楊錦茹 艾紅 魏煒

[摘要] PBL教學(xué)法是一種以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法，近年來在教育界受到廣泛關(guān)注。本文旨在探討如何將 PBL教學(xué)法引入超聲診斷學(xué)的教學(xué)中及應(yīng)用PBL教學(xué)法在充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)主體作用、促進(jìn)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合等方面的意義。

[關(guān)鍵詞] 超聲診斷；教學(xué)改革；PBL 教學(xué)法

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）19-0117-03

隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)實(shí)踐對于醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的知識結(jié)構(gòu)和能力素質(zhì)都提出了新的要求。而超聲儀器的不斷更新，超聲技術(shù)日新月異，使超聲影像診斷學(xué)成為醫(yī)學(xué)影像中的新熱點(diǎn)。傳統(tǒng)教學(xué)方法已經(jīng)遠(yuǎn)不能適應(yīng)信息時(shí)代新知識、新技術(shù)所帶來的巨大沖擊。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）正日益受到廣大學(xué)生和教師的喜愛，其倡導(dǎo)在討論中學(xué)習(xí)，形式是以學(xué)生為中心，教師進(jìn)行引導(dǎo)的小組討論式教學(xué)方法，通過把學(xué)習(xí)設(shè)置到真實(shí)的問題情境中，讓學(xué)生間相互協(xié)作通過解決實(shí)際問題來進(jìn)一步學(xué)習(xí)隱含于問題背后的理論知識，從而掌握正確的思考和推理方法，具備解決實(shí)際問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力[1-3]。作為一種嶄新的教學(xué)模式，PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)的教學(xué)方法有著顯著差異，本文通過剖析PBL教學(xué)的特點(diǎn)，深入探討PBL教學(xué)應(yīng)用在超聲影像診斷學(xué)教學(xué)中的可行性及必要性。

1 PBL具體實(shí)施

1.1 相關(guān)教材的編寫

目前，超聲醫(yī)學(xué)已經(jīng)從形態(tài)診斷進(jìn)展到功能性診斷，從診斷疾病擴(kuò)展到介入治療范圍，日益受到臨床醫(yī)師的高度重視，其具有實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、可重復(fù)性好、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床醫(yī)學(xué)中不可或缺的重要檢查手段。越來越多的國內(nèi)外學(xué)者意識到：在超聲技術(shù)蓬勃發(fā)展的今天，如何運(yùn)用超聲診斷思維的有效模式來提高超聲診斷水平是超聲醫(yī)師需要思考和面臨的首要問題。任何現(xiàn)代化的儀器和先進(jìn)的檢測方法都不能代替醫(yī)師辯證而嚴(yán)密的思維過程。超聲診斷的正確性在相當(dāng)大的程度上取決于對聲像圖特點(diǎn)的觀察和分析及對其代表的解剖、病理基礎(chǔ)的認(rèn)識和理解，并且在整個(gè)過程中靈活地運(yùn)用各種辯證思維方法的能力。超聲有效的診斷思維模式一般包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：整體性思維、動(dòng)態(tài)性思維、層次性思維、思維的準(zhǔn)確性與模糊性相統(tǒng)一、個(gè)體性思維、多維性思維。為了降低年輕醫(yī)師的誤診率，縮短其成長周期，使其盡早從“看圖識字”的小圈子中走出來，需培養(yǎng)他們形成辯證的超聲診斷思維的有效模式。一旦能深刻地理解客觀性、整體性、全面性、動(dòng)態(tài)性、具體性等辯證思維基本原則的基礎(chǔ)訓(xùn)練，并能化為自己的思維方式和習(xí)慣，就可以從本質(zhì)上減少誤診率。但是，在教學(xué)實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)超聲教學(xué)所采用的以講授式為主的教學(xué)法多偏重于理論的傳授，如何順應(yīng)科學(xué)發(fā)展和臨床工作的需要提高教學(xué)質(zhì)量，成為醫(yī)學(xué)超聲教學(xué)需面對的實(shí)際問題。超聲是一種通過對解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行連續(xù)、實(shí)時(shí)、多切面掃查及動(dòng)態(tài)觀察為檢查手段的一門技術(shù)，通過超聲的聲像圖改變結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行疾病的診斷。因此，超聲醫(yī)學(xué)的教學(xué)有別于其他課程，常規(guī)的超聲圖像是二維圖像，而且成像方向不固定，對圖像的理解和識別較為困難。普通的教學(xué)形式如老師講解超聲理論基礎(chǔ)及不同疾病的超聲表現(xiàn)，抽象的講解難以理解，學(xué)生理解起來非常困難，教學(xué)效果不理想，挫傷了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。在計(jì)算機(jī)技術(shù)高度發(fā)展的今天，把多媒體應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)上，開創(chuàng)了超聲診斷學(xué)教學(xué)的新途徑[4，5]。PBL教學(xué)模式可采用整合各種影像資源、集中安排教學(xué)，使影像、臨床、解剖和病理相結(jié)合，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中形成全面、綜合的影像概念，把各種影像間的聯(lián)系廣泛建立起來，以提高認(rèn)識多方面影像的能力。超聲醫(yī)學(xué)具有較強(qiáng)的專業(yè)性，要成為一名優(yōu)秀的超聲專業(yè)醫(yī)師，必須牢固掌握解剖學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等方面的相關(guān)知識，同時(shí)也必須熟悉 X 線、CT、核磁共振等其他影像學(xué)檢查，了解診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科、兒科學(xué)等各種疾病的癥狀體征，才能遇到問題進(jìn)行系統(tǒng)分析，做出正確的超聲學(xué)診斷與鑒別診斷[6]。因此臨床知識在超聲診斷中非常重要，應(yīng)該鼓勵(lì)和支持同學(xué)們多參加臨床查房，關(guān)注臨床講座。當(dāng)講授某一疾病的超聲診斷時(shí)，要從該疾病的解剖學(xué)、病理學(xué)等相關(guān)基礎(chǔ)知識及臨床特征入手，并注意和患者病史、癥狀體征及心電圖、胸片等其他輔助檢查相結(jié)合，幫助學(xué)生了解疾病的相關(guān)臨床知識，并分析出現(xiàn)陽性超聲表現(xiàn)的原因，使他們能夠更全面地認(rèn)識病變的超聲圖像特征，因此在編寫教材時(shí)對每一種疾病采用橫斷面的講解，對其超聲、X線、CT、核磁共振的圖像特點(diǎn)同時(shí)介紹，使同學(xué)們有個(gè)整體認(rèn)識，使相關(guān)知識串聯(lián)起來。

1.2 PBL的具體應(yīng)用

超聲診斷學(xué)是一門綜合性很強(qiáng)的課程，要求學(xué)生不僅要理解超聲理論基礎(chǔ)知識，而且還要結(jié)合疾病的臨床表現(xiàn)來認(rèn)識圖像，“同像異病”、“異病同像”的情況時(shí)有發(fā)生，因此要求學(xué)生不但要能夠分析問題、解決問題，具備縝密的臨床思維能力，而且要有豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識。因此，PBL非常適用于超聲教學(xué)。我們可以通過讓教師首先描述一些典型病例的超聲聲像圖特點(diǎn)及患者的臨床表現(xiàn)，啟發(fā)學(xué)生做出該疾病可能的超聲診斷，進(jìn)行逆向思維，從而反過來推斷其病因及病理改變，再用所得到病因病理改變來解釋超聲聲像圖特點(diǎn)，同時(shí)提出相應(yīng)疾病的鑒別診斷，教師再做最后的總結(jié)，這樣就可以發(fā)揮以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的雙邊互動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)教與學(xué)的積極性，從而改進(jìn)教學(xué)效果，提高教學(xué)質(zhì)量。此種教學(xué)方法改變了以往填鴨灌輸式的教學(xué)方法，而變?yōu)橐圆“笧槠鯔C(jī)，由教師潛心設(shè)計(jì)提出問題，學(xué)生主動(dòng)查找資料解決問題，將所學(xué)知識運(yùn)用到實(shí)踐中解決問題，從而調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主觀性。

PBL也可在實(shí)習(xí)課前提出該次課程要討論的臨床病例及假設(shè)問題，根據(jù)超聲動(dòng)態(tài)和靜態(tài)圖片提出自己的觀點(diǎn)、診斷及鑒別診斷，由老師適當(dāng)提問和引導(dǎo)并歸納總結(jié)，最后讓學(xué)生自己結(jié)合病例分析問題所在并歸納總結(jié)不足，提煉課程重點(diǎn)，通過以上步驟完成教學(xué)過程。使學(xué)生對疾病的病因及病理改變、臨床表現(xiàn)、超聲檢查方法及檢查內(nèi)容、典型的聲像圖表現(xiàn)、鑒別診斷及其他相關(guān)影像學(xué)知識有了深刻的認(rèn)識，通過師生間的互動(dòng)，提高并培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識，培養(yǎng)學(xué)生歸納總結(jié)的能力。注重學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，通過查閱文獻(xiàn)、整理相關(guān)資料獲得更多知識，使之不但更好地自主學(xué)習(xí)而且多方面的能力和綜合素質(zhì)得到提高。此外，活躍的討論氣氛，學(xué)生各抒己見，拓寬學(xué)生思考問題的思路和多角度思考問題的思維方式。

超聲教學(xué)的特點(diǎn)是以圖像學(xué)習(xí)為主，所以要充分重視多媒體教學(xué)的積極作用，使學(xué)生對所學(xué)理論知識能有感官認(rèn)識，提高他們對圖像征象的辨認(rèn)和綜合分析能力。首先可以提供一些典型的臨床病例給學(xué)生，讓學(xué)生拓寬思路把圖像變化結(jié)合解剖學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科展開橫向地歸納、分析、總結(jié)，把所學(xué)到的理論知識運(yùn)用到實(shí)際問題中去，通過縱向及橫向比較，從而使學(xué)生分析和解決問題的能力得到鍛煉和培養(yǎng)。同時(shí)還要避免簡單機(jī)械地學(xué)習(xí)、記憶，注重培養(yǎng)學(xué)生們的逆向思維、多向思維、歸納總結(jié)等辯證邏輯思維能力，使學(xué)生具有良好的專業(yè)診斷素質(zhì)及綜合各種影像學(xué)的思維能力[7]。

在實(shí)習(xí)中要盡量培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手操作能力，增加學(xué)習(xí)興趣，講解不同臟器的診斷技巧和方法及臨床超聲診斷工作流程，使學(xué)生熟悉各種超聲診斷儀器的性能，并掌握正確診斷的操作方法和步驟，從而逐步養(yǎng)成規(guī)范的超聲診斷思維模式。充分利用超聲工作站使學(xué)生能夠同時(shí)感受多種影像檢查方法的結(jié)果，做到舉一反三，使學(xué)生不僅能掌握超聲圖像特點(diǎn)和疾病分析過程，而且能結(jié)合病史，將系統(tǒng)的理論知識與具體的圖像分析緊密結(jié)合起來，充分地理解疾病的病因、病理變化及臨床表現(xiàn)與超聲聲像圖表現(xiàn)之間的關(guān)系，正確地做出疾病診斷和鑒別診斷，從而提高學(xué)生們對超聲診斷的感性認(rèn)識。

在實(shí)習(xí)中，可以對學(xué)生每4～5人進(jìn)行分組，每組指定一位指導(dǎo)教師，課前布置上課時(shí)要討論的問題，例如，肝臟占位性病變的超聲診斷，學(xué)生根據(jù)要求復(fù)習(xí)相關(guān)的資料如病理、外科學(xué)及醫(yī)學(xué)超聲診斷學(xué)的理論知識、臨床資料，上課時(shí)指導(dǎo)老師提供4～5份有關(guān)臨床病例實(shí)例，要求學(xué)生根據(jù)所提供的病史、實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合超聲檢查結(jié)果，進(jìn)行可能的診斷并做出鑒別診斷，最后指導(dǎo)教師根據(jù)病例的病理診斷結(jié)果，再引導(dǎo)學(xué)生們進(jìn)行討論，做出總結(jié)，使學(xué)生更加深刻地理解不同疾病的超聲圖像表現(xiàn)。這種教學(xué)模式改變了以往老師在講臺(tái)滔滔不絕地講、學(xué)生在課桌百無聊賴地聽、結(jié)果課下毫無收獲的教與學(xué)的不良狀況，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生們的主體能動(dòng)性，使他們的學(xué)習(xí)興趣得到激發(fā)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神得到充分發(fā)揚(yáng)光大，主動(dòng)提出問題、分析問題、解決問題的能力逐步形成，使學(xué)生們學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性能夠最大限度地發(fā)揮。

2 PBL教學(xué)效果

臨床思維模式是醫(yī)生根據(jù)患者癥狀、體征和輔助檢查等臨床信息，對疾病做出準(zhǔn)確診斷的思維方式，是分析、比較、概括、邏輯等多種思維的結(jié)合[8]，臨床思維模式的培養(yǎng)是超聲醫(yī)學(xué)影像教學(xué)的重要組成部分之一。如何讓學(xué)生將臨床特征、影像結(jié)果等進(jìn)行綜合分析，經(jīng)過嚴(yán)密的臨床思維過程后解決問題，這種培訓(xùn)過程對其今后的工作學(xué)習(xí)會(huì)產(chǎn)生很大的積極影響。 而PBL教學(xué)模式的應(yīng)用正是為了達(dá)到此目的。將PBL教學(xué)模式應(yīng)用到超聲診斷教學(xué)中后，我們預(yù)期可以達(dá)到的效果如下：①將超聲診斷的基礎(chǔ)理論知識、聲像圖特點(diǎn)與臨床實(shí)踐密切結(jié)合，調(diào)動(dòng)起學(xué)生們學(xué)習(xí)超聲診斷的熱情，使他們能清楚地認(rèn)識到學(xué)習(xí)超聲的必要性和重要性，并用所學(xué)的知識指導(dǎo)臨床實(shí)踐，從而進(jìn)一步激發(fā)其主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情。②在每一個(gè)臨床實(shí)際病例中學(xué)習(xí)超聲學(xué)理論知識及聲像圖特點(diǎn)，豐富了教學(xué)內(nèi)容，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使超聲教學(xué)從傳統(tǒng)的被動(dòng)學(xué)習(xí)模式轉(zhuǎn)化成主動(dòng)要學(xué)的狀態(tài)。③從傳統(tǒng)教學(xué)的老師灌輸?shù)綄W(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)學(xué)生動(dòng)手動(dòng)腦，通過各種途徑查找相關(guān)文獻(xiàn)資料，自學(xué)能力得到了培養(yǎng)。④在病例討論中，學(xué)生們求同存異，知識共享，思想活躍，使大家的溝通能力和團(tuán)隊(duì)精神得到充分發(fā)揮，這是使學(xué)生們終生受益的一種模式。⑤通過PBL教學(xué)，學(xué)生們可以把所學(xué)的超聲診斷知識運(yùn)用到臨床診斷工作中，增強(qiáng)了學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際和綜合分析問題的能力，克服了以往把理論知識和臨床實(shí)踐相割裂的現(xiàn)象[9-11]。黃華興等[12]認(rèn)為 PBL 能更大程度地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識，培養(yǎng)學(xué)生的診療思維，促進(jìn)學(xué)生的創(chuàng)新創(chuàng)造，隨著社會(huì)需求的提高，我們必須進(jìn)行教學(xué)模式改革和探索，才能培養(yǎng)出適應(yīng)需求的專業(yè)人才。在實(shí)際應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)，雖然PBL教學(xué)在總的示教課時(shí)中縮短了理論講課的部分，但是增加了實(shí)踐操作、演示及討論的內(nèi)容，學(xué)生們掌握知識的能力得到提高。這個(gè)發(fā)現(xiàn)提示我們實(shí)踐學(xué)習(xí)的內(nèi)容具有增強(qiáng)長期記憶性、邏輯聯(lián)系性、促進(jìn)理論推斷及提高學(xué)習(xí)積極性等作用[13]。

3 存在的問題

作為目前醫(yī)學(xué)教育改革和探索的熱點(diǎn)，PBL教學(xué)法在實(shí)際應(yīng)用過程中呈現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢，但也出現(xiàn)各種各樣的困難和問題：①首先是整個(gè)教學(xué)過程要求較高，教材的重新編寫需要一個(gè)過程，而且與傳統(tǒng)的教材存在很大差異，如何完美地表現(xiàn)出PBL教學(xué)的優(yōu)勢是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)；②其次是傳統(tǒng)的教學(xué)模式限制了學(xué)生們的思維，老師的授課也較為刻板、機(jī)械，但要學(xué)生適應(yīng)大范圍地開展PBL教學(xué)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程[14-16]；③另外需要有一批高素質(zhì)的教師隊(duì)伍與PBL教學(xué)法相匹配，對教師提出更高的要求，教師不僅需要有豐富的專業(yè)知識，而且要了解各個(gè)層次學(xué)生的知識水平；④教學(xué)法僅適于小班上課，有限的師資資源很難滿足多數(shù)學(xué)生的教育任務(wù)，標(biāo)準(zhǔn)化考試和病案分析等評價(jià)考核系統(tǒng)都需要進(jìn)一步的完善[17-20]。因此，在超聲診斷教學(xué)中應(yīng)用PBL模式，可以將基礎(chǔ)理論的講授與圖像診斷識別相結(jié)合，先集中講授有關(guān)超聲醫(yī)學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)知識，讓學(xué)生學(xué)習(xí)并了解超聲診斷基本的圖像分析方法后進(jìn)行臨床病例分析、總結(jié)。

隨著超聲醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，其與臨床的聯(lián)系更加密切，業(yè)已成為集診斷、治療為一體的學(xué)科，通過對超聲醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法上的一些探討，希望能夠使更多的教師學(xué)習(xí)、領(lǐng)悟到教學(xué)改革的重要性和必要性，改進(jìn)教學(xué)手段從而提高超聲醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)效果。

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（收稿日期：2015-04-20）