǎng)于筋,致使筋氣極虛?!迸c筋相合的少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)氣血虛弱,也可發(fā)為肝痹。如《素問·四時(shí)刺逆從論》曰:“少陽(yáng)有余病筋痹脅滿;不足病肝痹。”這里的“不足”是指經(jīng)脈中的氣血不足,而致肝痹,明·張介賓《類經(jīng)》注曰:“少陽(yáng)者相火之氣也,……少陽(yáng)不足則肝臟氣虛,故病為肝痹?!薄秲?nèi)經(jīng)博議》曰:“肝痹則氣血兩衰?!标愂胯I《辨證錄》曰:“肝之所以成痹者人知之乎?雖風(fēng)寒濕三者成之,然亦氣血之不足而成之也。肝之血不足,而濕邪乘之,肝之氣不足,而風(fēng)邪乘之,肝之氣血不足,而寒邪乘之。有此三邪直入于肝經(jīng),而后肝之血益虧,肝之氣益耗,于是肝之魂不能藏于肝之中,乃越出而作驚也。肝經(jīng)既病,何能生心,心無(wú)血養(yǎng),安能生胃氣哉。胃氣不生,自難消化飲食。不能消化飲食,而強(qiáng)飲強(qiáng)食焉,必至吞酸作嘔矣。夫飲食所以養(yǎng)臟腑者也,飲食既不消化,不能變精以分布于筋脈,則筋脈無(wú)所養(yǎng),安得而不拘攣哉?!彼K久痹,因肝虛也可傳入于肝,如《素問·玉機(jī)真臟論》曰:“肺痹,……弗治,肺即傳而行之肝,病名曰肝痹?!狈伪允е握`治,由肺累及于肝。

2.1.3 氣滯痰瘀 情志不遂,肝氣拂郁,暴怒不解,肝失條達(dá),氣滯痰瘀,或飲食失節(jié),損傷脾胃,痰濕內(nèi)生,凝滯于肝,致肝脈痹阻;七情過(guò)用,損傷肝氣,或氣郁化火,耗氣傷陰(血),筋及本臟失榮,痹聚于肝,發(fā)為肝痹。如《素問·本病論》曰:“人或恚怒,氣逆上而不下,即傷肝也。”《靈樞·本神》云:“愁憂者,氣閉塞而不行?!苯稹垙恼唬骸霸锝饎俪烁蝿t肝氣郁,肝氣郁則氣血壅,氣血壅則上下不通。”元·朱震亨《丹溪心法》曰:“氣郁者,胸脅痛,脈沉澀?!泵鳌ぶ鞓镀諠?jì)方》曰:“郁怒傷肝,則諸筋縱馳?!泵鳌埥橘e《景岳全書》曰:“怒郁者,方其大怒氣逆之時(shí),則實(shí)邪在肝,多見氣滿腹脹?!薄秲?nèi)經(jīng)博議》曰:“凡七情過(guò)用,則亦能傷臟氣而為痹,不必三氣入舍于其合也,……用力不息而致乏竭,則痹聚在肝”“肝痹者,肝氣郁而血不榮筋之癥也。”清·李用粹《證治匯補(bǔ)》曰:“肝郁脅脹噯氣,……七情郁癥,七情不快,郁久成病。”張璐《張氏醫(yī)通》曰:“肝痹則血液阻滯,水飲客之,故上為引急,如有所懷也?!薄栋Y因脈治》曰:“肝痹之因,逆春氣,則肝氣怫郁,惱怒傷肝,則肝氣逆亂,驚動(dòng)魂魄,則肝氣不寧,皆成肝痹之癥也?!焙螇?mèng)瑤《醫(yī)碥》曰:“諸郁源乎肝?!苯軐W(xué)?!蹲x醫(yī)隨筆》曰:“血滯于臟則為積;氣滯于臟則為聚”“肝虛而力不能舒,或肝郁而力不得舒”。

綜上所述,肝痹多由外邪痹阻筋脈,或七情過(guò)用,或病久體虛,導(dǎo)致肝之氣血虧虛,筋脈失養(yǎng)所致,但其病因總不外“虛、邪、瘀”[7]三類。一般來(lái)說(shuō),肝痹以筋痹日久不愈為基礎(chǔ);情志失調(diào),復(fù)感外邪,內(nèi)舍肝臟等為誘發(fā)因素;基本病機(jī)為肝脈痹阻,筋脈失養(yǎng);病位在于肝臟,可涉及筋脈、關(guān)節(jié),與腎、脾(胃)、膽等臟腑關(guān)系密切。其病理往往虛實(shí)相兼,實(shí)者氣滯、血瘀、肝脈閉阻;虛者氣血陰液虧虛,筋脈失榮。兩者或主或從,相互夾雜,使本病纏綿難愈。

2.2 肝痹的罹患途徑

2.2.1 筋痹內(nèi)傳 大多肝痹由筋痹內(nèi)傳所致。筋痹反復(fù)不已,復(fù)感風(fēng)寒濕等外邪,循經(jīng)(俞)內(nèi)傳,由淺入深,由外向里,內(nèi)舍于肝,而致肝痹。即《素問·痹論》所云:“筋痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肝?!薄妒?jì)總錄》曰:“筋痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肝,是為肝痹?!毖ρ夺t(yī)經(jīng)原旨》曰:“五臟各有所應(yīng)也,病久不去,而復(fù)感于邪氣必更深,故內(nèi)舍其合而入于臟。”《雜病源流犀燭》曰:“筋痹久,復(fù)感三氣內(nèi)舍于肝”。

2.2.2 肝臟直中 肝痹也可由邪氣直中肝臟所致,先出現(xiàn)肝臟的病變,后漸累及于筋。如《中藏經(jīng)》曰:“痹者,風(fēng)寒暑濕之氣中于人臟腑之為也”“淫邪傷肝,肝失其氣,因而寒熱所客,久而不去,流入筋會(huì),則使人筋急而不能行步舒緩也。”另外,也可由他痹內(nèi)傳而致,如《素問·玉機(jī)真臟論》曰:“今風(fēng)寒客于人,使人毫毛畢直,……肺痹,發(fā)咳上氣,弗治,肺即傳而行之肝,病名曰肝痹”。

2.2.3 功能失調(diào) 臟腑功能失調(diào)亦可導(dǎo)致肝痹[8]。如《素問·痹論》曰:“陰氣者,靜則神藏,躁則消亡,……淫氣乏竭,痹聚在肝?!睆堉韭斀忉屨f(shuō):“此言臟氣不藏,而邪閉于臟也。陰氣者臟氣也;神者,五臟所藏之神也。五臟為陰,陰者主靜,故靜則神藏而邪不能侵,躁則神氣消亡,而痹聚于臟?!泵鞔_指出臟氣躁動(dòng)逆亂,邪痹于內(nèi)而致痹。

3 肝痹的主要表現(xiàn)

“肝痹者,夜臥則驚,多飲,數(shù)小便,上為引如懷”(《素問·痹論》《醫(yī)學(xué)綱目》《明醫(yī)指掌》《景岳全書》《內(nèi)經(jīng)博議》《張氏醫(yī)通》《醫(yī)醇賸

義》)?!耙鶜夥?,痹聚在肝”(《素問·痹論》《醫(yī)學(xué)綱目》)?!扒啵}之至也,長(zhǎng)而左右彈,有積氣在心下支胠,名曰肝痹,……腰痛足清頭痛”(《素問·五藏生成》《備急千金要方》)。“肝痹,一名厥,脅痛出食”(《素問·玉機(jī)真藏論》)。“肝脈……,微大為肝痹,陰縮,咳引小腹”(《靈樞·邪氣藏府病形》《備急千金要方》《類經(jīng)》)?!耙古P則驚,飲多,小便數(shù)”“其脈……微大為肝痹,咳引小腹也”(《諸病源候論》《外臺(tái)秘要》)。“風(fēng)在筋為肝虛風(fēng)”“眼暗不明,寒則淚出,肝痹所損”(《備急千金要方》)?!皟擅{下縮痛,痛甚則不可轉(zhuǎn)動(dòng)”(《備急千金要方》《外臺(tái)秘要》《普濟(jì)方》)。“兩脅滿,筋急不得太息,四肢厥,寒熱偏痛,淋溺石沙,腰尻少腹痛”“筋極令人不能久立,喜倦,拘攣,腹脹,四肢筋骨疼痛”(《千金翼方》)。“四肢拘急,頭項(xiàng)強(qiáng)直,爪甲多青,脅肋脹痛”“身體拘急,脅下多痛,不可轉(zhuǎn)動(dòng),肢節(jié)筋脈不利”“面青多怒,兩脅下急痛,手足筋脈拘攣”(《太平圣惠方》)?!耙古P則驚,飲多數(shù)小便,上為引如懷;蓋淫氣乏竭,痹聚在肝”“肝痹氣逆,胸脅引痛,眠臥多驚,筋脈攣急”“筋脈不利,拘攣急痛,夜臥多驚,上氣煩滿”“兩脅下滿,筋急不得太息,疝瘕四逆,搶心腹痛,目不明”“肝虛氣痹,兩脅脹滿,筋脈拘急,不得喘息,四肢少力,眼目不明”“頭目昏塞,四肢不利,胸膈虛煩”“肝痹筋攣,肢體不隨”“肝痹多驚悸,神思不安”(《圣濟(jì)總錄》《普濟(jì)方》)。“多飲,數(shù)小便,小腹痛如懷妊,夜臥則驚者,是痹客于肝”(《三因極一病證方論》《醫(yī)學(xué)入門》《證治匯補(bǔ)》)?!耙古P則驚,飲食多,小便數(shù)”(《濟(jì)生方》)?!捌淇陀诟?,多飲數(shù)溲,小腹痛如懷妊,夜臥則驚”;脈“長(zhǎng)而左右彈,痹在肝”(《脈因證治》)?!敖顢?,夜臥驚恐,飲食多而小便數(shù)”(《奇效良方》)。“夜臥多驚,溺澀小腹痛”(《醫(yī)學(xué)入門》)?!耙古P多驚,飲食少,小便數(shù)”(《古今醫(yī)鑒》)?!案尾鼗辏螝獗詣t魂不安”(《類經(jīng)》)。“夜臥則驚,多飲而小便數(shù)”(《證治準(zhǔn)繩》《紅爐點(diǎn)雪》)?!案伪詺饽?,胸膈引痛,睡臥多驚,筋脈攣急”(《醫(yī)門法律》)?!案螝獬D妫仉跻?,睡臥多驚,飲食不思,吞酸作嘔,筋脈攣急”(《辨證錄》)?!耙古P則驚,多飲數(shù)小便,腹大如懷物,左脅凝結(jié)作痛,此肝痹之癥也”“肝痹之脈,左關(guān)弦數(shù),肝家有熱,或見沉滯,肝家郁結(jié),或見虛弦,肝家少血”(《癥因脈治》)?!耙古P則驚,多飲數(shù)溲”(《顧松園醫(yī)鏡》)。“多飲、數(shù)溲、夜臥則驚者肝也”(《金匱翼》)?!岸囡嬩褦?shù)”“淫氣乏竭痹聚肝”(《雜病源流犀燭》)。

歷代文獻(xiàn)詳細(xì)描述了肝痹的臨床表現(xiàn)。綜合文獻(xiàn)所述,可以看到,在肢體拘攣,筋攣節(jié)痛,關(guān)節(jié)疼痛,屈伸不利等筋痹表現(xiàn)外,還可見胸脅脹滿,兩脅疼痛,少腹疼痛,腰痛足冷,夜臥多驚,多飲小便數(shù),或腹脹如鼓,有如懷物之狀,腹水等癥[9],這才是肝痹的主要表現(xiàn)。根據(jù)其證候特點(diǎn),肝痹相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的纖維肌痛綜合征、精神性風(fēng)濕癥,或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)肝腎淀粉樣變、系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肝損害等。如有人認(rèn)為,當(dāng)坐骨神經(jīng)痛夜臥變換體位時(shí),壓迫了疼痛部位,會(huì)出現(xiàn)“夜臥則驚”的現(xiàn)象[10],還多出現(xiàn)精神情緒等肝氣不舒癥狀。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并腎淀粉樣變形時(shí),則“上為引如懷”;伴有肝淀粉樣變形時(shí),可見肝區(qū)不適、肝腫大等。中醫(yī)的肝痹究竟屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的何種風(fēng)濕病,頗有爭(zhēng)議,尚無(wú)定論。西醫(yī)學(xué)的絕經(jīng)期關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛綜合征、精神性風(fēng)濕癥等出現(xiàn)肝痹表現(xiàn)者,可參考本病辨證論治。另外,當(dāng)結(jié)締組織病出現(xiàn)肝損害時(shí),如自身免疫性肝炎、膽汁性肝硬化等,常既有肢體關(guān)節(jié)疼痛癥狀又有肝脾腫大、肝區(qū)疼痛、腹水等內(nèi)臟病變,均可參照肝痹論治[8]。

4 歷代醫(yī)家對(duì)肝痹的論述

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)肝痹有豐富的論述,如《素問·痹論》曰:“肝痹者,夜臥則驚,多飲,數(shù)小便,上為引如懷?!焙笫泪t(yī)家多宗其說(shuō)?!端貑枴ち?jié)臟象論》曰:“肝者,罷極之本,魂之居也,其華在爪,其充在筋,以生血?dú)?,其味酸,其色蒼,此為陽(yáng)中之少陽(yáng),通于春氣?!薄端貑枴づK氣法時(shí)論》曰:“肝病者,兩脅下痛引小腹,令人善怒?!薄鹅`樞·五邪》曰:“邪在肝,則兩脅中痛,寒中,惡血在內(nèi),行善掣,節(jié)時(shí)腳腫?!睗h·司馬遷《史記》記載有淳于意診治肝痹的最早醫(yī)案,在《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》中曰:“齊王故為陽(yáng)虛侯時(shí),病甚,眾醫(yī)皆以為蹶。臣意診脈以為痹,根在右脅下,大如覆杯,令人喘,逆氣不能食。”描述為肝痹癥狀?!秱浼鼻Ы鹨健匪摻顦O與肝痹關(guān)系密切,其曰:“凡筋極者,主肝也,肝應(yīng)筋,筋與肝合,肝有病從筋生。又曰:以春遇病為筋痹,筋痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肝,則陽(yáng)氣入于內(nèi),陰氣出于外?!辈⒃斦撈涮搶?shí)?!妒?jì)總錄》在“諸痹門”中單獨(dú)列“肝痹”,先引用《素問·痹論》中原文作為肝痹大綱,然后進(jìn)行論治,發(fā)展了肝痹理論。其后,多醫(yī)家將筋痹與肝痹混淆。陳自明《婦人大全良方》曰:“惱怒而痛者,肝火盛也?!苯稹だ铌皆凇镀⑽刚摗分性唬骸案文就?,則挾火勢(shì),無(wú)所畏懼而妄行也,……或生痹。”在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中曰:“血者,皆肝之所主,惡血必歸于肝,不問何經(jīng)之傷,必留于脅下,蓋肝主血故也;痛甚,則必有自汗,但人有汗出,皆為風(fēng)證。諸痛皆屬于肝木,既敗血凝冱,從其屬入于肝也?!薄镀諠?jì)方》承《圣濟(jì)總錄》論肝痹?!额惤?jīng)》曰:肝脈“若其微大而為肝痹,為陰縮,為咳引小腹,皆以火在陰分也。”明·龔居中《幼科百效方書》曰:“肝經(jīng)有病,人多痹?!薄秲?nèi)經(jīng)博議》詳論肝痹曰:“肝痹,夜臥則驚,多飲數(shù)小便,上為引如懷。肝藏魂,血和則魂安,今肝痹則氣血兩衰,故魂不歸而多驚也;肝內(nèi)熱而脾不淫精于肝,故渴而多飲;肝熱下乘膀胱,故數(shù)小便也;上為引如懷者,經(jīng)絡(luò)有氣無(wú)血,故上下相引而血不得赴,若結(jié)于中而如有所懷也?!薄栋Y因脈治》論述肝痹較詳,把肝痹列為“內(nèi)傷痹癥”,論其癥因脈治?!峨s病源流犀燭》對(duì)于《內(nèi)經(jīng)》中:“少陽(yáng)有余病筋痹脅滿,不足病肝痹”,認(rèn)為:“蓋相火之氣犯陰,則肝受之,……不足是肝木虛而痹,肝痹者,邪郁而血不榮筋之癥也?!庇衷唬骸敖畋跃?,復(fù)感三氣內(nèi)舍于肝,則多飲溲數(shù);肝藏魂,肝痹則氣血兩衰,故魂不歸而易驚;經(jīng)絡(luò)有氣無(wú)血,故上下相引而血不得赴,若結(jié)于中而如懷也?!辟M(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》曰:“肝痹者,夜臥則驚,多飲,數(shù)小便,上為引,如懷。此一條乃肝經(jīng)主病而波及脾胃者也。肝為多血之臟而主藏魂,肝受邪則魂不安而夜臥驚悸;木郁生火,積而成熱,故多飲而小便數(shù)也,上為引者,渴而引飲也;如懷者,腹大如懷物也,此由肝火上升犯胃,故胃熱而渴,肝氣下行克脾,故脾弱而脹也”。

5 肝痹相關(guān)問題

5.1 肝痹與筋痹 肝痹為五臟痹之一,筋痹為五體痹之一,兩者是不同的痹病,其臨床表現(xiàn)不同。但在中醫(yī)學(xué)中,筋與肝有對(duì)應(yīng)的相合關(guān)系,兩者相表里,關(guān)系密切。如《素問·宣明五氣》曰:“五臟所主……肝主筋?!薄端貑枴ゐ粽摗吩唬骸案沃魃碇钅??!薄端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》曰:“東方生風(fēng),風(fēng)生木,木生酸,酸生肝,肝生筋”“在體為筋,在臟為肝?!薄端貑枴の迮K生成》曰:“肝之合筋也,其榮爪也?!鼻濉ば扃O《醫(yī)學(xué)舉要》曰:“筋痹屬肝。”因此肝痹和筋痹關(guān)系也相當(dāng)密切,后世醫(yī)家甚至將兩者相混淆。如《癥因脈治》說(shuō):“肝痹之癥,即筋痹也?!备噌t(yī)家是把筋痹癥狀描述為肝痹的表現(xiàn):如宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》曰:“筋痹之為病,應(yīng)乎肝,其狀夜臥則驚,飲食多,小便數(shù)?!泵鳌ざ蕖镀嫘Я挤健吩唬骸坝龃旱谜邽榻畋裕杏诟蝿t筋攣,夜臥驚恐,飲食多而小便數(shù)?!逼浜蟆夺t(yī)學(xué)入門》《古今醫(yī)鑒》《紅爐點(diǎn)雪》等也隨其說(shuō)。清·沈時(shí)譽(yù)《醫(yī)衡》曰:“肝心脾肺腎痹者,病之所屬;筋脈肉皮骨者,病之所在?!闭J(rèn)為五體痹和五臟痹關(guān)系密切,只是從不同角度來(lái)稱呼痹病的。這種說(shuō)法雖將肝痹混同于筋痹,脫離了《內(nèi)經(jīng)》的原旨[2],但也說(shuō)明了兩者密不可分的關(guān)系。因?yàn)榻畋赃M(jìn)一步發(fā)展可為肝痹,即如《素問·痹論》所曰:“筋痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肝。”《顧松園醫(yī)鏡》曰:“筋痹不己,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肝,而為肝痹,夜臥則驚,多飲數(shù)溲?!彼?,肝痹和筋痹雖然是兩種痹病,但也可以看作同一疾病發(fā)展的不同階段:筋痹為早期階段,肝痹為晚期階段。肝痹是在筋痹基礎(chǔ)上發(fā)病的,所以兩者不是各自獨(dú)立、互不相干的疾病?,F(xiàn)代有學(xué)者認(rèn)為肝痹實(shí)際上是指在筋痹基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝氣郁閉、疏泄失常的情況而言[11]。如纖維肌痛綜合征可出現(xiàn)精神情緒等肝氣不舒等癥狀。也有人認(rèn)為當(dāng)結(jié)締組織病出現(xiàn)肝損害時(shí)也可視為肝痹[8]。所以,肝痹可視為纖維肌痛綜合征等伴有肝氣失常或肝損傷時(shí)的表現(xiàn),未出現(xiàn)此表現(xiàn)時(shí)為筋痹,出現(xiàn)時(shí)為肝痹。

5.2 肝痹與風(fēng)痹關(guān)系的探討 在五行中,五淫之邪(風(fēng)寒濕熱燥)和五體組織(皮肌脈筋骨)密切對(duì)應(yīng),五淫邪侵襲可導(dǎo)致五體痹,因此,五淫痹和五體痹關(guān)系密切[5]。其中有關(guān)風(fēng)痹和筋痹的關(guān)系我們已有論述[6],兩者關(guān)系密切,《醫(yī)宗必讀》《證治匯補(bǔ)》《張氏醫(yī)通》等曰:“筋痹,即風(fēng)痹也”,這里筋痹是從病位角度來(lái)稱呼風(fēng)痹的[12]。在五行中,五淫之邪(風(fēng)寒濕熱燥)和五臟組織(肺脾心肝腎)也對(duì)應(yīng),且五淫邪也可直中臟腑而致五臟痹,因此五淫痹和五臟痹也有密切的關(guān)系[5,13]。五行中風(fēng)與肝相對(duì)應(yīng),而風(fēng)邪與肝痹關(guān)系早在《內(nèi)經(jīng)》中即有論述,如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“東方生風(fēng),風(fēng)生木,木生酸,酸生肝,肝生筋”“其在天為風(fēng),在地為木,在體為筋,在臟為肝”“風(fēng)氣通于肝?!备文緸轱L(fēng),風(fēng)為春季之主氣,《素問·痹論》曰:“以春遇此者為筋痹”“筋痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肝?!闭撌隽孙L(fēng)邪傷于筋,為筋痹,合于春,內(nèi)舍于肝而致痹。五體痹可發(fā)展為五臟

痹[5]。筋痹進(jìn)一步發(fā)展為肝痹,筋痹與風(fēng)痹關(guān)系密切,因此,肝痹與風(fēng)痹也一定存在關(guān)聯(lián),有待進(jìn)一步研究。

5.3 肝痹與膽痹關(guān)系的探討 肝與膽相表里,肝為臟,膽為腑,關(guān)系密切。如《素問·痿論》曰:“肝氣熱,則膽泄口苦?!备伪院湍懕跃鶠榕K腑痹。肝痹為五臟痹之一,膽痹為六腑痹之一[14],均可由五體痹內(nèi)舍而致,也可由五淫之邪而致。歷史文獻(xiàn)對(duì)膽痹鮮有論述,膽痹屬于現(xiàn)代什么疾病,論述甚少,有學(xué)者認(rèn)為膽痹與膽汁反流性胃炎[15]相似。至于肝痹和膽痹的關(guān)系更尚未見論述,尚無(wú)定論,這都有待進(jìn)一步研究和探討。

5.4 肝痹與春季關(guān)系的探討 《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)五體痹與季節(jié)的關(guān)系論之較詳,而五臟痹由五體痹發(fā)展而來(lái),故五臟痹與四時(shí)季節(jié)也有一定的關(guān)系。如《素問·痹論》用“四時(shí)五臟陰陽(yáng)”的思想方法,闡述了五臟痹的發(fā)病規(guī)律,為后世所宗。在五行中,肝與春季相對(duì)應(yīng),如《素問·六節(jié)臟象論》曰:“肝者,……為陽(yáng)中之少陽(yáng),通于春氣?!薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸耙源河霾榻畋裕畋圆灰?,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肝。”明·馬蒔說(shuō):“肝主春,亦主筋。肝氣衰,則三氣入筋?!庇纱硕?,春季應(yīng)是肝痹的好發(fā)季節(jié),或加重季節(jié),但至今尚無(wú)文獻(xiàn)論述,也有待進(jìn)一步研究和探討。

6 肝痹的治療

6.1 肝痹的治療原則 本病實(shí)證以祛邪為主,施清熱利濕、祛風(fēng)散寒、活血化瘀諸法;虛證以扶正為主,用養(yǎng)血柔肝、益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎等法;虛實(shí)夾雜則應(yīng)以“祛邪不傷正,扶正不礙邪”為宗旨,靈活施治。無(wú)論虛實(shí),均應(yīng)結(jié)合疏肝理氣、柔肝舒筋等法。如《醫(yī)宗必讀》曰:“治外者散邪為急,治臟者養(yǎng)正為先?!北匾獣r(shí)要配合心理疏導(dǎo)。

6.2 歷代醫(yī)家對(duì)肝痹的論治

6.2.1 《內(nèi)經(jīng)》對(duì)肝痹的論治 《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于肝痹的治療論述主要在針刺方面。如《素問·玉機(jī)真臟論》曰:“肝痹,一名曰厥,脅痛出食,當(dāng)是之時(shí),可按若刺耳?!本唧w操作上,肝痹的治療選擇其原穴——太沖穴,針刺以關(guān)刺為主。如《靈樞·九針十二原》曰:“五臟有疾,當(dāng)取之十二原”“陰中之少陽(yáng),肝也,其原出于太沖?!薄鹅`樞·官針》曰:“關(guān)刺者,直刺左右盡筋上,以取筋痹,慎無(wú)出血,此肝之應(yīng)也?!薄秲?nèi)經(jīng)》還強(qiáng)調(diào)早期治療的重要性以及五臟痹的難治性,如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“善治者治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六腑,其次治五臟。治五臟者半死半生也”。

6.2.2 后世醫(yī)家對(duì)肝痹的論治 漢·張仲景《金匱要略》提出:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾?!痹凇杜K腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》篇中具體論述曰:“夫肝之病,補(bǔ)用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能傷腎,腎氣微弱則水不行;水不行則心火氣盛;心火氣盛則傷肺;肺被傷則金氣不行;金氣不行則肝氣盛。故實(shí)脾,則肝自愈。”《諸病源候論》附有肝痹的“綜合治療”方法:“其湯熨針石,別有正方,補(bǔ)養(yǎng)宣導(dǎo),今附于后?!薄秱浼鼻Ы鹨健诽岢觯骸耙蚱漭p而揚(yáng)之,因其重而減之,因其衰而彰之;審其陰陽(yáng)以別柔剛,陽(yáng)病治陰,陰病治陽(yáng)”“湯藥攻其內(nèi),針灸攻其外”等治療原則。用橘皮通氣湯“治筋實(shí)極則咳,咳則兩脅下縮痛,痛甚則不可轉(zhuǎn)動(dòng)”;用補(bǔ)肝丸“治眼暗不明,寒則淚出,肝痹所損”?!肚Ы鹨矸健酚冒孙L(fēng)十二痹散治療肝痹;用補(bǔ)肝湯治“肝氣不足,兩脅滿,筋急不得太息,四肢厥,寒熱偏痛,淋溺石沙,腰尻少腹痛”?!锻馀_(tái)秘要》承襲《備急千金要方》之方治療?!短绞セ莘健酚没⒐墙啤爸胃蝿冢?jié)疼痛,筋脈攣縮”;薏仁牛膝酒治“肝風(fēng)筋脈拘急,關(guān)節(jié)不可屈伸”;天雄丸治“身體拘急,脅下多痛,不可轉(zhuǎn)動(dòng),肢節(jié)筋脈不利”;另外,還有羚羊角散、薏苡仁散、雞舌香散等方劑。宋代《太平惠民和劑局方》用骨碎補(bǔ)丸“治肝腎風(fēng)虛,上攻下注,筋脈拘攣,骨節(jié)疼痛”?!妒?jì)總錄》載有8首肝痹方劑,用薏苡仁湯“治肝痹筋脈不利,拘攣急痛,夜臥多驚,上氣煩滿”;人參散“治肝痹氣逆,胸脅引痛,眠臥多驚,筋脈攣急”;萆薢丸“治肝痹”;補(bǔ)肝湯“治肝痹兩脅下滿,筋急不得太息,疝瘕四逆,搶心腹痛,目不明”;細(xì)辛湯“治肝虛氣痹,兩脅脹滿,筋脈拘急,不得喘息,四肢少力,眼目不明”;防風(fēng)湯“治肝痹頭目昏塞,四肢不利,胸膈虛煩”;牛膝湯“治肝痹筋攣,肢體不隨”;茯神散“治肝痹多驚悸,神思不安”。另外,用人參飲“治肝虛筋急”;谷精散“治肝臟虛風(fēng)攻擊,肢節(jié)疼痛,及上攻眼目多淚”。金·張從正《儒門事親》譴責(zé)當(dāng)時(shí)醫(yī)風(fēng)不良:“奈何治此者不問經(jīng)絡(luò),不分臟腑,不辨表里?!标愖悦鳌秼D人大全良方》用加味逍遙散治療“怒動(dòng)肝火,血燥筋攣”。朝鮮·金禮蒙《醫(yī)方類聚》引《簡(jiǎn)要濟(jì)眾方》用覆盆子丸“治肝臟虛寒,面青黃色,兩肋脹滿,筋脈不利”。《奇效良方》用加味四斤丸“治肝腎俱虛,精血不足,足膝酸疼,步履不隨”。明·薛己《女科撮要》以加味逍遙散加鉤藤,治愈因怒動(dòng)肝火,肝血虛而內(nèi)生風(fēng)之痹。樓英《醫(yī)學(xué)綱目》取太沖、陽(yáng)陵泉針刺治療肝痹?!夺t(yī)學(xué)入門》用養(yǎng)真丹“治肝虛為四氣所襲,手足頑麻,腳膝無(wú)力”等。萬(wàn)全《萬(wàn)氏家傳點(diǎn)點(diǎn)經(jīng)》用和血表邪湯“治酒傷肝,病發(fā)周身麻脹,四肢筋痛,手足拘攣難伸”?!睹麽t(yī)指掌》用五痹湯治療肝痹?!蹲C治準(zhǔn)繩》用五痹湯加酸棗仁、柴胡治療肝痹。《醫(yī)宗必讀》《類證治裁》從之。清·喻昌《醫(yī)門法律》曰:“肝痹,用人參散。原治肝痹氣逆,胸膈引痛,睡臥多驚,筋脈攣急,此藥鎮(zhèn)邪。”《辨證錄》認(rèn)為肝痹“治法烏可徒治風(fēng)寒濕三者之邪,而罔顧肝經(jīng)之氣血耶,方用肝痹散”?!稄埵厢t(yī)通》用補(bǔ)血榮筋丸“治肝衰筋緩,不能自收持”?!栋Y因脈治》曰:“肝痹之治,左關(guān)弦數(shù)者,瀉青丸,或?yàn)a肝湯;左關(guān)沉滯者,柴胡疏肝散;左關(guān)虛弦,逍遙散或補(bǔ)肝散?!比~天士《臨證指南醫(yī)案》曰:“有肝陰虛,瘧邪入絡(luò)而為痹者,以咸苦滋陰,兼以通逐緩攻為主;……有肝胃虛滯而成痹者,以兩補(bǔ)厥陰陽(yáng)明為治;……有肝膽風(fēng)熱而成痹者,用甘寒和陽(yáng),宣通脈絡(luò)為主?!薄峨s病源流犀燭》曰:“五臟之痹,……宜五痹湯各加本經(jīng)藥?!薄夺t(yī)醇賸義》認(rèn)為治療肝痹“宜養(yǎng)血疏肝,兼理脾胃,三靈湯主之”。

6.2.3 近現(xiàn)代對(duì)肝痹的論治 近代張山雷《本草正義》言雞血藤能“走五臟,宣筋絡(luò)”,可治療肝痹。趙炳南在治療紅斑性狼瘡殃及五臟時(shí),對(duì)熱邪傷肝的,用女貞子、赤白芍、玉竹以養(yǎng)肝益陰。丁濟(jì)南根據(jù)祖?zhèn)鲙熓诩皞€(gè)人體驗(yàn),用溫陽(yáng)祛風(fēng)通絡(luò)法治療紅斑狼瘡,對(duì)于風(fēng)痹損肝證,治以溫陽(yáng)祛風(fēng),柔肝理氣。顧伯華認(rèn)為,紅斑性狼瘡總由先天稟賦不足、肝腎虧損所引起,治當(dāng)培補(bǔ)為本,常用益氣養(yǎng)陰補(bǔ)以肝腎之品最多。丁光迪認(rèn)為“痹痛不已,必及內(nèi)臟,徒治其標(biāo),不顧其本,未為恰當(dāng),因此養(yǎng)血益氣,煦濡筋骨,標(biāo)本兼顧以治痛,又為關(guān)鍵”。李志銘自擬肝痹湯治療肝痹?!端幘婆c膏滋》用九制豨薟草藥酒治療“肝腎不足,骨痛膝弱,四肢麻痹,腰酸足軟”?!吨袊?guó)中醫(yī)秘方大全》用緩急陽(yáng)和湯治虛寒證坐骨神經(jīng)痛,冷膝丸、通經(jīng)止痹湯治坐骨神經(jīng)痛。《中國(guó)現(xiàn)代名醫(yī)驗(yàn)方薈?!酚灭B(yǎng)血柔肝湯治肝陰不足、氣滯血瘀證。綜合文獻(xiàn),肝痹的治療應(yīng)把握以下幾點(diǎn):①導(dǎo)藥?kù)钚埃盒霸诟闻K用柴胡、川芎,在肝經(jīng)用青皮、吳茱萸作引導(dǎo)藥。②調(diào)整肝臟功能,清除因五臟功能失調(diào)引起的癥狀:肝痹的病理改變是氣郁血滯,治療應(yīng)理氣活血,以解除“夜臥則驚,多飲數(shù)小便,上為引如懷”之癥,可選用香附、郁金、青皮、枳實(shí)、佛手、當(dāng)歸、川芎、赤芍、三棱、莪術(shù)等藥物[16];③注意扶助正氣,加用滋養(yǎng)肝腎之山茱萸等[17]。

7 肝痹的傳變及轉(zhuǎn)歸預(yù)后

7.1 肝痹的傳變 肝痹傳變主要為五臟間傳變,即肝痹→脾痹。如《素問·玉機(jī)真臟論》曰:“五臟相通,移皆有次;五臟有病,則各傳其所勝”“肝受氣于心,傳之于脾”“今風(fēng)寒客于人,……弗治,肝傳之脾?!备鶕?jù)五行相克關(guān)系,說(shuō)明在一定條件下,肝痹可傳于脾,形成脾痹。根據(jù)此傳變規(guī)律,張仲景提出治未病的具體原則,在《金匱要略》首篇首條曰:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾?!睘楹笫浪?。

7.2 肝痹的轉(zhuǎn)歸預(yù)后 肝痹的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后與正氣的強(qiáng)弱、感邪的輕重以及治療及時(shí)與否密切相關(guān)。一般來(lái)說(shuō),素體強(qiáng)壯,感邪不重,易于治愈,預(yù)后良好;反之,素體虛弱,感邪較重,正氣虛衰,關(guān)節(jié)畸形,肌削筋縮,脅下腫塊,病在血分,肝臟有實(shí)質(zhì)損害者,則不易治愈,預(yù)后較差。如《素問·痹論》所述:“痹,……其入藏者死?!薄端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》也云:“治五臟者半死半生也?!焙笫泪t(yī)家多宗其說(shuō),強(qiáng)調(diào)邪入臟難治。如元·朱丹溪《脈因證治》曰:邪“久而不去,內(nèi)舍五臟之合,待舍其合,難治矣”?!蹲C治準(zhǔn)繩》曰:“痹在五臟之合者可治,其入臟者死?!薄额櫵蓤@醫(yī)鏡》曰:“五臟痹顯,而難治矣。”《金匱翼》《雜病源流犀燭》從之?!夺t(yī)宗金鑒》曰:“痹久入藏中虛死,藏實(shí)不受復(fù)還生?!边@是從邪氣侵犯的部位、病位的深淺來(lái)說(shuō)而有不同預(yù)后。肝痹是否及時(shí)正確地治療也會(huì)影響其轉(zhuǎn)歸及預(yù)后,如《素問·玉機(jī)真藏論》曰:“今風(fēng)寒客于人,……弗治,肝傳之脾?!闭f(shuō)明若肝痹沒有正確及時(shí)地治療,則邪氣深入內(nèi)傳他臟,治療愈難,則預(yù)后差。

8 結(jié) 語(yǔ)

肝痹是按五臟組織分類的痹病,病位在肝,涉及筋脈、關(guān)節(jié),與脾(胃)、腎、膽等臟腑關(guān)系密切。肝痹多由筋痹發(fā)展而來(lái),也可有外邪直中而成。外感六淫、情志失暢、飲食不節(jié)及他病纏綿等均是肝痹的發(fā)病誘因。其主要病機(jī)是邪痹肝脈,筋脈失養(yǎng)。病性多為虛實(shí)夾雜。治療以通經(jīng)活絡(luò)、養(yǎng)肝柔筋為原則,輔以散寒利濕、活血化瘀、益氣養(yǎng)血等治法。本病積極治療一般預(yù)后較好。病久素體虛弱,感邪較重,出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形,筋縮肌削,脅下腫塊,肝臟有實(shí)質(zhì)損害者,則預(yù)后較差,不易治愈。情志不遂,心結(jié)不解者,難治。因此,本病應(yīng)當(dāng)早期積極治療,以防病邪深入。肝痹作為風(fēng)濕病之一,越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到肝痹在臨床中的重要意義,越來(lái)越受到重視。通過(guò)對(duì)肝痹歷代文獻(xiàn)地整理和研究,使我們更清晰地認(rèn)識(shí)肝痹,更好地應(yīng)用于臨床。當(dāng)然,對(duì)于肝痹還有很多未解之謎,有待進(jìn)一步研究、探討。

9 參考文獻(xiàn)

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收稿日期:2015-02-01;修回日期:2015-03-12

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