李文輝 王麗

[摘要] 目的 觀察早期前庭康復(fù)訓(xùn)練在慢性主觀性頭暈治療中的作用。 方法 對我科自2013年12月～2014年6月收治的48例慢性主觀性頭暈患者進(jìn)行對照分組，治療組給予早期前庭康復(fù)訓(xùn)練及認(rèn)知-行為治療、抗焦慮藥物治療；對照組給予認(rèn)知-行為治療、抗焦慮藥物治療。量化對比觀察兩組患者經(jīng)治療2、4、8周后的療效。 結(jié)果 兩組患者基礎(chǔ)DHI、HAMA、HAMD量表數(shù)據(jù)評價(jià)均通過方差齊性檢驗(yàn)（P>0.05）。兩組患者經(jīng)過治療后眩暈殘障及情緒障礙等均明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05）。以各量表總分的減分率作為療效主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，兩組間比較數(shù)據(jù)顯示前庭康復(fù)治療能使患者的頭暈癥狀及焦慮等情緒在早期得到緩解，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 前庭康復(fù)訓(xùn)練在慢性主觀性頭暈治療中具有重要補(bǔ)充作用，越早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練則療效越好。

[關(guān)鍵詞] 慢性主觀性頭暈；焦慮；前庭康復(fù)訓(xùn)練；認(rèn)知-行為治療；選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

[中圖分類號(hào)] R441.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）30-0007-04

The clinical application of earlier vestibule rehabilitation training in treating chronic subjective dizziness

LI Wenhui WANG Li

Department of Neurology， the Central Hospital of Xiaogan City in Hubei Province， Xiaogan 432100， China

[Abstract] Objective To observe the action of earlier vestibule rehabilitation training in treating chronic subjective dizziness. Methods 48 cases of patients with chronic subjective dizziness who were treated in our department between December 2013 and June 2014 were divided into two groups. The treatment group was treated by earlier vestibule rehabilitation training， cognitive-behavioral therapy and antidepressants. The control group was treated by cognitive-behavioral therapy and antidepressants. The curative effect of two groups at 2 weeks， 4 weeks， and 8 weeks were respectively observed and contrasted. Results Two groups of patients were evaluated by homogeneity test of variance based on basic DHI， HAMA and HAMD scales（P>0.05）. Data analysis showed that both of the two groups gained obvious improvement in dizziness handicap and emotional disorder， etc. after treatment （P<0.05）. With reductive ratio of total scores of each scale as the main statistics index for efficacy， comparison between two groups showed vestibular rehabilitation therapy can relive dizziness handicap and anxiety in an early period， and there were significantly differences compared to the control group （P<0.05）. Conclusion Vestibule rehabilitation training plays an important supplement role in treatment of chronic subjective dizziness， and the sooner the better.

[Key words] Chronic subjective dizziness； Anxiety； Vestibule rehabilitation training； Cognitive-behavioral therapy； Selective serotonin reuptake inhibitors

神經(jīng)科醫(yī)師在臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到長期困擾臨床診斷和治療的慢性非眩暈性頭暈，此類患者往往療效不佳，反復(fù)求醫(yī)，使得日常生活質(zhì)量下降[1]。對這些患者如何及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷并合理治療是神經(jīng)科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。2004～2005年，Staab和Ruckenstein在身心交互性反應(yīng)模式的基礎(chǔ)上提出了慢性主觀性頭暈（chronic subjective dizziness，CSD）的概念[2]。焦慮是CSD精神生理模型的核心[3，4]，臨床上多使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI）作為一線藥物治療。筆者在臨床工作中將收治的48例CSD患者進(jìn)行分組研究，分別進(jìn)行認(rèn)知-行為治療及抗焦慮治療和在認(rèn)知-行為治療及抗焦慮治療的基礎(chǔ)上加用早期前庭康復(fù)訓(xùn)練治療，以評價(jià)早期前庭康復(fù)訓(xùn)練在治療慢性主觀性頭暈中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2013年12月～2014年6月收治的慢性（病程≥3個(gè)月）頭暈患者共計(jì)48例，其中男15例，女33例，年齡38～65歲，平均（51.9±8.2）歲。所有患者經(jīng)檢查排除明確系統(tǒng)性疾病及顱腦明顯結(jié)構(gòu)性病變，并均以頭暈為主訴。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均簽署知情同意書。入選患者隨機(jī)分為治療組（早期前庭康復(fù)訓(xùn)練）24例和對照組24例，兩組患者在性別、年齡及基礎(chǔ)癥狀評分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組：早期前庭康復(fù)治療；草酸艾司西酞普蘭1片（10 mg）口服，每天1次；認(rèn)知-行為治療。對照組：草酸艾司西酞普蘭1片（10 mg）口服，每天1次；認(rèn)知-行為治療，比較兩組患者在治療2、4、8周后頭暈及伴隨癥狀的緩解程度。

前庭康復(fù)訓(xùn)練方法：對良性發(fā)作性位置性眩暈后CSD患者采取Brandt-Darof方法練習(xí)，練習(xí)時(shí)患者首先由坐位迅速向患側(cè)臥倒，等待眩暈癥狀消失后繼續(xù)保持半分鐘，再由患側(cè)臥位迅速坐起并等待眩暈消失后繼續(xù)保持半分鐘；然后患者再向健側(cè)重復(fù)以上運(yùn)動(dòng)。上述動(dòng)作形成一組循環(huán)，重復(fù)循環(huán)10～20遍為1次完整的訓(xùn)練行為，每天訓(xùn)練3次，如果連續(xù)2 d沒有眩暈就可以停止治療。其他原因所致CSD患者給予Cawthorne-Cooksey練習(xí)，該練習(xí)由一系列簡單到復(fù)雜、反復(fù)進(jìn)行的眼部和頭部、軀體運(yùn)動(dòng)組成，如讓患者進(jìn)行眼球上下左右運(yùn)動(dòng)、頭前屈后伸及左右轉(zhuǎn)動(dòng)、低頭拾物等，通過訓(xùn)練使患者產(chǎn)生習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo)

①眩暈殘障程度評定量表（dizziness handicap inventory，DHI）包括軀體、情感、功能三類因子，共有25條項(xiàng)目，是對眩暈所致生活殘障的有效可靠量化評估工具，并可用于眩暈的治療及康復(fù)檢測的評估[5]。②漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA），包括14個(gè)項(xiàng)目，是臨床評定焦慮障礙最常用的經(jīng)典量表。③漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD），有17項(xiàng)、21項(xiàng)和24項(xiàng)3種版本，是臨床上評定抑郁障礙最常用的經(jīng)典量表，本研究采用24項(xiàng)版本。

1.4 療效評定

DHI為自評量表，由患者自己回答或家屬協(xié)助完成；HAMA 與HAMD為他評量表，由心理測評師完成。于治療前及治療后第2、4、8周分別評定1次。以各量表總分的減分率作為主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由于量表評定的分值屬于重復(fù)測量數(shù)據(jù)，故采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析；所有數(shù)據(jù)輸入使用SPSS19.0軟件包處理，不同時(shí)點(diǎn)評分比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在治療中組間眩暈殘障及情緒障礙量化比較

兩組患者在治療前后DHI、HAMA、HAMD量表數(shù)據(jù)變化兩組患者三項(xiàng)基礎(chǔ)評價(jià)均通過方差齊性檢驗(yàn)（P>0.05）。兩組患者經(jīng)過治療后眩暈殘障及情緒障礙等均明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者在治療中組間眩暈殘障及情緒障礙量化比較（x±s，n=24）

2.2 兩組患者治療后各時(shí)點(diǎn)量表減分率比較

以各量表總分的減分率作為療效主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，兩組間比較數(shù)據(jù)顯示前庭康復(fù)治療能使患者的頭暈癥狀及焦慮、抑郁等情緒在早期得到緩解，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

醫(yī)學(xué)界很早就認(rèn)識(shí)到心理因素對眩暈及平衡障礙的影響，在21世紀(jì)提出了眩暈的身心交互反應(yīng)模式，CSD是建立在這種身心交互反應(yīng)模式基礎(chǔ)上的新概念。CSD表現(xiàn)為一種慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈感或主觀不穩(wěn)感，對運(yùn)動(dòng)刺激高度敏感，同時(shí)不能耐受復(fù)雜視覺刺激或精細(xì)視覺任務(wù)，客觀檢查不伴有活動(dòng)性前庭功能障礙。這類疾病本質(zhì)上是前庭功能障礙與精神性疾患間的交互反應(yīng)導(dǎo)致的一種病態(tài)性代償[5，6]。依據(jù)CSD與神經(jīng)-耳科疾病的相互關(guān)系可分為神經(jīng)-耳源性、心因性和交互性3類。

CSD為焦慮人格患者易發(fā)，多由神經(jīng)科-耳科疾病或精神疾?。ㄈ珞@恐發(fā)作）所誘發(fā)，多數(shù)CSD患者具有精神障礙，并與其CSD癥狀明顯相關(guān)[7]。CSD的臨床癥狀可有如下表現(xiàn)：①慢性（病程>3個(gè)月）非旋轉(zhuǎn)性頭暈，可模糊描述為：頭昏，頭重腳輕或感覺不穩(wěn)，漂移或“頭內(nèi)部”旋轉(zhuǎn)，感到自身和環(huán)境分離。②持續(xù)（病程>3個(gè)月）對運(yùn)動(dòng)高度敏感。③對復(fù)雜視覺刺激或精細(xì)視覺任務(wù)耐受較差。CSD的診斷需符合以下條件[8]：①主觀癥狀，可見臨床癥狀部分；②體格檢查，沒有活動(dòng)性神經(jīng)-耳科疾病，沒有明確引起頭暈的治療或藥物；③實(shí)驗(yàn)室檢查，平衡功能檢查正?；蜉p度異常但無法解釋臨床癥狀，顱腦影像學(xué)檢查無正常。

CSD的治療包括基礎(chǔ)治療、藥物治療和前庭康復(fù)治療[8]。CSD的基礎(chǔ)治療首先是心理教育。作為一種功能性疾病，心理教育是成功治療CSD患者關(guān)鍵的第一步[9]。及時(shí)合理的心理教育能使患者知曉精神疾病導(dǎo)致軀體癥狀的機(jī)理，提高患者對治療的依從性，從而保證其他治療方法實(shí)施，對于CSD的成功治療至關(guān)重要。其次，認(rèn)知行為治療對所有類型神經(jīng)癥均有明確療效。焦慮是CSD精神生理模型的核心，一些研究提示認(rèn)知行為治療可能對CSD患者有效[10，11]。

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）通過調(diào)整突觸間隙5-HT濃度，具有較好的抗焦慮效果并且能調(diào)節(jié)前庭通路對運(yùn)動(dòng)刺激的反應(yīng)；多項(xiàng)研究顯示，SSRIs能有效治療CSD[12]。臨床常用藥物有鹽酸氟西汀、草酸艾司西酞普蘭、鹽酸舍曲林等[13]。SSRIs并非對所有CSD患者有效，不同CSD的類型會(huì)影響SSRIs治療的反應(yīng)性，神經(jīng)-耳源性、心因性CSD患者SSRIs治療完全緩解的比例更高[8]。

中樞神經(jīng)及前庭系統(tǒng)的可塑性及代償能力是前庭康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)理論依據(jù)。前庭康復(fù)目的在于通過特定鍛煉來促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對前庭功能障礙的代償。前庭代償作為一個(gè)復(fù)雜的中樞過程，所有與前庭系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)都可能參與其中。CSD實(shí)際上是前庭功能障礙和精神性疾患之間的交互反應(yīng)所導(dǎo)致的一種病態(tài)代償，前庭康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的前庭功能障礙的代償建立，被證實(shí)可改善很多頭暈患者的轉(zhuǎn)歸[14]。前庭代償?shù)臋C(jī)制有前庭適應(yīng)、替代和習(xí)服。前庭康復(fù)訓(xùn)練是由專業(yè)康復(fù)人員制訂的一系列重復(fù)循環(huán)的頭-頸-軀體的訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)，通過訓(xùn)練促進(jìn)前庭形成代償，在緩解患者頭暈癥狀的同時(shí)協(xié)助大腦重建平衡狀態(tài)。即使已經(jīng)患CSD，如果能堅(jiān)持前庭康復(fù)訓(xùn)練，仍舊能逐漸形成較完全的代償[15]。臨床上常用的前庭康復(fù)訓(xùn)練方法有一般性干預(yù)練習(xí)及個(gè)體化練習(xí)等。一般性干預(yù)練習(xí)首選Cawthorne-Cooksey練習(xí)。個(gè)體化前庭功能訓(xùn)練與Cawthorne-Cooksey練習(xí)相比較更具高效性，但可能花費(fèi)更大。其他前庭康復(fù)方法還有凝視穩(wěn)定性練習(xí)、視覺依賴練習(xí)、本體覺依賴練習(xí)、視跟蹤練習(xí)、姿勢穩(wěn)定性練習(xí)等，可促進(jìn)不同類型的前庭功能障礙患者的前庭功能代償。我們對良性發(fā)作性位置性眩暈后殘留頭暈的患者早期采用Brandt-Daroff習(xí)服等訓(xùn)練，心因性及交互性CSD患者采用Cawthorne-Cooksey練習(xí)，均取得了良好療效；而且發(fā)現(xiàn)早期的前庭功能訓(xùn)練能緩解CSD患者的焦慮和抑郁情緒，可能與及早的前庭功能代償建立使患者頭暈減輕有關(guān)。進(jìn)一步證實(shí)CSD是一類身心交互反應(yīng)性疾病。

總之，慢性主觀性頭暈是一類復(fù)雜的身心交互反應(yīng)性疾病，及時(shí)的確立診斷和合理、系統(tǒng)性的綜合治療，可使患者獲益。CSD的系統(tǒng)性治療包括心理教育、認(rèn)知行為治療、抗焦慮藥物治療和前庭康復(fù)治療；前庭康復(fù)訓(xùn)練在慢性主觀性頭暈治療中具有重要補(bǔ)充作用，越早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練則療效越好。

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（收稿日期：2015-02-01）