王李 葉景旺 趙松 劉正勇 黃彬 高羽 李凡 李春穴 付濤 張安平 劉寶華 童衛(wèi)東

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·論 著·

(腸梗阻與腸瘺專題)

經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管在腸梗阻治療中的作用(附58例報道)

王李 葉景旺 趙松 劉正勇 黃彬 高羽 李凡 李春穴 付濤 張安平 劉寶華 童衛(wèi)東

目的 探討經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管在腸梗阻治療中的作用及臨床療效。方法 回顧我院2014年1月至2015年2月期間使用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管治療腸梗阻的病人58例，總結(jié)分析其臨床治療效果。結(jié)果 所有病人經(jīng)過3～25 d的腸梗阻導(dǎo)管治療，共42例病人梗阻癥狀完全緩解；8例病人因腫瘤梗阻行手術(shù)治療；5例因保守治療后效果不佳行手術(shù)治療；3例因癥狀完全緩解后帶管進食后又再次出現(xiàn)腸梗阻癥狀行手術(shù)治療。結(jié)論 經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管對于小腸梗阻及右半結(jié)腸梗阻的病人可以起到較好的減壓作用，值得推薦使用。

腸梗阻導(dǎo)管；腸梗阻；治療

引起腸梗阻的原因很多，如腸粘連、腫瘤、嵌頓、炎癥、糞石等，但以粘連性腸梗阻最為常見[1-2]。腸梗阻的常規(guī)保守治療方法主要包括：禁食水、持續(xù)胃腸減壓、抗感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等。近年來隨著內(nèi)鏡外科的發(fā)展和醫(yī)療器械產(chǎn)品的不斷更新，腸梗阻導(dǎo)管相關(guān)產(chǎn)品不斷得以發(fā)展，它對腸梗阻病人的治療有著非常明顯的優(yōu)勢。我院2014年1月至2015年2月期間使用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管治療腸梗阻病人58例，我們對其臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、病例資料

經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管治療腸梗阻的病人58例，其中男性36例，女性22例，年齡32～76歲。所有病人均有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便等臨床表現(xiàn)，經(jīng)過腹部X線或CT等檢查診斷為腸梗阻。所有病人均經(jīng)過1～7 d的常規(guī)保守治療后，梗阻癥狀緩解不明顯，但仍不具備急診行手術(shù)治療指征時才考慮使用腸梗阻導(dǎo)管的病人。病例中粘連性腸梗阻31例，術(shù)后炎性腸梗阻14例，腫瘤梗阻8例，其他5例。

二、治療方法

所有病人均使用了Create Medic公司開發(fā)的經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管，采用在無痛胃鏡下置入的方法[3]。首先經(jīng)口插入胃鏡，進鏡至十二指腸降部，經(jīng)鉗道插入導(dǎo)絲至十二指腸降部。在不拔出導(dǎo)絲的情況下退出胃鏡。經(jīng)鼻腔插入內(nèi)拉通道，由口腔引出。將導(dǎo)絲后端插入內(nèi)拉通道，由鼻腔引出后拔出內(nèi)拉通道。將導(dǎo)管內(nèi)腔注入滅菌蒸餾水，連接導(dǎo)管吸引口。將利多卡因凝膠涂抹于腸梗阻導(dǎo)管前端，沿導(dǎo)絲經(jīng)鼻插入。拔出導(dǎo)絲，繼續(xù)將腸梗阻導(dǎo)管送入胃內(nèi)，導(dǎo)管側(cè)孔部通過幽門進入十二指腸降部遠端腸管，經(jīng)內(nèi)管向氣囊注入滅菌蒸餾水以擴張氣囊。氣囊充盈后隨小腸蠕動牽引導(dǎo)管下行，側(cè)孔行負壓吸引腸腔內(nèi)積聚的氣體和液體，直至梗阻緩解。

所有病人置管后繼續(xù)給予禁食水、持續(xù)腸梗阻導(dǎo)管減壓、糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂、抗感染等綜合治療。每日采用無菌生理鹽水沖洗導(dǎo)管，保持導(dǎo)管處于通暢狀態(tài)。注意觀察記錄以下幾項指標(biāo)：①每天胃腸道減壓量；②病人腹部癥狀及體征變化；③肛門排氣、排便恢復(fù)時間；④定期復(fù)查腹部X線平片以觀察腸梗阻導(dǎo)管尖端到達位置及腸管擴張程度等變化；⑤必要時行導(dǎo)管造影以明確腸管遠端梗阻位置及通暢情況(圖1)。

圖1 經(jīng)導(dǎo)管尖端行碘水造影檢查

拔除導(dǎo)管指征：病人胃腸減壓量<400 ml/d，腹部癥狀及體征緩解，肛門恢復(fù)排氣、排便，復(fù)查腹部平片液氣平消失，進食后未再出現(xiàn)梗阻癥狀(圖2、圖3)。

結(jié) 果

所有病人在置入經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管后，即刻開始持續(xù)負壓吸引。初始插入深度為120 cm左右，47例病人導(dǎo)管隨腸蠕動繼續(xù)深入20～100 cm，11例病人導(dǎo)管未能隨腸蠕動繼續(xù)深入。所有病人腸梗阻導(dǎo)管均起到了減壓效果，平均減壓量151 ml/24 h。

圖2 低位小腸梗阻

圖3 腸梗阻導(dǎo)管治療后復(fù)查

經(jīng)過3～25 d的治療，42例(72.4%)病人肛門排氣排便，梗阻癥狀完全緩解，平均排氣時間為安管后76.3 h。8例病人因腫瘤梗阻，在腹部體征減輕、糾正水、電解質(zhì)紊亂后行手術(shù)治療。5例腸梗阻導(dǎo)管減壓后有所緩解但效果不佳，最終行手術(shù)治療。3例因癥狀完全緩解后帶管進食流質(zhì)飲食后又再次出現(xiàn)腸梗阻癥狀而行手術(shù)治療。

討 論

腸梗阻是由多種病因引起的腸道內(nèi)容物不能正常、順利通過腸道，導(dǎo)致小腸和(或)大腸的功能或機械運輸障礙的病變過程。據(jù)統(tǒng)計，60%～85%的腸梗阻為小腸梗阻，而80%的小腸梗阻原因多為術(shù)后粘連性腸梗阻，其次為腹內(nèi)疝、腫瘤、嵌頓疝等[1,4-6]。根據(jù)梗阻病因的不同，對手術(shù)時機的選擇也不盡相同。相對于腹內(nèi)疝、腫瘤、嵌頓疝等引起的腸梗阻需要急診手術(shù)外，粘連性腸梗阻造成腸壁缺血、壞死和穿孔的風(fēng)險要低得多。所以在臨床實際工作中相當(dāng)一部分病人(35%～75%)是可以通過非手術(shù)方法安全解除梗阻的[7-8]。同時由于粘連性腸梗阻病人還可受益于非手術(shù)措施，尤其是多次手術(shù)后或存在基礎(chǔ)疾病的，再次手術(shù)往往會增加手術(shù)難度，增加術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，加重腹腔粘連[8-9]。

在腸梗阻的非手術(shù)治療措施中，有效的胃腸減壓，盡快解決腸道的血運障礙、減輕腸道的擴張水腫是其治療中的關(guān)鍵步驟[10]。傳統(tǒng)的胃管減壓，由于胃管較短，僅能達到胃內(nèi)，只能通過抽取胃內(nèi)潴留物及胃液降低胃內(nèi)壓力。這對于高位梗阻的病人來說，可能會取得較好的減壓療效。但對于低位梗阻來說，減壓效果甚微，梗阻緩解率明顯減低。因此采用胃管減壓治療方法往往達不到理想的治療效果，而使保守治療的時間延長，甚至導(dǎo)致保守治療無效，從而增加外科手術(shù)率。

經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管是一種由硅橡膠制成不透X線的內(nèi)外管組合而成的雙氣囊型腸梗阻導(dǎo)管，導(dǎo)管全長3 m，可到達回盲部，行全小腸及右半結(jié)腸的持續(xù)吸引。相對于普通胃管，它可以依靠腸蠕動的力量不斷向梗阻部位靠近，可連續(xù)分階段下移，能夠更直接地到達梗阻部位近端進行引流。同時由于導(dǎo)管前端獨特的設(shè)計，它的吸引效率較胃管明顯提高，能夠更快地將阻塞部位近端的腸內(nèi)容物引出以達到解除梗阻的目的。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管它同時具有治療和診斷的雙重功能。對于治療效果較差者，還可以通過導(dǎo)管尖端進行造影，以更好地了解導(dǎo)管遠端腸管的梗阻病變情況，可進一步明確病因，更有利于手術(shù)時機的把握(圖1)。它有透視下插入和胃鏡下置入兩種方法。胃鏡下置入要求相對較高，但時間短、成功率高[11]。而透視下插入往往因為胃內(nèi)空間大，導(dǎo)管自行通過幽門的可能性較小，操作時間較長。

國內(nèi)多位作者報道應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管后，腸梗阻治愈率可達100%[12-14]。但在我們的病人治療中，并不是每個病人都得到了滿意的結(jié)果，亦有應(yīng)用導(dǎo)管后無明顯效果者。Tanaka等[15]報道應(yīng)用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管后，對小腸梗阻減壓有效率可達85.7%。我們分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腸梗阻導(dǎo)管尖端前進的時間和速度并不完全一樣。我們的病例資料中，最快者1 d內(nèi)即到達梗阻部位近端，起到了明顯的減壓效果(圖2、3)，而有8例病人在復(fù)查腹部平片后則無明顯效果，分析原因可能與病人年齡、梗阻部位及程度、下床活動時間等有關(guān)。同時與腸梗阻導(dǎo)管的安置技術(shù)也密不可分。我們體會，在放置導(dǎo)管時導(dǎo)管尖端應(yīng)涂抹足夠的潤滑油，囊內(nèi)注水一般15～20 ml，水太少或單純打氣均起不到重力向前推動的作用；另外，注入太多水后囊偏大，則增加在腸腔內(nèi)的摩擦力，反而不易向前蠕動。在安置導(dǎo)管后，應(yīng)鼓勵病人盡量多下床活動，以更好地促進導(dǎo)管依靠腸道蠕動不斷向前移動。在經(jīng)過導(dǎo)管的持續(xù)吸引減壓后，病人的腸梗阻癥狀明顯緩解，可考慮帶管夾閉后進流質(zhì)飲食，待腸道完全通暢后再行拔管。我們有3例病人經(jīng)過治療后梗阻癥狀完全緩解，但帶管進食后再次出現(xiàn)了梗阻癥狀，最終仍選擇了手術(shù)治療。這樣可防止二次留置胃管，即使進行手術(shù)，在通過導(dǎo)管對梗阻近端腸管的持續(xù)吸引后，腸管張力大大減小，梗阻近端腸壁的水腫及炎癥反應(yīng)也顯著減輕，不但利于術(shù)中操作，減少損傷腸管的危險，更有利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，可明顯提高外科手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。

腸梗阻導(dǎo)管的安置時機應(yīng)根據(jù)臨床病例的具體情況靈活決定，通常在經(jīng)過常規(guī)胃腸減壓等保守治療48 h后如果效果不佳即可考慮應(yīng)用[16-18]。尤其是術(shù)后炎性腸梗阻病人，提倡及早應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管，可加速恢復(fù)，增加病人術(shù)后康復(fù)的信心。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管由于其獨特的設(shè)計，對于小腸梗阻，甚至對于右半結(jié)腸梗阻的病人均可以起到較好的減壓作用，是值得推薦的。但腸梗阻的治療不能僅僅依靠減壓管的作用，而是一個綜合治療措施的結(jié)果。所以我們在應(yīng)用了腸梗阻導(dǎo)管后亦不能放松警惕，也應(yīng)時刻觀察病人的腹部體征和癥狀變化。對于梗阻緩解不明顯，或是體征癥狀加重，甚至出現(xiàn)腹膜炎病人，應(yīng)及時行手術(shù)治療。

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Nasal type ileus tube for intestinal obstruction: 58 cases reports

Wang Li, Ye Jingwang, Zhao Song, Liu Zhengyong, Huang Bin, Gao Yu, Li Fan, Li Chunxue, Fu Tao, Zhang Anping, Liu Baohua, Tong Weidong. Department of General Surgery, Daping Hospital and Institute of Field Surgery, Third Military Medical University, Chongqing 400042, China

Tong weidong, Email:vdtong@163.com

Objective To investigate the clinical efficacy of nasal type ileus tube in the treatment of intestinal obstruction. Methods Fifth-eight patients with intestinal obstruction in our hospital between January 2014 and February 2015 were enrolled in this study. There were 36 males, and 22 females. Their clinical data were analyzed retrospectively. Results Before the ileus tube was applied, all the patients had experienced routine conservative treatment for 3-25 days. Among the 58 patients, the obstruction symptoms of 42 cases were successfully relieved, while 8 patients accepted surgical treatment due to intestinal tumor, and 5 cases accepted surgical operation because of failure of the conservative treatment. The obstruction symptoms were alleviated significantly with the tubes but finally underwent surgical operation because of recurrent intestinal obstruction after feeding. Conclusions Nasal type ileus tube can effectively relieve the intestinal obstruction.

Ileus tube;Intestinal obstruction;Treatment

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所普通外科

童衛(wèi)東，Email：vdtong@163.com

R574.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.002

2015-04-13)