王有國

患者韓某，男，86歲，有糖尿病十幾年，最近在某院做了彩色多普勒檢查，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈硬化、斑塊形成伴狹窄，左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)斑塊大小約0.86厘米×0.29厘米（硬斑），狹窄度約50%;右側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊大小約0.60厘米×0.14厘米，尚無明顯狹窄……患者的疑問是，頸動(dòng)脈硬化、斑塊形成伴狹窄有多大危險(xiǎn)？怎么防止危險(xiǎn)發(fā)展？能手術(shù)嗎？

像韓某這樣的患者還有不少，今天就跟大家談?wù)勆厦娴膸讉€(gè)問題。

辨別狹窄級別和危險(xiǎn)

頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)：一是斑塊破碎脫落會(huì)導(dǎo)致腦梗塞;二是造成狹窄影響腦供血。所以在判斷危險(xiǎn)時(shí)，首先是判斷斑塊的穩(wěn)定程度，再就是狹窄的程度等級。

判斷斑塊穩(wěn)定程度：根據(jù)斑塊的病理特點(diǎn)把粥樣硬化斑塊分為穩(wěn)定斑塊和易損斑塊，也有分硬斑塊和軟斑塊。軟斑塊表面的纖維帽較薄，內(nèi)有大而柔軟的脂核，且斑塊越軟，脂核越大，越易破裂。硬斑塊的纖維帽較厚，甚至已鈣化，脂核較小，故較穩(wěn)定不易破裂。

判定狹窄等級：一般以血管腔直徑狹窄表示。目前頸動(dòng)脈狹窄程度的分級為：正?；蜉p度狹窄（管腔內(nèi)徑減少<50%）;中度狹窄（50%≤管腔內(nèi)徑減少<75%）;重度狹窄（管腔內(nèi)徑減少≥75%）;完全閉塞。

這樣看來，判定韓某的頸動(dòng)脈狹窄程度剛剛屬于中度狹窄，單側(cè)，而且是硬性斑塊，較穩(wěn)定不易破裂。這種情況并沒有立即采取介入治療或手術(shù)治療的必要，而應(yīng)該選擇積極地保守治療，防止斑塊發(fā)展加重狹窄，增加斑塊穩(wěn)定性，防范腦梗塞發(fā)生。

6招控制斑塊危險(xiǎn)

1.調(diào)控血脂：新近有關(guān)“逆轉(zhuǎn)斑塊他汀治療專家共識(shí)”指出：大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明，他汀類藥物治療可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。斑塊逆轉(zhuǎn)是指動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的脂質(zhì)逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，從而呈現(xiàn)斑塊體積的減小。“共識(shí)”推薦國人所用他汀藥劑量，比西方國家推薦劑量低得多，系參照亞裔人群的臨床試驗(yàn)劑量（瑞舒伐他?。好刻?0～20毫克;阿托伐他?。好刻?0毫克），供一般適應(yīng)證參考。

首次服用藥物后2～3月復(fù)查血脂和肝酶肌酶血糖，根據(jù)血脂水平調(diào)整他汀劑量，目標(biāo)值應(yīng)：降低LDL-C<79毫克/分升（2.1mmol/L），同時(shí)升高Apo-A1>9%（高于1.35g/L）和HDL-C>8%（高于45毫克/分升，即1.2mmol/L）。而對于高齡、低體重、肝腎功能異常、曾有藥物不良反應(yīng)史的患者，應(yīng)慎重衡量臨床獲益與藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，注意相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測和藥物劑量的調(diào)整。

2.治療糖尿病：糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化的治療方法多種多樣，如維生素C、B族維生素、維生素E、雙嘧達(dá)莫、丹參、燈盞花、他汀類藥物等。研究發(fā)現(xiàn)，噻唑烷二酮類（藥名后2字為列酮者，如吡格列酮、羅格列酮、法格列酮、達(dá)克列酮等）、他汀類、血管緊張素抑制劑（藥名后2字為普利的藥物，如依那普利、雷米普利）、胰島素類都有較強(qiáng)的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。當(dāng)然也不應(yīng)忽視飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法等綜合措施。堅(jiān)持治療，把血糖控制在接近正常范圍。

3.合理的血壓調(diào)控治療：患者如果血壓偏高，需要控制高血壓，可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降38%。高血壓是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的重要因子。高血壓致使血液沖擊血管內(nèi)膜，導(dǎo)致管壁增厚、管腔變細(xì)。管壁內(nèi)膜受損后易為膽固醇、脂質(zhì)沉積，加重動(dòng)脈粥樣斑塊的形成。因此，高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因子。反過來，動(dòng)脈因粥樣硬化所致的狹窄又可引起繼發(fā)性高血壓。二者之間互相影響，互相促進(jìn)，形影不離，形成惡性循環(huán)。臨床研究證實(shí)，氨氯地平與培哚普利治療組在降低血壓及改善血管內(nèi)皮依賴性舒張功能有顯著效果。

4.抗血小板藥：用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防，血管事件的發(fā)生率大約下降15%。用抵克力得和氯吡格雷的效果略優(yōu)于阿司匹林，但由于副作用和價(jià)格等問題，仍然難以替代阿司匹林一線藥的地位。

5.傳統(tǒng)中醫(yī)藥：單味中藥如絞股藍(lán)3克，用沸水沖泡10分鐘當(dāng)茶飲（已有絞股藍(lán)制成的茶）。絞股藍(lán)總苷能明顯降低頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度和減輕頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積，降低低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白水平，有抑制斑塊發(fā)展和減輕管腔狹窄作用。再如虎杖苷膠囊口服，每次1粒，每日2次，連續(xù)治療6個(gè)月，斑塊積分顯著減小;洛伐他汀片口服，每次20毫克，每日1次，有類似作用。還有腦安膠囊（川芎、當(dāng)歸、人參、紅花、冰片），也具有抗血小板、擴(kuò)張腦血管、改善腦血管功能、減輕缺氧神經(jīng)毒性損傷和抗動(dòng)脈粥樣硬化等多靶位效應(yīng)，能夠顯著減低卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

6.堅(jiān)持適量的體力活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可以增加高密度脂蛋白，減少低密度脂蛋白，幫助身體把多余膽固醇從膽道與腸道排出體外，避免過剩膽固醇沉積在血管內(nèi)壁。高齡老人每天可分3次進(jìn)行活動(dòng)，每次10分鐘。依個(gè)體條件進(jìn)行散步、保健操、太極拳、修花剪草、家務(wù)等;但頸部運(yùn)動(dòng)千萬不可劇烈，尤其禁忌頸部按摩，以防斑塊脫落造成腦梗塞。

7.戒煙：煙草中的尼古丁、一氧化碳等會(huì)損傷動(dòng)脈內(nèi)壁，受傷的動(dòng)脈內(nèi)壁會(huì)嵌住膽固醇，引起血小板堆積形成脂質(zhì)斑塊。吸煙會(huì)導(dǎo)致血脂代謝障礙，可使甘油三酯水平增高，會(huì)降低對人體健康有益的高密度脂蛋白膽固醇的含量，這正是脂質(zhì)向斑塊轉(zhuǎn)運(yùn)，使其不斷增大的因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙的人和不吸煙的人相比，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率和病死率要高出2～6倍。而戒煙1年危險(xiǎn)可下降50%，戒煙5年后能降至基線水平。

介入或手術(shù)治療需慎重

所說的頸動(dòng)脈斑塊狹窄介入治療，主要是指頸動(dòng)脈腔內(nèi)支架成形術(shù)（CAS），目前得到廣泛應(yīng)用。其適應(yīng)證是：①頸動(dòng)脈狹窄>70%;②頸動(dòng)脈狹窄雖<70%，但有頻發(fā)相關(guān)癥狀，如反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）;③頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，難度大;④CEA手術(shù)后再狹窄。

其禁忌證是：非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，且處于非穩(wěn)定期的狹窄病變;有與狹窄側(cè)相關(guān)的嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙;近期有明顯的出血傾向;有嚴(yán)重的全身性疾病，如嚴(yán)重心腎功能不全。因血管因素，進(jìn)入導(dǎo)絲、導(dǎo)管和球囊困難者，均不宜選擇介入治療。

手術(shù)治療，指的是頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA），作為頸動(dòng)脈分叉處狹窄病變的主要治療手段，在國外已經(jīng)開展了50多年，是一項(xiàng)成熟技術(shù)，僅美國每年有近20萬的患者接受這種手術(shù)，無癥狀頸動(dòng)脈狹窄在進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除后卒中風(fēng)險(xiǎn)下降50%。2008年，國外血管外科專家就頸動(dòng)脈手術(shù)取得共識(shí)，認(rèn)為對中重度狹窄（>50%）的有癥狀患者以及中重度的無癥狀（≥60%）患者，均推薦進(jìn)行CEA。斑塊有潰瘍、出血、易損傷脫落等征象者，則手術(shù)指征應(yīng)放寬。若是雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，則應(yīng)該按以下原則處理：（1）有癥狀的一側(cè)先手術(shù);（2）癥狀嚴(yán)重的一側(cè)伴發(fā)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變先手術(shù)。

CEA手術(shù)也有禁忌證： 1.一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，另一側(cè)出現(xiàn)狹窄者應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療。2.頸動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄（>90%）或完全閉塞者，風(fēng)險(xiǎn)較大，療效尚未確定，目前不宜常規(guī)應(yīng)用。3.不推薦對急性缺血性卒中患者進(jìn)行24小時(shí)內(nèi)的緊急CEA治療。在較早還有提出，該手術(shù)不宜于年齡>80歲的老人。

這樣看來，韓某已不適于手術(shù)治療，不過近年非手術(shù)預(yù)防措施進(jìn)展，特別是藥物防治有效性明顯提高，有研究表明，他汀類藥物調(diào)脂治療可以延緩動(dòng)脈硬化的發(fā)展，逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。所以，對于高齡老人仍可采用非手術(shù)保守治療，同樣可以取得較好的效果。