杜紅紅 陳敏 黃麗麗

[摘要] 目的 觀察不同劑量瑞芬太尼在無痛人流術(shù)麻醉中的鎮(zhèn)痛效果和安全性，以指導(dǎo)其臨床應(yīng)用。 方法 以我院2013年12月～2014年12月間收治的120例無痛人流術(shù)的早孕婦女為研究對象，隨機分為 A 、B 、C 三組，每組各40例；術(shù)中瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚進行麻醉，A、B、C三組瑞芬太尼用量分別為0.5 μg/kg、1.0 μg/kg、1.5 μg/kg。觀察并記錄三組麻醉前、術(shù)中、手術(shù)后的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）變化以及術(shù)中丙泊酚的總用量、患者術(shù)后清醒時間、離院時間，同時評估術(shù)中、術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。 結(jié)果 三組麻醉均可為人工流產(chǎn)術(shù)提供有效鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜，但C組低氧癥狀發(fā)生率高于A、B 組（P<0.05）；A組丙泊酚總用量高于B 、C組，蘇醒時間及離院時間長于B、C組，術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差于B、C組（P<0.05）。 結(jié)論 瑞芬太尼 1.0 μg/kg 用于無痛人流術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及安全性較好，且患者術(shù)后恢復(fù)快，離院快，可作為臨床參考用量。

[關(guān)鍵詞] 瑞芬太尼；丙泊酚；無痛人流；不同劑量；有效性；安全性

[中圖分類號] R614 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）30-0108-04

The efficacy and security of different dosage of Remifentanyl on painless artificial abortion

DU Honghong1 CHEN Min1 HUANG Lili2

1.Department of Anesthesia，the First People's Hospital of Yuhang District in Hangzhou City，Hangzhou 311100， China；2.Department of Obstetrics and Gynecology，the Obstetrics and Gynecology Hospital of Affiliated Zhejiang University Medical College，Hangzhou 310006，China

[Abstract] Objective To study the efficacy and security of different dosage of Remifentanyl on painless artificial abortion，so as to guide its clinical application. Methods A total of 120 cases pregnant women who voluntarily got painless artificial abortion in the Obstetrics and Gynecology Outpatient of our hospital were randomly divided into three groups：group A，group B and group C，each group 40 cases. All groups were administrated different dosage of remifentanil（group A 0.5 μg/kg，group B group 1.0 μg/kg，group C 1.5 μg/kg）and propofol. Then the mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），blood oxygen saturation（SpO2） before anesthesia， intraoperative and postoperative， total dosage of propofol，walking time after operation and time of departure from the hospital were recorded. Results All the three kinds of anesthesia could provide effective analgesic action during abortion，but the incidence of low oxygen rate in group C was higher than group A and group B（P<0.05）. Total propofol dosage in group A was higher than group B and group C. The walking and departure time from hospital was longer than group B and group C， nevertheless the analgesia effects intraoperative and postoperative were poor than group B and group C（P<0.05）. Conclusion Remifentanyl 1.0μg/kg has better analgesic effect and safety in painless artificial abortion，so we can concluded that this dosage should be taken as reference in clinical use.

[Key words] Remifentanyl； Propofol； Painless artificial abortion； Different dosage； Effect； Security

人工流產(chǎn)是早孕患者終止妊娠的常用方法，但是傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)多不在麻醉狀態(tài)下進行，給患者帶來極大的痛苦[1]。無痛人工流產(chǎn)不僅可以使患者處于清醒、鎮(zhèn)靜狀態(tài)，配合醫(yī)生進行檢查與操作，同時可避免傳統(tǒng)人工流產(chǎn)所致的疼痛，大大減輕患者痛苦，提高患者依從性[2]。丙泊酚（也稱異泊酚）是一種短效麻醉藥，因其具有起效快、維持時間短、恢復(fù)快的特點而被廣泛應(yīng)用于人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉，但是丙泊酚鎮(zhèn)痛作用比較弱，常因鎮(zhèn)痛不理想而影響手術(shù)，因此，常應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥進行手術(shù)麻醉。瑞芬太尼是一種新型的短效阿片受體μ激動劑，具有起效迅速、作用時間短、鎮(zhèn)痛強度大、消除快、無蓄積等特點，是無痛人流術(shù)的理想止痛用藥。本次研究中通過靜脈推注不同劑量的丙泊酚及瑞芬太尼進行無痛人流術(shù)的術(shù)中麻醉，并對麻醉的效果和安全性進行評估，以指導(dǎo)臨床中瑞芬太尼更好地應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年12月～2014年12月婦產(chǎn)科門診就診患者中自愿進行無痛人流術(shù)的早孕婦女120例，ASA Ⅰ～Ⅱ級[3]，年齡18～35歲，平均（24.1±1.2）歲，體重44～68 kg，平均53.7 kg。手術(shù)前均行婦科檢查、尿HCG檢測、B超檢查后確定為宮內(nèi)妊娠，孕期42～63 d[4]。患者術(shù)前血常規(guī)、凝血、肝腎功能等常規(guī)實驗室檢查及心電圖等常規(guī)物理檢查均未見明顯異常，所有患者均無其他急慢性疾病、無藥物過敏史。采用隨機數(shù)字表法將患者均分為A、B、C 三組，每組40例，三組患者在年齡、孕周、體質(zhì)、工作及生活環(huán)境等方面無明顯差異，具有可比性。A、B、C組應(yīng)用丙泊酚分別聯(lián)合0.5 μg/kg、1.0 μg/kg、1.5 μg/kg瑞芬太尼進行麻醉。

1.2 麻醉方法

各組患者麻醉前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，術(shù)前排空膀胱，進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HP）、呼吸頻率（RR）、脈搏氧飽和度（SpO2），并經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min[5]，并配備麻醉機、氣管插管設(shè)備及急救藥品。消毒后開放上肢靜脈，A組先緩慢靜脈注射瑞芬太尼 0.5 μg/kg，隨后注射丙泊酚2.0 mg/kg；B組先緩慢靜脈注射瑞芬太尼 1.0 μg/kg，隨后注射丙泊酚2.0 mg/kg；C組先緩慢靜脈注射瑞芬太尼1.5 μg/kg，隨后注射丙泊酚2.0 mg/kg。A、B、C組瑞芬太尼均在30 s內(nèi)注射完（人工推注過快可引起呼吸抑制或過慢造成麻醉過淺），l min后進行丙泊酚緩慢靜注（4～6）mL/min，待患者睫毛反射消失后開始手術(shù)[6]。麻醉后保持患者頭后仰且轉(zhuǎn)向一側(cè)，保持氣道通暢并保留自主呼吸，若術(shù)中出現(xiàn)不知覺肢體活動可適當(dāng)追加丙泊酚0.5 mg/kg以維持麻醉深度[7]，SpO2<85%時給予面罩或簡易呼吸囊輔助呼吸，更嚴重者可氣管插管進行輔助呼吸。術(shù)后嚴重惡心、嘔吐者肌注胃復(fù)安10 mg。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

觀察并記錄A、B、C三組患者：（1）麻醉前、手術(shù)中、手術(shù)后的血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）的變化；（2）術(shù)中丙泊酚總使用量；（3）術(shù)中發(fā)生呼吸抑制的次數(shù)（若SpO2低于90%，可認為出現(xiàn)呼吸抑制，并給予人工輔助呼吸[8]）；（4）術(shù)后清醒時間（手術(shù)結(jié)束至呼之能應(yīng)）；（5）離院時間（清醒至離院，離院標(biāo)準(zhǔn)：意識清醒，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適，能正常行走，生命體征平穩(wěn)）；（6）術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。術(shù)中鎮(zhèn)痛效果根據(jù)體動情況分3級：優(yōu)：無肢體活動；良-肢體小幅活動，但不影響操作；差：肢體大幅活動或扭動，影響操作，甚至導(dǎo)致手術(shù)無法進行。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果由麻醉師在術(shù)后患者清醒后采用VAS視覺模擬尺方法評估：采用10 cm長的直線，兩端分別表示“無痛”（0）和“想象中劇烈疼痛”（10），被測者根據(jù)其主觀感受程度，在直線上相應(yīng)部位作記號，從“無痛”端至記號之間的距離即為評分分數(shù)[9]，0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差，5分以上規(guī)定為疼痛明顯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用方差分析，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，組間比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較

見表1。三組患者的年齡、體重、孕齡、手術(shù)時間、家庭及工作環(huán)境等一般狀況無差異（P>0.05），所有患者均無明顯手術(shù)禁忌證，并積極要求手術(shù)。

2.2 三組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后生命體征變化比較

見表2。三組患者術(shù)中生命體征均保持平穩(wěn)，不同組間同一時間血壓、脈搏、血氧飽和度采用單個重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，各個時間段（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）各組均無明顯差異（P>0.05），但仍出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，A組5例，B組6例，C組8例，隨瑞芬太尼使用量增加而增加，但均無嚴重不良事件發(fā)生，手術(shù)均順利完成；術(shù)后生命體征均可自然恢復(fù)至正常，術(shù)后無明顯不良反應(yīng)。

2.3 三組患者麻醉效果及安全性比較

見表3。采用獨立樣本t檢驗，A、B、C組隨著瑞芬太尼用量的逐漸增加，術(shù)中丙泊酚使用量逐漸減少，A組平均（1.5±0.7）mg/kg，B組平均（1.3±0.8）mg/kg，C組平均（1.2±0.6）mg/kg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)中鎮(zhèn)痛效果均比較滿意，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后出現(xiàn)疼痛的例數(shù)隨著瑞芬太尼用量的增加而逐漸減少，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后意識恢復(fù)時間隨著瑞芬太尼用量的增加而逐漸減少，A組平均（3.5±0.9）min，B組平均（2.8±0.7）min，C組平均（2.6±0.8）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后離院時間：A組（21.6±2.5）min，B組（19.1±2.2）min，C組（18.6±1.5）min，B組、C組均較A組減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而B組、C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 患者一般情況比較（x±s）

注：*F=3.037，*P=0.098；**F=2.013，**P=0.099；***F=4.056，***P=0.091

表2 三組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的生命體征變化（x±s，n=30）

注：術(shù)前：*F=4.012，*P=0.083；**F=5.013，**P=0.079；***F=4.036，***P=0.089；術(shù)中：*F=5.032，*P=0.076；**F=3.010，**P=0.079；***F=6.153，***P=0.061；術(shù)后：*F=3.097，*P=0.091；**F=6.214，**P=0.069；***F=4.253，***P=0.083

表3 三組患者麻醉效果及安全性比較

注：*F=15.136，*P=0.038；***F=18.043，***P=0.031；****F=20.124，****P=0.021

3 討論

人工流產(chǎn)術(shù)（artificial abortion）是目前婦科日間門診的常見短小手術(shù)，可以做到隨做隨走，是終止早期非意愿妊娠的一種常用的補救措施，但人工流產(chǎn)術(shù)存在一定的風(fēng)險和并發(fā)癥，可對女性的身心造成一定的傷害[10]。術(shù)中對宮頸進行牽拉、擴張、吸引或刮匙對宮壁的強烈刺激和子宮收縮等都會使患者產(chǎn)生劇烈疼痛，同時宮內(nèi)操作還會引起惡心、嘔吐、心律失常、低血壓等人工流產(chǎn)綜合征，嚴重者甚至可危及生命。近年來發(fā)展起來的無痛人工流產(chǎn)術(shù)即在人流手術(shù)中適當(dāng)使用麻醉藥及止痛藥，保證患者在無痛狀態(tài)下完成手術(shù)，但無痛人工流產(chǎn)術(shù)對麻醉要求較高，既要滿足術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，確保術(shù)中患者無痛感及其余不舒服感，又要保證患者術(shù)后迅速、徹底蘇醒，這對麻醉藥的選用及麻醉醫(yī)師的麻醉技巧提出了挑戰(zhàn)。麻醉及止痛藥物的使用得當(dāng)，不僅可以減輕患者軀體上的痛苦，還可消除患者的恐懼心理，有利于醫(yī)生順利地完成宮內(nèi)操作，有利于對患者術(shù)中安全及術(shù)后恢復(fù)。目前對麻醉藥物的要求是：效果快且療效確切，術(shù)中具有充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可控性強，無心肺損害等不良反應(yīng)，術(shù)畢患者可迅速清醒，麻藥幾乎無殘留，患者能在短時間內(nèi)離院。丙泊酚具有起效快、維持時間短、蘇醒迅速、鎮(zhèn)靜催眠作用強、麻醉深淺易調(diào)控的特點，注藥后40 s起效，1 min后出現(xiàn)峰效應(yīng)，可有效阻斷損傷性刺激向中樞的傳導(dǎo)，預(yù)防人流綜合征發(fā)生[11]。由于丙泊酚僅是一種鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)痛作用弱，對于宮頸較緊需行擴宮術(shù)者，單獨運用丙泊酚其劑量往往偏大，同時由于丙泊酚對呼吸、循環(huán)抑制呈劑量依賴性，較大劑量丙泊酚可導(dǎo)致血壓明顯下降、呼吸變淺、呼吸頻率減慢甚至出現(xiàn)呼吸抑制，嚴重者可危及生命。通過單純增加術(shù)中丙泊酚用量的方法來滿足手術(shù)要求，勢必會增加藥物對患者呼吸、循環(huán)的抑制，導(dǎo)致術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率增加，并且由于大劑量藥物代謝所需時間延長，會導(dǎo)致術(shù)后蘇醒時間和離院時間延遲，加重患者身心和經(jīng)濟方面負擔(dān)，因此，單獨應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物進行麻醉不可取。瑞芬太尼是哌啶類衍生物，是一種新型阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥，藥用其鹽酸鹽，其代謝消除不依賴肝腎，由血和組織中的非特異性酯酶迅速水解 [13]，具有起效快、作用時間短、體內(nèi)無蓄積、停藥后迅速恢復(fù)的優(yōu)點，對μ阿片受體有很強的親和力，也可作用于δ和κ受體，產(chǎn)生與劑量相關(guān)的鎮(zhèn)痛、呼吸、循環(huán)抑制與肌強直[14]等作用，止痛起效時間約為1～2 min，靜脈半衰期約為3～5 min。瑞芬太尼與丙泊酚均具有起效快、半衰期短的特點，適于無痛人流手術(shù)這樣的短時間手術(shù)，并可取得滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜麻醉效果[15]，二者合用后1～2 min對呼吸、循環(huán)抑制作用不大，但均可在后續(xù)的麻醉過程中出現(xiàn)呼吸及循環(huán)抑制，需要在持續(xù)麻醉過程中進行生命體征監(jiān)護，并配備相應(yīng)急救設(shè)備和藥品，出現(xiàn)緊急情況如呼吸抑制時必須及時進行處理，防止不良事件發(fā)生。利用瑞芬太尼獨特的藥理學(xué)特點，將其與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于門診人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉，可彌補丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱的缺點，進而可減少丙泊酚用量，達到充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、蘇醒迅速、不良反應(yīng)少的目的。目前雖然臨床已經(jīng)開始應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼進行無痛人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉，但是對兩者的用量及應(yīng)用方式均存在一定爭議，沒有確切標(biāo)準(zhǔn)作為臨床用量及用法指導(dǎo)。有研究顯示，超小劑量瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚可在無痛人流術(shù)中取得良好效果[16，17]，但另有研究顯示大劑量瑞芬太尼也可在無痛人流術(shù)中取得滿意效果[18]。本研究通過比較不同劑量瑞芬太尼在無痛人流術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果、安全性及術(shù)后反應(yīng)來試圖尋找一個臨床合適劑量，既可以有效進行術(shù)中鎮(zhèn)痛，又可以盡量減少術(shù)中呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的抑制，降低術(shù)后并發(fā)癥。本研究顯示1.0 μg/kg瑞芬太尼用量相對于0.5 μg/kg用量可有效減少術(shù)中丙泊酚的使用量，從而縮短患者蘇醒及離院時間，而且其在呼吸及循環(huán)系統(tǒng)抑制方面與小劑量并無明顯差異，而2.0 μg/kg的瑞芬太尼則可以明顯增加循環(huán)及呼吸抑制的發(fā)生率，但是在患者蘇醒及離院時間方面與1.0 μg/kg劑量并無明顯差異，可以看出，1.0 μg/kg瑞芬太尼無論在鎮(zhèn)痛效果還是安全性方面均具有比較大的優(yōu)勢，可以為臨床所參考，并且有研究顯示，通過小劑量把控輸注的效果會更好[19]，但是考慮到本研究樣本量小，同時參與者均為本地人群，對瑞芬太尼及丙泊酚的適應(yīng)性較局限，該研究結(jié)果與其他研究結(jié)果還存在一定差異[20]，并不能反映大樣本中瑞芬太尼及丙泊酚的使用情況，需要進一步進行大樣本的研究，來確定一個適合更多人群的有效及安全用量，更好地為臨床服務(wù)，更好地為患者服務(wù)。

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（收稿日期：2015-04-23）