黃蔥蔥 連春微 上官王寧 李軍

[摘要] 目的 分析小兒腸道手術(shù)死亡病例的臨床特點(diǎn)，為治療管理策略提供依據(jù)。 方法 檢索并統(tǒng)計(jì)2010年1月～2013年12月本院37例小兒腸道手術(shù)死亡病例（包括自動(dòng)出院病例）。 結(jié)果 37例死亡病例中1～31 d年齡段死亡人數(shù)占總死亡病例的83.8%；體重指數(shù)（BMI）處于異常低值，BMI的P50為12.5；同時(shí)81%的病例以不同程度的腸梗阻/腹膜炎為首要和主要的臨床表現(xiàn)?？色@得死亡結(jié)論的14例病例中，患兒死亡前均有不同程度的多臟器功能衰竭（MODS），以膿毒癥休克或感染性休克為主的MODS占57.1%，以血液系統(tǒng)功能異常為主的MODS占21.4%，心肺驟停占21.4%。 結(jié)論 小兒腸道術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素可能為新生兒、早產(chǎn)、低出生體重、急診，但需要多中心大樣本病例的回歸建模來(lái)確定其危險(xiǎn)因素。先天性腸道疾病是其主要病因。重癥感染、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、血液系統(tǒng)功能異常是小兒腸道疾病術(shù)后死亡前全身衰竭的標(biāo)志。

[關(guān)鍵詞] 小兒；腸道手術(shù)；死亡病例

[中圖分類(lèi)號(hào)] R726.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）30-0078-04

Analysis on 37 death cases of pediatric intestinal operation

HUANG Congcong LIAN Chunwei SHANGGUAN Wangning LI Jun

Department of Anesthesiology，the Second Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics of death cases in pediatric intestinal operation in order to provide more information on the prevention and treatment strategy of perioperation. Methods The descriptive epidemiological methods were used to retrospectively analyze all of the 37 death cases（including cases which discharge determined by patients） during the three years from January 2010 to December 2013 in our hospital. Results The proportion of age between 1 day to 31 days in all 37 death cases was 83.8%. The death cases with low BMI（body mass index）， the P50 was 12.5. 81% cases were treated by emergency surgery.Intestinal obstruction/peritonitis was the first or cardinal symptom in 83.8%. The direct cause responsible for the death was multiple organ failure which was often primary expressed as the septic shock/infective shock（57.1%） or mainly manifesting in hematological dysfunction（21.4%） and sudden cardiopulmonary arrest（21.4%）. Conclusion The risk factor of children undergoing intestinal operation probably were newborn， preterm， low birth weight，emergency，which should be confirmed by regression model of large sample from multi-center. Congenital dysplasia was the main cause of death. Severe infection， circulatory failure， respiratory failure， hematological dysfunction were signs of death.

[Key words] Pediatric； Intestinal operation； Death cases

住院患者的死亡率可有效衡量醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，通過(guò)回顧性分析小兒腸道手術(shù)死亡病例臨床特點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)死亡高危因素、主要合并癥、直接死因，為我院小兒腸道手術(shù)患者圍術(shù)期的治療管理策略提供依據(jù)，以降低死亡率，提高危重癥患兒的搶救成功率，通過(guò)回顧本院近3年（2010年1月～2013年12月）的小兒手術(shù)死亡病例，發(fā)現(xiàn)小兒腸道手術(shù)死亡病例（自動(dòng)出院視為死亡病例）占總死亡病例的38.1%?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧病史分析方法，對(duì)2010年1月～2013年12月本院以小兒（年齡≤12歲）腸道疾病收治入院并進(jìn)行手術(shù)治療的死亡病例和自動(dòng)出院病例進(jìn)行檢索分析。以病案首頁(yè)第一診斷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)對(duì)原始病歷資料及死亡病例討論進(jìn)行詳盡分析，如為自動(dòng)出院病例應(yīng)根據(jù)其病程記錄和分析盡量推斷其直接死因。

1.2 觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)包括病例一般特征（年齡、性別、體重指數(shù)BMI、平/急診、是否飽喂）、入院診斷、主要合并癥及直接死亡原因等。所有數(shù)據(jù)均根據(jù)住院病歷的最原始記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

進(jìn)入溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病案系統(tǒng)，檢索年齡<12歲，條件為手術(shù)經(jīng)歷，轉(zhuǎn)歸為死亡或者自動(dòng)出院，得97例符合上述條件的病例。后逐條進(jìn)入病例，得37例腸道手術(shù)死亡病例。本組資料為計(jì)數(shù)資料，采用excel 2007軟件，以中位數(shù)和率來(lái)描述。

2 結(jié)果

2010年1月～2013年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院小兒手術(shù)死亡病例97例，其中腸道手術(shù)死亡37例，占38.1%。

2.1 年齡及性別分布

37例腸道手術(shù)死亡病例中性別比例如下，男∶女=16∶21。年齡從1～4123 d不等，其四分位數(shù)P25為1，P50為3，P75為19。年齡<1 d的占37.8%（14/37），年齡1～6 d的占27%（10/37），年齡7～31 d的占18.9%（7/37），年齡32 d及以上的占16.2%（6/37）。病例多集中在1～31 d年齡段新生兒，占83.8%。

2.2 體重指數(shù)分布

除外一例缺失值，體重指數(shù)（BMI）最小值6 kg/m2，最大值18.2 kg/m2，其四分位數(shù)P25為10.5，P50為12.5，P75為13.9。

2.3 就診情況

平診、急診比例如下，急診∶平診=31∶6，即83.8%的病例為急診手術(shù)病例；是否飽胃情況，飽胃∶非飽胃=14∶23。

2.4 小兒腸道疾病原發(fā)病理改變構(gòu)成百分比

小兒腸道疾病多數(shù)為先天性病因所致（34例），僅極少數(shù)為非先天性病因（3例；其中消化道出血2例及膿毒癥致滲出性腹膜炎1例）。

34例先天性腸道疾病包括五大類(lèi)病理改變：7人次腹壁結(jié)構(gòu)發(fā)育不良（17.9%；其中腹裂6人次+嵌頓疝1人次）；14人次腹內(nèi)腸管發(fā)育不良（35.9%；其中腸閉鎖5人次，腸穿孔3人次，腸管未發(fā)育/發(fā)育不良3人次，無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥3人次）；7人次旋轉(zhuǎn)不良（17.9%；其中腸扭轉(zhuǎn)6人次，先天性索帶1人次）；9人次血運(yùn)不佳（23%；均表現(xiàn)為新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎）；2人次排除其他病因僅表現(xiàn)為嚴(yán)重腸壞死無(wú)法明確原發(fā)病理改變（5.1%）。共有5例病例合并上述兩項(xiàng)病理改變?cè)\斷。

回顧入院診斷除外7例，其余30例入院時(shí)已進(jìn)展至腸梗阻/腹膜炎，故小兒腸道疾病81%以不同程度腸梗阻/腹膜炎為臨床表現(xiàn)。

2.5 合并癥

腸道疾病患兒以早產(chǎn)兒居多（16例，占43.2%），其中孕周<34周有7例，孕周≥34周有9例；并以呼吸系統(tǒng)合并癥高發(fā)，包括新生兒窒息3人次，肺部炎癥/肺部損傷5人次（支氣管炎、肺炎、急性呼吸窘迫征、胎糞吸入綜合征）；循環(huán)系統(tǒng)合并癥主要表現(xiàn)為貧血（3人次）、先天性心臟?。?人次）、新生兒低血容量性休克（1人次）；而內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)為新生兒低血糖（3人次）、代謝性酸中毒（2人次）、電解質(zhì)紊亂（1人次）；消化系統(tǒng)合并癥表現(xiàn)為新生兒高膽紅素血癥（3人次）；并有2人次經(jīng)歷心肺復(fù)蘇。

2.6 直接死因

14例通過(guò)死亡病例討論得出直接死因結(jié)論，而另23例自動(dòng)出院未得出死因結(jié)論。14例病例直接死因中以膿毒癥休克/感染性休克為主的MODS占57.1%（8/14）；心肺驟停占21.4%（3/14）；以血液系統(tǒng)功能異常為主的MODS占21.4%（3/14）。

3 討論

本組資料特征提示新生兒（1～31 d）是小兒腸道術(shù)后死亡的高發(fā)人群，占總腸道術(shù)后死亡病例的83.8%，其中<1 d的病例占死亡病例的37.8%。與王紅等[1]的研究結(jié)論一致，年齡越小，病死率越高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視嬰兒出生后的第一個(gè)“黃金1 h”，尤其需要關(guān)注呼吸的管理、體溫的調(diào)節(jié)、血管通路的建立，此一系列措施需要形成一套標(biāo)準(zhǔn)化流程以最大化長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，來(lái)提高生存率，對(duì)未發(fā)育成熟的低出生體重早產(chǎn)新生兒更是如此[2]。母體懷孕前體重指數(shù)（BMI）在正常值以上10%以?xún)?nèi)其子癇前期、妊娠期糖尿病、先兆早產(chǎn)、巨大兒及死胎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)低于10%；相比之下，懷孕前母體BMI大于正常值的20%～30%，需警惕剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、新生兒科入住48 h甚至更久、院內(nèi)新生兒死亡等事件的發(fā)生。因此，我們需建議待孕母體控制體重，以減少?lài)a(chǎn)期新生兒不良事件的發(fā)生[3]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分重視新生兒手術(shù)，做好詳盡的術(shù)前評(píng)估和周全的術(shù)前準(zhǔn)備，首診醫(yī)師及主管醫(yī)師應(yīng)向其家屬做耐心詳細(xì)的溝通與解釋?zhuān)磸?fù)交代新生兒病情易反復(fù)、突變的特點(diǎn)，避免可能的醫(yī)患糾紛。

同時(shí)本組死亡病例患兒BMI處于異常低值，最小值為6 kg/m2，最大值18.2 kg/m2，四分位數(shù)P25為10.5，P50為12.5，P75為13.9。有研究指出低BMI是一種增加ICU病死率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。同樣低BMI的心外科患者預(yù)后更差[5]。因死亡病例中83.8%為出生后1～31 d患兒，其體重指數(shù)在一定程度上可代表其出生體重，而低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)因素包括初產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、小于4次的產(chǎn)前檢查[6]。死亡病例中急診病例占大多數(shù)，達(dá)83.8%（31/37）。應(yīng)加強(qiáng)急診患者就診后的早期診治，已有研究提示急診死亡多發(fā)生在發(fā)病早期和就診初期[7]。

小兒腸道疾病多為先天性，表現(xiàn)為腹壁、腸管、腸道血管發(fā)育不良及腸管旋轉(zhuǎn)不良，以不同程度的腸梗阻/腹膜炎為首要和主要的臨床表現(xiàn)，且常從早期腸道炎癥表現(xiàn)迅速進(jìn)展致廣泛腸管壞死，使治療和二級(jí)預(yù)防難以實(shí)施，一級(jí)預(yù)防顯得尤為重要。新生兒腸梗阻是其進(jìn)入新生兒ICU常見(jiàn)的原因，每2000個(gè)新生兒大約有1個(gè)會(huì)發(fā)生腸梗阻。新生兒腸梗阻往往會(huì)表現(xiàn)出4個(gè)極為重要的體征：母體羊水過(guò)多；嘔吐物性狀難看；產(chǎn)后第1天胎糞無(wú)法排出；腹部膨隆[8]。新生兒腸梗阻臨床表現(xiàn)可以是病情穩(wěn)定，從體格檢查中作出診斷；也可以是病情危重，劇烈腹脹壓迫肺部導(dǎo)致呼吸抑制及心血管衰竭，復(fù)蘇需要立刻進(jìn)行，包括容量復(fù)蘇、胃腸減壓、通氣支持。本組資料下原發(fā)疾病亞分類(lèi)中，81%（30/37）的病例以不同程度的腸梗阻/腹膜炎為首要和主要的臨床表現(xiàn)，提示我們應(yīng)高度重視新生兒腸梗阻病例。腹裂和臍膨出是胎兒最常見(jiàn)的腹壁缺損類(lèi)型，兩者的發(fā)生率約為每10 000個(gè)胎兒中有3個(gè)為上述兩種腹壁缺損之一。而母體尿路感染可增加胎兒腹裂的風(fēng)險(xiǎn)[9]，產(chǎn)前檢查需重視各類(lèi)有無(wú)癥狀的尿路感染，盡量減少因尿路感染而增加腹裂發(fā)生的可能。妊娠前3個(gè)月的超聲掃描對(duì)腹裂和臍膨出檢出敏感性很高。對(duì)腹壁缺損其復(fù)雜形態(tài)的預(yù)測(cè)及治療是一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)，可有效避免腹壁缺損患兒妊娠晚期胎死宮內(nèi)的發(fā)生[10]。超聲檢查因其無(wú)創(chuàng)、高度敏感仍是產(chǎn)前檢查的重要手段，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同情況加以合理利用。近年來(lái)在極低出生體重早產(chǎn)兒中壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的發(fā)生率有所增加。因其從早期腸道炎癥表現(xiàn)進(jìn)展致廣泛腸管壞死僅需數(shù)小時(shí)，使治療和二級(jí)預(yù)防難以實(shí)施一級(jí)預(yù)防顯得尤為重要。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)指出益生菌可預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生[11]，表現(xiàn)在其抵御機(jī)制及其對(duì)不同水平腸道功能的保護(hù)性作用。一旦腸道功能衰竭，腸外營(yíng)養(yǎng)仍是主要管理策略之一[12]，腸內(nèi)喂養(yǎng)對(duì)于那些極低出生體重早產(chǎn)兒可因病原體定植于異常腸道致未發(fā)育成熟的上皮細(xì)胞出現(xiàn)異常的炎癥反應(yīng)。

合并癥中早產(chǎn)占首位，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均表明早產(chǎn)的近遠(yuǎn)期危害[13，14]，與本組資料觀察結(jié)果一致。有研究發(fā)現(xiàn)孕周不足33周的早產(chǎn)兒在出生后第1年因呼吸系統(tǒng)疾病急診入院率達(dá)41.5%，而相比之下，孕周40～42周的個(gè)體在出生后第1年因呼吸系統(tǒng)疾病急診入院率僅9.8%，且孕周不足40周的個(gè)體在出生后5年內(nèi)因呼吸系統(tǒng)疾病急診入院的風(fēng)險(xiǎn)一直有所增加[13]。早產(chǎn)與長(zhǎng)期生存率及繁衍率的下降同樣密切相關(guān)[14]。早產(chǎn)同樣是本組資料的危險(xiǎn)因素，如何有效預(yù)防和減少早產(chǎn)的發(fā)生，是當(dāng)前預(yù)防醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)。不同人群妊娠期采取17-α羥基孕酮預(yù)防早產(chǎn)的效果以及妊娠期用藥方式和該藥對(duì)胎兒的近、遠(yuǎn)期影響尚存在一定爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較多，但至今未見(jiàn)到大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道，同時(shí)，在已經(jīng)開(kāi)展緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)效果的評(píng)價(jià)也缺乏一致性。而在預(yù)防感染相關(guān)的早產(chǎn)策略中建議在妊娠12～16周對(duì)所有妊娠婦女篩查無(wú)癥狀菌尿，因妊娠早期篩查和治療無(wú)癥狀菌尿可降低50%的早產(chǎn)發(fā)生[15-17]。現(xiàn)有研究指出母體維生素D的替代和補(bǔ)充對(duì)預(yù)防早產(chǎn)具有保護(hù)性作用[18]，在臨床工作中可以應(yīng)用觀察。呼吸系統(tǒng)疾病在合并癥中位居第二，包括新生兒窒息、肺炎、呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入綜合征等。而肺泡表面活性物質(zhì)、吸入一氧化氮（NO）、高頻振蕩通氣、體外膜肺（ECMO）支持是常見(jiàn)的小兒呼吸衰竭的有效治療措施。肺泡表面活性物質(zhì)應(yīng)用較廣，其有效性達(dá)71.6%；而接受體外膜肺治療的病例，生存率高達(dá)80%。故新生兒呼吸衰竭根據(jù)病情提倡給予體外膜肺治療可提高生存率[19]。同樣不同的呼吸機(jī)管理策略也能導(dǎo)致不同的結(jié)局和轉(zhuǎn)歸。有研究認(rèn)為控制性膨肺較間隙正壓通氣可減少患兒呼吸機(jī)通氣時(shí)間[20]。

可獲得直接死因的14例病例中，患兒死亡前均有不同程度的多臟器功能衰竭（MODS），以膿毒癥休克/感染性休克為主的MODS占首位，其次心肺驟停與以血液系統(tǒng)功能異常的MODS共同位居第二。重癥感染、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、血液系統(tǒng)功能異常是小兒腸道疾病術(shù)后死亡前全身衰竭的標(biāo)志。新生兒MODS的發(fā)病率最高，其中有自身因素，如早產(chǎn)、低出生體重、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫癥、新生兒肺炎等合并疾病存在。在一項(xiàng)回顧性觀察研究中發(fā)現(xiàn)延遲抗生素的應(yīng)用是兒童膿毒癥及膿毒癥休克死亡、MODS結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。加強(qiáng)圍生期保健，提高新生兒窒息的復(fù)蘇技術(shù)，早期監(jiān)控單個(gè)臟器功能異常信號(hào)，是降低新生兒疾病惡化致MODS病死的關(guān)鍵。感染性疾病存在病情變化快、病情重、危重癥時(shí)治療困難等特點(diǎn)。因此只有及早控制感染，才能降低小兒MODS的發(fā)生，也是降低小兒死亡率，預(yù)防后遺癥發(fā)生的關(guān)鍵。

小兒腸道術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素可能為新生兒、早產(chǎn)、低出生體重、急診，但需要大樣本多中心病例的回歸建模來(lái)確定其危險(xiǎn)因素。其原發(fā)病變多為先天性的腹壁、腸管、腸道血管發(fā)育不良、腸旋轉(zhuǎn)不良。腸道疾病術(shù)后死亡的直接原因與其原發(fā)疾病有一定關(guān)系，多表現(xiàn)為膿毒癥休克/感染性休克為主的MODS，心肺驟停和以血液系統(tǒng)功能異常為主的MODS一同位居第二。小兒腸道疾病常合并其他系統(tǒng)病理改變，致病情復(fù)雜、多變、驟變，小兒各系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，機(jī)體儲(chǔ)備能力較差，使得二級(jí)預(yù)防和治療存在較大難度。應(yīng)加強(qiáng)宣教，提倡婚前檢查和產(chǎn)前篩查，及早診斷、及時(shí)干預(yù)和在病因研究上加大力度均非常重要。新生兒剛離開(kāi)母體進(jìn)入獨(dú)立的生活，抵抗力差，易發(fā)生感染，加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，提高產(chǎn)兒科醫(yī)療技術(shù)，均為重中之重。

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（收稿日期：2015-06-23）