鄭錦洪　周學(xué)龍　李鶴　張洪安　徐世富　王明杰

【摘 要】 總結(jié)近幾年針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎機(jī)制研究、治療點(diǎn)的選取、操作方法、臨床應(yīng)用和臨床研究中應(yīng)該面對的問題等，對針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步研究奠定基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；針刀；臨床應(yīng)用；綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.020

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種比較常見的骨關(guān)節(jié)病，致殘率較高[1]，發(fā)病以中老年人和過度肥胖者為主。臨床統(tǒng)計表明，本病致殘率為53%[2]。目前，關(guān)于KOA的病因病機(jī)尚無統(tǒng)一定論。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病除肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)外，主要由外感風(fēng)寒濕邪，或關(guān)節(jié)過度勞損，以及跌仆損傷，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，經(jīng)脈痹阻，瘀而為病[3]。針刀醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，本病主要由力學(xué)平衡失調(diào)所致[4]。

針刀是一種新式的醫(yī)學(xué)療法，主要以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，并且有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)概念[5]，在治療KOA方面療效確切，不良反應(yīng)小，因此廣泛應(yīng)用于臨床。筆者將最近幾年針刀治療KOA的相關(guān)臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 針刀治療KOA的現(xiàn)代機(jī)制研究

KOA的病理機(jī)制迄今未明，有研究認(rèn)為，它是由機(jī)械性和生物性相互作用形成[6]。KOA的主要病理機(jī)制是膝關(guān)節(jié)周圍軟組織病變導(dǎo)致力學(xué)平衡失調(diào)，針刀可松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，能夠有效治療KOA[7-8]。彭溶等[5]認(rèn)為，針刀能夠刮除瘢痕、松解粘連、消除攣縮，可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡；同時認(rèn)為，KOA早期骨膜受刺激滲出液過

多，致其內(nèi)壓升高，而針刀能夠降低骨內(nèi)壓。除此之外，針刀具有針刺特點(diǎn)，通過穴位提插，可改善微循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，使膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解或消失。

2 針刀治療KOA的治療點(diǎn)選擇

2.1 取壓痛點(diǎn)、結(jié)節(jié)點(diǎn) 《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“病在筋、調(diào)之筋?！闭J(rèn)為“以痛為腧”，以此為指導(dǎo)，取穴部位在于患部或壓痛處。因此，針刀治療點(diǎn)選擇之一，應(yīng)以痛或不痛，痛到什么程度為標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行選擇[4]。蘇柏栓等[9]在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，針刀治療點(diǎn)常見有如下幾個部位：髕骨周圍及脛骨內(nèi)外髁，用手指按壓時可有結(jié)節(jié)或條索狀改變。

2.2 取肌肉、韌帶起止點(diǎn) 王傳波等[10]指出，肌肉和韌帶的過度牽拉，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失去力學(xué)平衡而引起疼痛，因此，常選膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶起止點(diǎn)作為針刀治療點(diǎn)。

2.3 辨病取壓痛點(diǎn) 是選用治療KOA的特效點(diǎn)。董曉俊等[11]用“三線九點(diǎn)”作為治療點(diǎn)，術(shù)者在患者腘窩部位劃3條線，分別為腘橫紋線，橫紋上約3～5 cm，橫紋下約3～5 cm，每線定3個點(diǎn)，共9個點(diǎn)。一般情況下，每個點(diǎn)都會有不同程度的壓痛，選擇1～3個壓痛較明顯者為進(jìn)針點(diǎn)。

2.4 辨證取點(diǎn) 中醫(yī)歷來講究辨證，針刀是中醫(yī)不可分割的一部分，辨證取點(diǎn)也是針刀療法的一個特色。膝痛無不因肝腎虧虛，虛則風(fēng)寒濕氣襲之，因此，KOA與肝、腎、氣、血關(guān)系緊密，辨證取點(diǎn)是通過辨證確定證型，選取相應(yīng)穴位，如肝腎虧虛加患側(cè)肝俞、腎俞、三陰交[12]。

3 針刀治療KOA的操作方法

一般情況下，讓患者仰臥，膝下可以墊枕頭，露出術(shù)區(qū)。按常規(guī)進(jìn)行消毒，術(shù)者戴口罩和無菌手套[13]。定好點(diǎn)后，用記號筆做標(biāo)記，具體的針刀操作方法因個人習(xí)慣以及臨床病證的不同而各有差異，療程上也有所不同。王慶甫等[14]用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1%利多卡因麻醉，平行刀口線和腱纖維進(jìn)針。通過縱向與橫向剝離，然后出針。用敷料進(jìn)行包扎，2 d內(nèi)注意保持術(shù)區(qū)清潔、干燥，避免觸碰以及劇烈活動。根據(jù)病情治療2～4次，隔1周治療1次。龔萬歐等[15]則在局部常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾后，用一次性注射器抽好麻藥，刺入所選治療點(diǎn)，達(dá)到一定深度后進(jìn)行回抽，若無血，則邊退針邊注射，約1～2 mL。3 min后，采用一次性4號平刃漢章牌針刀進(jìn)行手術(shù)，醫(yī)者左手拇指對進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行切按，右手持針刀，注意避開淺表血管，刀刃稍加壓按在治療點(diǎn)上，快速破皮，緩慢推進(jìn)，使針刀進(jìn)入病灶部位。肌腱韌帶附著處可直達(dá)骨面后操作。有骨刺的病位采用鏟磨削平法，如果有粘連，或瘢痕較大時，可十字切開此部位2～3刀，然后疏通剝離，以針下出現(xiàn)松動感為度。術(shù)后用敷料按壓針孔3～

5 min，如果沒有出血，即用創(chuàng)可貼貼緊，24 h內(nèi)保持創(chuàng)口清潔，勿浸濕針孔。

4 針刀治療KOA的臨床運(yùn)用

郭長青等[6]研究發(fā)現(xiàn)，針刀對KOA患者的行走疼痛和上下樓梯疼痛均具有很好的緩解作用，療效優(yōu)于臨床常用的一般療法，且未出現(xiàn)不良事件，說明針刀松解法是臨床治療KOA的一種安全有效的方法。馬楚南等[17]對80例KOA患者進(jìn)行針刀術(shù)治療，結(jié)果治愈75例，總有效率為98%。說明針刀術(shù)在KOA的治療上具有手術(shù)切開和針灸的雙重作用，可以刮除瘢痕、松解粘連、消除攣縮，從而有效消除膝關(guān)節(jié)的疼痛，以及活動受限等癥狀。姚振江等[18]將100例KOA患者隨機(jī)分為兩組，

分別用針刀配合手法和藥物治療，結(jié)果表明，針刀配合手法治療對于軟骨退行性變的部分因素有很好的控制作用，并且能夠有效抑制軟骨基質(zhì)的破壞，以達(dá)到減輕關(guān)節(jié)軟骨的降解與破壞的目的。周忠良等[19]將81例KOA患者隨機(jī)分為兩組，治療組41例采用針刀配合手法調(diào)整膝關(guān)節(jié)肌力平衡治療，對照組40例只采用手法調(diào)整膝關(guān)節(jié)肌力平衡治療，治療2個療程后，分別觀察兩組的癥狀、體征改善情況及綜合療效。結(jié)果兩組治療前后組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），且治療后治療組優(yōu)于對照組（P < 0.01）；治療組顯效率明顯高于對照組（P < 0.01）。說明針刀配合手法調(diào)整肌力平衡對于重度KOA有很好的臨床療效。權(quán)伍成等[20]采用針刀治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎60例，總有效率達(dá)98.33%，說明通過針刀治療改善膝關(guān)節(jié)外部的壓力，可以減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)漲應(yīng)力，促進(jìn)病變部位的血液循環(huán)，改善機(jī)體功能，從根本上恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡。袁高明等[21]采用“三步針刀法治療KOA患者68例總有效率達(dá)97.06%，治療前后膝關(guān)節(jié)綜合功能差異有統(tǒng)計學(xué)意義

（P < 0.01）。說明三步針刀法通過解除腰部臀部肌肉張力，松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能治療KOA，療效確切，安全可靠，是一種理想的方法，值得借鑒。

5 討 論

大量的文獻(xiàn)研究與臨床實(shí)踐表明，KOA的針刀治療研究已取得一定的進(jìn)展，但是因為目前本病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明了，且針刀作為一種新興療法，治療本病仍有局限性，通過其他療法的輔助（比如配合手法整復(fù)[22]或者針灸[15]等）可提高療效。臨床實(shí)踐證明，針刀治療KOA，療效確切，方法簡單，副作用小，患者易于接受，應(yīng)該加以推廣。盡管如此，針刀治療KOA還有待深入研究，如何篩選出最行之有效的針刀療法，如何規(guī)范針刀治療KOA的定點(diǎn)與進(jìn)針方向以及操作步驟，如何結(jié)合其他療法以取得最佳療效等，應(yīng)是今后的主要研究方向。

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收稿日期：2015-06-11；修回日期：2015-09-06