趙千文 卓懷書 謝曉紅

(1.瓊中縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南瓊中572900;2.海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南海口570311)

丙氨酰谷氨酰胺對膿毒血癥患者營養(yǎng)支持的臨床研究*

趙千文1卓懷書1謝曉紅2

(1.瓊中縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南瓊中572900;2.海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南?？?70311)

目的探討丙氨酰谷氨酰胺在膿毒血癥患者中營養(yǎng)支持治療的有效性。方法將46例膿毒血癥患者隨機(jī)分為觀察組(23例)和對照組(23例)。對照組給予常規(guī)營養(yǎng)支持治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予丙氨酰谷氨酰胺0.5 g/(Kg·d)加入3升靜脈營養(yǎng)輸液袋中和其它營養(yǎng)液混勻后經(jīng)中心靜脈勻速持續(xù)泵入，用藥前及連續(xù)用藥7天后檢測兩組患者血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)。結(jié)果在營養(yǎng)代謝方面，觀察組PA、A LB、TF較對照組明顯增高(P＜0.05);在免疫功能方面，觀察組IgA、IgM、IgG較對照組明顯增高(P＜0.05);在炎癥反應(yīng)方面，觀察組hsCRP較對照組明顯下降(P＜0.05)。結(jié)論膿毒血癥患者在常規(guī)營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上給予丙氨酰谷氨酰胺能夠改善患者的營養(yǎng)代謝及提高機(jī)體免疫功能，同時還可以控制炎癥反應(yīng)，減少器官損傷，有利于改善患者的預(yù)后。

丙氨酰谷氨酰胺;膿毒血癥;營養(yǎng)支持

膿毒血癥(sepsis)是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，臨床上有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶，它是一種全身化膿性疾病，累及全身多個器官，膿毒血癥病情兇險(xiǎn)，病死率高［1］。在膿毒血癥的綜合救治過程中，營養(yǎng)支持至關(guān)重要［2］。近年來越來越多的研究注意到，除了常規(guī)的營養(yǎng)支持治療之外，免疫營養(yǎng)還可能影響膿毒血癥患者的預(yù)后。丙氨酰谷氨酰胺是臨床常用的免疫營養(yǎng)素之一，本臨床研究是通過觀察其在膿毒血癥營養(yǎng)支持治療過程中對患者營養(yǎng)代謝、免疫功能調(diào)節(jié)及炎癥反應(yīng)方面所起的作用，探討其有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取瓊中縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2012年1月－2014年4月收住的46例膿毒血癥患者，要求住院時間均大于7天，疾病嚴(yán)重程度評分(APACHEⅡ評分)≥16分，診斷依據(jù)完全符合拯救膿毒癥運(yùn)動(SSC)2008指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，無血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病者方可入選。將符合條件的患者隨機(jī)分為觀察組(丙氨酰谷氨酰胺組)和對照組(常規(guī)營養(yǎng)支持組)。其中觀察組23例，男14例，女9例，年齡(58.2±13.2)歲，肺部感染12例，腹部感染6例，其它部位感染5例;對照組23例，其中男15例，女8例，年齡(56.8±12.3)歲，肺部感染13例，腹部感染5例，其它部位感染5例。兩組患者在年齡、性別、體重，原發(fā)疾病及病情嚴(yán)重程度(APACHEⅡ評分)等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法兩組患者均根據(jù)感染部位不同選擇合適的抗生素給予抗感染，同時給予補(bǔ)液、機(jī)械通氣等常規(guī)治療。在營養(yǎng)支持方面采用等熱卡、等氮量的營養(yǎng)支持，熱卡為25 Kcal/(Kg·d)，非蛋白熱卡和氮比為120 kcal:1gN，起初應(yīng)用靜脈營養(yǎng)，待到腸道功能許可后改為腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。其中觀察組在上述治療基礎(chǔ)上，給予注射用丙氨酰谷氨酰胺(海南通用康力制藥有限公司生產(chǎn))0.5 g/ (kg·d)加入3升靜脈營養(yǎng)輸液袋和其它營養(yǎng)液混勻后經(jīng)中心靜脈勻速持續(xù)泵入，持續(xù)用藥時間大于7天。

1.3 觀察及監(jiān)測指標(biāo)治療前及7天后檢測血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)。所有的指標(biāo)采用日本株式會社制造的全自動生化分析儀(HIACHI7100)檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為α=0.05，P≤0.05可以認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在治療前各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);經(jīng)過7天治療后得出的結(jié)果是:在營養(yǎng)代謝方面，觀察組PA、ALB、TF較對照組明顯增高(P＜0.05);在免疫功能方面，觀察組IgA、IgM、IgG較對照組明顯增高(P＜0.05);在炎癥反應(yīng)方面，觀察組hsCRP較對照組明顯下降(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者在治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

3 討論

膿毒血癥是臨床危重患者的主要死亡原因之一，在美國每年約有75萬膿毒癥患者，其中21.5萬患者死于膿毒血癥［3］。膿毒血癥患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，機(jī)體營養(yǎng)狀況、免疫功能迅速下降是膿毒血癥普遍存在的現(xiàn)象，并成為影響著膿毒血癥預(yù)后重要因素之一。正確地給予營養(yǎng)支持，供給細(xì)胞代謝所要的能量與營養(yǎng)底物，可維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能的完整，還可通過營養(yǎng)素以特定的方式刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)應(yīng)答能力，維持正?；蜻m度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的或過度的炎癥反應(yīng)，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。

谷氨酰胺是目前研究較多并用于臨床的特殊營養(yǎng)素之一，屬于條件必需氨基酸，占血中游離氨基酸總量的20%以上、骨骼肌細(xì)胞內(nèi)游離氨基酸的60%，它是合成蛋白質(zhì)，核酸和許多其它生物分子的前體，在肝臟、腎臟、小腸和骨骼肌中起著重要的調(diào)節(jié)作用［4］。此外，谷氨酰胺還是免疫細(xì)胞的重要能源物質(zhì)，淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞對谷氨酰胺的利用率較葡萄糖高，以保證淋巴細(xì)胞的增殖和蛋白的合成，修復(fù)巨噬細(xì)胞的DNA與RNA氧化性損害，提高機(jī)體的免疫防御功能。在嚴(yán)重膿毒血癥及創(chuàng)傷等危重患者中，肌肉與血漿中的谷氨酰胺濃度均明顯降低，肌肉內(nèi)游離谷氨酰胺下降約50%，減少程度和持續(xù)時間與應(yīng)激的嚴(yán)重程度相關(guān)。谷氨酰胺的流出增加并迅速代謝，可能是谷氨酰胺下降的原因。由于機(jī)體谷氨酰胺的需求超過了內(nèi)源性合成的能力，細(xì)胞外的谷氨酰胺水平亦明顯下降，進(jìn)一步影響蛋白代謝及免疫細(xì)胞的生長。國內(nèi)外研究顯示谷氨酰胺可促進(jìn)危重患者的蛋白質(zhì)合成，改善患者的氮平衡，對改善病人的腸道黏膜屏障功能、增強(qiáng)免疫功能、代謝和抗氧化都起到了一定的作用［5］。還有研究表明在重癥患者中應(yīng)用谷氨酰胺強(qiáng)化治療能有效改善預(yù)后，其機(jī)制可能與提高熱休克蛋白水平、降低臟器功能不全的發(fā)生率及有效改善營養(yǎng)狀況有關(guān)［6］。

谷氨酰胺單體在溶液中不穩(wěn)定，容易分解為谷氨酸及氨，臨床上常用甘氨酰谷氨酰胺或丙氨酰谷胺酰胺二肽進(jìn)行補(bǔ)充［7］。本臨床研究是在常規(guī)營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上給予丙氨酰谷氨酰胺進(jìn)行治療7天后復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)，得出來的結(jié)果是觀察組PA、ALB、TF、IgA、IgM、IgG明顯高于對照組，表明丙氨酰谷氨酰胺在營養(yǎng)代謝及免疫功能改善方面有較為理想的效果;觀察組hsCRP較對照組明顯下降，表明了丙氨酰谷氨酰氨在控制炎癥反應(yīng)、減少器官損傷及改善疾病預(yù)后方面有著重要的價(jià)值。

膿毒血癥患者在常規(guī)營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上給予丙氨酰谷氨酰胺治療能夠改善患者的營養(yǎng)代謝及提高機(jī)體免疫功能，同時還可以控制炎癥反應(yīng)，減少器官損傷，有利于改善患者的預(yù)后。

［1］李清初.膿毒血癥急性腎損傷發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2013，26(4):879－882.

［2］何彩霞.丙氨酰谷氨酰胺對膿毒血癥患者營養(yǎng)免疫調(diào)節(jié)和抗炎反應(yīng)的作用［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(7):1－2.

［3］Angus DC，Linde-Zwirblr WT，Lidicker J，et al.Epiemiology of severe in the United States:analysis of incidence，outcome，and associated costs of care［J］.Cirt Care Med，2001，29:1303－1310.

［4］邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007:650－685.

［5］Singleton KD，Wischeyer PE.Alanyl-glutamine’s protection against sepsis and lung injuryis dependent on heat shock protein 70 expression［J］.Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol，2007，292:1839－1845.

［6］Singleton KD，Wischmeyer PE.Oral alanyl-glutaine enhances heat shock protein expression and improves survival following hyperthermia［J］.Shock，2006，25:295－299.

［7］王春亭，王可富.現(xiàn)代重癥搶救技術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:66－73.

Analysis of nutritional support of acyl glutamine in patients with sepsis

ZHAO Qian-wen1ZHUO Huai-shu1XIE Xiao-hong2
(1.Intensive Care Unit，Qiongzhong County People＇s Hospital，Qiongzhong 572900，China; 2.Intensive Care Unit，Haikou City People＇s Hospital，Haikou 570311，China)

Objective:To explore the effectiveness of acyl glutamine in nutritional support for patients with sepsis.Methods:46 cases of patient with sepsis were randomly divided into the observation group(23 cases)and control group(23 cases).The patients in the control group received conversional nutritional support treatment，and the patients in the observation group received both routine nutritional support treatment and acyl glutamine of 0.5 g/Kg d mixed with other nutrient solutions in intravenous nutrition infusion bag of three litres in the way of uniform and continuous pumping through central vein.PA，ALB，TF，IgA，IgM，IgG and hsCRP of patients between two groups were detected before drug use and 7 days after continuous administration.Results:In terms of nutrition metabolism，PA，A LB and TF of patients in the observation group were significantly increased compared with those in the control group(P＜0.05);in immune function，IgA，IgM and IgG of the observation group were significantly increased compared with those in the control group(P＜0.05);in inflammatory response，hsCRP of conservation group was significantly decreased compared with those in the control group(P＜0.05).Conclusion:Conventional nutritional support combined with acyl glutamine can improve the nutrition metabolism and body＇s immune function，control inflammation response，reduce organ damage and improve the prognosis of patients with sepsis.

acyl glutamine;sepsis;nutritional support

R459.7

A

1004-7115(2015)07-0765-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.07.014

2015-02-23)

趙千文(1980－)，男，海南儋州人，主治醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)工作。