張才慧 張?jiān)掠?/p>

[摘要] 目的 探討在寶石CT冠脈成像中，護(hù)理干預(yù)對(duì)輻射劑量的影響。 方法 選擇2014年6月～2015年6月期間200例行心臟冠狀動(dòng)脈檢查的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組100例。干預(yù)組給予綜合護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)照組僅給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。兩組患者根據(jù)其干預(yù)后心率分為A1、A2組及B1、B2組；A1、B1組患者采用前瞻性心電門控掃描；A2、B2組患者采用回顧性心電門控掃描方式。記錄200例患者的影像學(xué)資料和輻射劑量并進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)，判斷綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)輻射劑量的影響。 結(jié)果 ①A組91例、B組67例采取前瞻性心電門控掃描方式，兩組患者的前瞻性心電門控掃描率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。②A1與B1冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。③A組輻射劑量低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 詳盡的護(hù)理干預(yù)措施能更好地緩解患者的緊張情緒，有利于患者掌握正確的呼吸屏氣方式，能夠達(dá)到在提高圖像質(zhì)量的前提下提高前瞻性心電門控掃描率、降低輻射劑量的目的。

[關(guān)鍵詞] 寶石CT；心臟冠脈血管成像；護(hù)理干預(yù)；輻射劑量；圖像質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）30-0145-04

Study of the nursing intervention and radiation dose in discovery CT 750 HD coronary angiography

ZHANG Caihui1 ZHANG Yueying2

1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， China； 2.Imaging Department， Shanxi Medical University Second Hospital， Taiyuan 030000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of nursing intervention on radiation dose in Discovery CT 750HD Coronary angiography. Methods In this study， a total of 200 cases of patients from June 2014 to June 2015 in our hospital， were divided into two groups of intervention group and control group， and each group had 100 cases； The intervention group was given comprehensive nursing intervention measures. Meanwhile the control group was given routine nursing intervention. According to the heart rate after intervention， patients were respectively divided into A1， A2 and B1， B2 group. Patients of group A1 and B1 were adopted prospective ECG-gated scanning mode； Others were adopted retrospective ECG-gated scanning mode. Thus the effects of nursing intervention on radiation dose can be judged by recording the imaging data and radiation dose of 200 patients. Results ①91 cases of group A and 67 patients of group B were adopted prospective ECG-gated scanning mode. There was a significant difference in number of the two groups with prospective ECG-gated scanning mode（P<0.05）. ②There was a significant difference in the image quality of coronary artery branches（P<0.05）. ③The radiation dose group A suffered was lower than group B， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Comprehensive nursing intervention measures can alleviate anxiety and help patients master the correct way of breathing. It can increase the number of patients adopted prospective ECG -gated scanning mode and reduce the radiation dose with a better image quality.

[Key words] Discovery CT 750 HD； Coronary angiography； Nursing intervention； Radiation dose； Imaging quality

冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CCTA）目前已成為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及管腔狹窄評(píng)估的首選檢查[1，2]，然而CCTA檢查中產(chǎn)生的輻射可能對(duì)患者造成的潛在危害且引起了人們的關(guān)注[3]。在CT檢查中如何減少受檢者的輻射劑量正成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。通常CCTA掃描采用回顧性心電門控技術(shù)，將傳統(tǒng)的回顧性心電門控掃描方式轉(zhuǎn)變?yōu)榍罢靶孕碾婇T控掃描方式可有效地降低CCTA檢查中的輻射劑量。然而前瞻性心電門控掃描要求患者心率≤65次/min且律齊[4]。而患者的心率又受到檢查時(shí)心理、呼吸、舒適度等的影響。本文旨在通過綜合護(hù)理干預(yù)措施，提高前瞻性心電門控的掃描率，從而降低CCTA檢查中的輻射劑量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2015年6月間200例在我院進(jìn)行CCTA檢查的疑似或診斷為冠心病的患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組100例。檢查前對(duì)所有患者進(jìn)行心率測(cè)量，對(duì)心率≥65次/min的患者給予50～100 mg的倍他樂克，并記錄患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)，見表1。兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組患者基本特征比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者20～75歲；竇性心率，心律穩(wěn)定；能一次屏氣達(dá)15 s以上；自愿接受調(diào)查。②排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺及肝腎功能不全；嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，心率<40次/min及其他嚴(yán)重心律失常；既往碘對(duì)比劑過敏者；妊娠者；呼吸屏氣不良者。

1.3 分組及掃描技術(shù)

200例患者根據(jù)檢查單雙日隨機(jī)分為干預(yù)組（A組）和對(duì)照組（B組），每組100例。干預(yù)組給予綜合護(hù)理干預(yù)措施及宣教資料，對(duì)照組僅給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。隨后患者平躺于掃描床上時(shí)，若心率≤65次/min、能夠根據(jù)儀器提示正確呼吸、每次屏氣時(shí)間>15 s且心率波動(dòng)<5次/min，則采用前瞻性心電門控掃描，反之采用回顧性心電門控掃描，由此將A組分為A1、A2兩組；B組分為B1、B2兩組。A1、B1組采用前瞻性心電門控掃描方式；A2、B2組采用回顧性心電門控掃描方式?；仡櫺孕碾婇T控掃描是在多個(gè)連續(xù)的心動(dòng)周期內(nèi)進(jìn)行曝光掃描并采集數(shù)據(jù)，而前瞻性心電門控僅在多個(gè)不連續(xù)的心動(dòng)周期內(nèi)的一小部分時(shí)間內(nèi)曝光掃描并采集數(shù)據(jù)，除此外兩者其余掃描條件完全一致。

1.4護(hù)理干預(yù)措施

對(duì)照組：對(duì)患者作一般性的檢查說明，告知其檢查相關(guān)注意事項(xiàng)并在知情同意書上簽字；由技師講述呼吸配合方法及注意事項(xiàng)。

干預(yù)組：給予綜合護(hù)理干預(yù)措施。（1）心理干預(yù) ①疏導(dǎo)療法：進(jìn)行CCTA檢查的患者，絕大多數(shù)是首次接受該種檢查，難免會(huì)產(chǎn)生緊張焦慮情緒。護(hù)士應(yīng)該用真誠的態(tài)度與患者溝通，提升患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感。根據(jù)不同患者的情況采用有針對(duì)性的溝通方式，與患者共同討論或引導(dǎo)患者說出內(nèi)心的焦慮，盡可能幫其排憂解難，并向患者或家屬詳細(xì)講解此檢查的有關(guān)知識(shí)和配合方式，并配以知識(shí)小手冊(cè)、宣傳欄等書面資料。②環(huán)境療法：安排接受能力強(qiáng)的患者與其他患者進(jìn)行交流。患者之間相互溝通、鼓勵(lì)，能夠營造良好的檢查氛圍，使其在檢查期間保持良好的心態(tài)。③家庭與社會(huì)支持：安排患者家屬陪同患者一起來醫(yī)院檢查，這樣患者感覺自己不孤單，同時(shí)家屬積極配合醫(yī)護(hù)人員共同做好患者檢查前的心理干預(yù)，緩解患者檢查前的焦慮情緒。（2）呼吸干預(yù) 在檢查前多次訓(xùn)練患者在其聽到吸氣指令時(shí)，平靜吸氣，而在聽到屏氣指令時(shí)，患者需屏氣12～15 s，在聽到可以呼吸指令時(shí)方可進(jìn)行下一次呼吸。在訓(xùn)練過程中，要重點(diǎn)向患者強(qiáng)調(diào)不可隨意屏氣，也不能提前停止屏氣，要避免打噴嚏、咳嗽和做吞咽動(dòng)作。（3）舒適度干預(yù) 以舒適護(hù)理模式為切入點(diǎn)，檢查時(shí)于患者雙手下墊軟枕，使患者體位自然舒適，避免長(zhǎng)時(shí)間引起勞累影響心率；對(duì)比劑加熱至37℃以接近體溫，避免對(duì)比劑的低溫引起患者的不適；注意患者的保暖，減少患者的暴露。

1.5圖像處理

掃描結(jié)束后，將患者的CT薄層圖像（0.625 mm）自動(dòng)傳輸?shù)紸W4.4工作站，應(yīng)用心臟三維圖像處理軟件包，根據(jù)需要分別進(jìn)行最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）、容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）等圖像后處理。

1.6 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，根據(jù)Van Hoe等[5]推薦的標(biāo)準(zhǔn)，將重建的冠脈圖像質(zhì)量分為5級(jí)、5級(jí)：無偽影；4級(jí)：有輕微偽影，僅主干一段輕微模糊，診斷不受限；3級(jí)：中等偽影，僅一主干的1/2以上模糊，但可以診斷；2級(jí)：嚴(yán)重偽影，某一支主干全長(zhǎng)模糊或不清楚或不連貫，診斷受限；1級(jí)：主干不能區(qū)別，不能用于診斷。采用10節(jié)段進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)：左主干LM，前降支近段LAD1，前降支中段LAD2，前降支遠(yuǎn)段LAD3，第一對(duì)角支D1，回旋支近段LCX1，回旋支遠(yuǎn)段LCX2，右冠近段RCA1，右冠中段RCA2，右冠遠(yuǎn)段RCA3。

1.7 輻射劑量評(píng)價(jià)

通過CT自動(dòng)計(jì)算得到容積CT劑量指數(shù)（CT dose index，CTDI）和劑量長(zhǎng)度乘積（dose length product，DLP），由DLP乘以特定的轉(zhuǎn)換系數(shù)K評(píng)估有效劑量（effect dose，ED），轉(zhuǎn)換系數(shù)K值參照歐盟委員會(huì)關(guān)于CT的質(zhì)量最新標(biāo)準(zhǔn)指南[6][K=0.014 mSv/（mGy.Cm）]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組前瞻性心電門控掃描率比較

A組前門控掃描率為91%（91/100），B組前門控掃描率為67%（67/100）。兩組患者的前瞻性心電門控掃描率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 A1、B1兩組患者基本特征及心率變異性比較

兩組患者基本特征比較顯示兩組患者在年齡、體質(zhì)指數(shù)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的心率變異性比較顯示：A1組患者的心率變異性小于B1組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 A1、B1兩組患者基本特征及心率變異性比較

2.3 A1、B1兩組冠狀動(dòng)脈各段顯示質(zhì)量比較

A1組可用于診斷的冠狀動(dòng)脈支數(shù)為818段，不可用于診斷的支數(shù)為25段；B1可用于診斷的冠狀動(dòng)脈支數(shù)為562段，不可用于診斷的支數(shù)為48段。兩組患者的可診斷率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.83，P<0.05）。見表3。

表3 A1、B1兩組患者冠狀動(dòng)脈各段顯示質(zhì)量比較[n（%）]

2.4 兩組患者輻射劑量比較

干預(yù)組平均輻射劑量為（4.51±1.29） mSv，對(duì)照組的平均輻射劑量為（6.37±1.64） mSv，兩組患者的輻射劑量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.33，P<0.05），干預(yù)組的有效輻射劑量低于對(duì)照組。

3 討論

MSCT冠狀動(dòng)脈成像以其無創(chuàng)性及較高的圖像質(zhì)量和檢測(cè)靈敏度受到臨床的廣泛認(rèn)可，而隨之帶來的CT輻射劑量所造成的遠(yuǎn)期患癌風(fēng)險(xiǎn)也越來越受到人們的重視[7-9]。寶石CT冠狀動(dòng)脈CT成像掃描方式有兩種，即傳統(tǒng)的回顧性心電門控和前瞻性心電門控。回顧性心電門控掃描完成一個(gè)心臟掃描需要5～8 s的曝光時(shí)間，射線劑量較大。而前瞻性心電門控通常僅在心動(dòng)周期的舒張晚期通過ECG觸發(fā)曝光，有效降低患者所接受的輻射劑量。然而，前瞻性心電門控掃描條件比回顧性心電門控嚴(yán)格，掃描過程中心率和心律的波動(dòng)對(duì)掃描結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響。因此，前瞻性心電門控掃描要求患者心率≤65次/min且律齊。為了控制患者的心率在65次/min以下，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者最初選擇通過藥物美托洛爾控制患者的心率，也有的在使用美托洛爾后于患者檢查前1 min再給予硝酸甘油舌下含服[10]，盡管如此有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分患者在使用β受體阻滯劑等藥物后，甚至在準(zhǔn)備過程中已控制好心率，而行CT檢查時(shí)又出現(xiàn)心率與心律不穩(wěn)定的情況[11]，在這種情況下，為保證檢查成功，常常采用回顧性心電門控掃描，增加患者的輻射劑量。

CCTA檢查時(shí)，患者的心理、呼吸、舒適度是影響患者心率及心率波動(dòng)的主要因素。不良的心理反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致植物神經(jīng)的功能紊亂，影響心臟的搏動(dòng)規(guī)律，從而影響CCTA掃描時(shí)信息采集的全過程，影響檢查的成功率[12]；放松狀態(tài)時(shí)心臟副交感神經(jīng)張力升高，心率下降，可防止圖像產(chǎn)生偽影[13]。本研究中由于后門控掃描人數(shù)較少不具有可比性，因此僅對(duì)兩組中的前瞻性心電門控組進(jìn)行比較。表2結(jié)果顯示，干預(yù)組通過采用疏導(dǎo)療法、環(huán)境療法及家庭和社會(huì)支持干預(yù)措施后，緩解了患者檢查時(shí)的緊張和焦慮情緒，提升了患者對(duì)該項(xiàng)檢查的認(rèn)識(shí)，心率及心率波動(dòng)小于對(duì)照組。此外，有研究表明，心率波動(dòng)越大對(duì)小血管的影響越大，同時(shí)右冠中段及回旋支遠(yuǎn)段位于房室溝，其成像也更易受到心臟波動(dòng)的影響[14]。本文中對(duì)照組由于心率波動(dòng)而導(dǎo)致的圖像錯(cuò)層、中斷移位和不可診斷分支數(shù)也高于干預(yù)組，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。正確的呼吸方式是前瞻性心電門控掃描檢查成功的關(guān)鍵之一。過度吸氣后屏氣會(huì)導(dǎo)致患者心率增快，這是由于深吸氣時(shí)迷走神經(jīng)緊張性降低，交感神經(jīng)緊張性加強(qiáng)，使心率加快而且深呼吸時(shí)膈肌運(yùn)動(dòng)常會(huì)引起心臟整體的移位，從而影響冠狀動(dòng)脈主干及分支的顯影或出現(xiàn)中斷移位等偽影現(xiàn)象[15，16]，此外患者掃描過程中若未能憋住呼吸，同樣會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管中斷或移位。呼吸干預(yù)后，患者掌握正確的呼吸方式，減少由于呼吸因素而選擇回顧性心電門控掃描的人數(shù)和圖像中的呼吸偽影。舒適干預(yù)使患者時(shí)刻保持良好的狀態(tài)，減輕患者長(zhǎng)時(shí)間舉手導(dǎo)致的勞累和避免對(duì)比劑低溫不適引起的心率加快。心理、呼吸、舒適干預(yù)措施的有效結(jié)合使得干預(yù)組心率得到很好的控制，前瞻性心電門控掃描率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），有效輻射劑量相較于對(duì)照組減少近30%。

本研究表明，通過綜合護(hù)理干預(yù)措施可以穩(wěn)定CCTA檢查中患者的心率，減少心率波動(dòng)，減少圖像錯(cuò)層、中斷移位和偽影，提高圖像質(zhì)量，提高前瞻性心電門控的掃描率，從而降低輻射劑量，充分說明綜合護(hù)理干預(yù)在CCTA檢查中的重要角色，為降低輻射給患者造成的影響提供了新的思路。

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（收稿日期：2015-08-11）