淦作松

介入栓塞和開顱夾閉對海綿狀血管瘤的療效對比

淦作松

目的比較介入栓塞和開顱夾閉對海綿狀血管瘤的療效。方法收集60例海綿狀血管瘤患者的臨床資料。按照治療方式分為2組，開顱手術(shù)組34例，介入治療組26例。記錄治療后并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)病率和死亡率，臨床和血管造影結(jié)果以及復(fù)治率?；颊弑贿M一步分成破裂和未破裂海綿狀血管瘤組。結(jié)果海綿狀血管瘤破裂，介入組為20.0%(5/26)，手術(shù)組為26.5%(9/34)。介入組和手術(shù)組手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率分別為0和16%(P=0.01)。隨訪血管造影完全或近乎完全閉塞的總發(fā)生率介入組和手術(shù)組分別為86%和95%(P=0.16)。Rankin量表得分3～6患者的比例，介入組和手術(shù)組分別為10.0%、5.9%(P=0.5)。血管造影隨訪平均9.02個月(0～5.2年)。復(fù)治率分別為14%和0(P=0.01)。結(jié)論介入組的并發(fā)癥及復(fù)治療率較高。應(yīng)根據(jù)海綿狀血管瘤血管構(gòu)筑和患者的全身情況進行個體化治療。

介入栓塞；開顱夾閉；海綿狀血管瘤；臨床療效

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:1732～1734)

顱內(nèi)海綿狀血管瘤破裂帶產(chǎn)生蛛網(wǎng)膜下腔出血(ASAH)是1種嚴重的，往往致命的病癥。全球每年發(fā)病人數(shù)多達30 000人[1]。大腦中血管(MCA)海綿狀血管瘤主要依靠手術(shù)夾閉治療。由于這些海綿狀血管瘤的解剖特點，MCA岔位置常常被認為是介入治療的相對禁忌癥[2]。最近，隨著介入技術(shù)(支架和球囊援助)改善，越來越多的MCA海綿狀血管瘤被介入栓塞治療。這兩種技術(shù)的優(yōu)勢和局限性存在互補的關(guān)系;包括海綿狀血管瘤的形態(tài)和規(guī)模效應(yīng)有關(guān)的出血因素皆能推動治療方法的選擇性[3]。本文就2種技術(shù)在MCA中的應(yīng)用效果進行了對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2009年2月至2013年3月收治的60例海綿狀血管瘤患者資料。包括每例患者的人口統(tǒng)計資料，臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥，海綿狀血管瘤的形態(tài)，破裂狀態(tài)，閉塞的血管造影，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的程度，女性與男性的比例為2∶4，平均年齡為57.7歲(25～80歲)。按照治療方式分為2組，開顱手術(shù)組34例，介入治療組26例。兩組平均年齡均為57.7歲。介入組中5例(20%)患者出血， 開顱手術(shù)組中有9例(26.5%)出血。平均海綿狀血管瘤大小(血管造影圖像中測量的最大尺寸)，介入組為7.12 mm，手術(shù)組為6.0 mm?；颊咝虚_顱夾閉治療應(yīng)符合以下標準：大或巨大海綿狀血管瘤(直徑>10 mm)或小海綿狀血管瘤， 需要支架和抗血小板治療，瘤體頸比<2.5，在M2或M3段海綿狀血管瘤，患側(cè)多發(fā)海綿狀血管瘤，其中包括MCA海綿狀血管瘤?；颊咝薪槿胨ㄈ委煈?yīng)滿足以下標準：瘤體頸比>2.5，老年(>65歲)，高風險患者。

1.2 評價標準

對患者手術(shù)后血管造影和臨床結(jié)果以及手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥和治療率進行評估。對于介入栓塞治療的患者，分析術(shù)后二維數(shù)字減影血管造影圖像評估血管造影結(jié)果。對于開顱夾閉手術(shù)患者， 通過術(shù)中、術(shù)后血管造影圖像分析評估冠狀血管造影結(jié)果。所有患者經(jīng)6個月的隨訪進行評估，每例患者分配一個改良Rankin量表(mRS)評分。初步mRS從急診室或門診隨訪的臨床筆記獲得。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。χ2檢驗用于比較分類數(shù)據(jù)的結(jié)果 以P<0.05認為差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果

手術(shù)組9例(26.5%)推遲血管造影隨訪，介入組17例患者(66%)行彈簧圈動脈瘤栓塞術(shù)。血管造影隨訪平均時間，介入組為11.9個月(6～62個月)，手術(shù)組為4.9個月(6～28個月)，見表1。隨訪血管造影完全或近乎完全閉塞的總發(fā)生率，介入組為86%(CI 73.5%～93.4%)，手術(shù)組為95%(CI 82.6%～99.5%)，(P=0.16)。

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪6個月，預(yù)后較差介入組(3～6 mRS)3例(10%，3.9%～21.8%)，手術(shù)組2例(5.9%，0.7%～20.1%)(P=0.50)。隨訪6個月，血管破裂患者預(yù)后較差(3～6 mRS)，介入組0例(0，0～24.9%)，手術(shù)組7例(22%，5.3%～55.7%)(P=0.12)；未破裂患者介入組3例(12.5%，5.0%～26.6%)，手術(shù)組0例(0，0～11.6%)(P=0.066)，見表2。

表1 患者血管造影結(jié)果(例，%)

表2 臨床隨訪結(jié)果(例，%)

2.3 復(fù)治率

介入組要求再治療海綿狀血管瘤4例(14%，6.6%～26.5%)，手術(shù)組0例(0，0～7.6%)(P=0.0137)。

2.4 并發(fā)癥

術(shù)中血管破裂，介入組1例(2%，95%CI：0.01%～11.5%)，手術(shù)組0例(0，0～8.8%)(P=0.41)。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，介入組4例(16%，8.1%～28.8%)， 手術(shù)組0例(0，0～8.8%)(P=0.014)。

3 討論

3.1 海綿狀血管瘤研究進展

ISAT的問世顯著改變顱內(nèi)海綿狀血管瘤的治療現(xiàn)狀。血管內(nèi)介入栓塞比神經(jīng)外科夾閉治療更具有安全性和有效性，尤其是治療急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，表現(xiàn)出更好的臨床療效[4]。然而，已有的研究結(jié)果表面，死亡率或發(fā)病率沒有顯著差異。在ISAT研究中，只有14%的患者有海綿狀血管瘤。MCA海綿狀血管瘤相對常見，占全部海綿狀血管瘤的20%。破裂的MCA海綿狀血管瘤的臨床意義可能大于其他海綿狀血管瘤，因為它靠近皮層血管[5]。目前，神經(jīng)外科夾閉是治療MCA海綿狀血管瘤的主要方式。這些海綿狀血管瘤的血管構(gòu)筑不利于進行介入栓塞治療。 眾所周知，MCA海綿狀血管瘤相比于前腦循環(huán)的其它位置的海綿狀血管瘤，血管內(nèi)介入治療效果并不理想[6]。預(yù)后不良率和死亡率分別為6.5%～10%和4.2%～12.9%。手術(shù)夾閉治療未破裂MCA海綿狀血管瘤死亡率和發(fā)病率分別是0和3%[7]。如今，有證據(jù)表明，這2種方式都是MCA海綿狀血管瘤很好的選擇，然而，沒有研究兩種療法專門針對MCA海綿狀血管瘤療效進行比較。

3.2 海綿狀血管瘤治療近況

文獻關(guān)于血管介入治療MCA海綿狀血管瘤的結(jié)果鮮見報道。一項大型的MCA海綿狀血管瘤系列研究中，Suzuki等[8]對115立破裂和未破裂MCA海綿狀血管瘤患者行血管內(nèi)栓塞治療。造影結(jié)果顯示完全閉塞46%，頸殘44%和不完全閉塞3%。7%患者無法栓塞治療，需要神經(jīng)外科夾閉代替。另外11%需要顱內(nèi)外搭橋手術(shù)與血管內(nèi)治療組合。大部分(70%)海綿狀血管瘤直徑較小(<10 mm)。10例(10%)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥：8例(7%)患者血栓栓塞并發(fā)癥，1例海綿狀血管瘤穿孔，1例股血管血栓形成。大多數(shù)患者預(yù)后良好， mRS得分≤3分，除了5例(10%)患者仍然有中度或重度殘疾。死亡病例3例：2例海綿狀血管瘤破裂和1例未破裂海綿狀血管瘤。在另一個大型系列研究結(jié)果中，Ijima等[9-10]報道154例 MCA海綿狀血管瘤患者，其中149例(96%)。行夾閉術(shù)。其中大多數(shù)海綿狀血管瘤很小(直徑<10 mm)，無巨大海綿狀血管瘤的治療。27例(18%)出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥：20例(13%)血栓栓塞，7例(5%)海綿狀血管瘤穿孔。這些病人大多有良好的臨床療效。3例病人嚴重的殘疾。10例死亡包括9例海綿狀血管瘤破裂，1例未破裂海綿狀血管瘤。

本研究包括了介入栓塞和神經(jīng)外科手術(shù)夾閉兩種手術(shù)方案，患者包括破裂和未破裂動MCA海綿狀血管瘤患者?？傮w來說，隨訪6個月，預(yù)后較差的介入組(3～6 mRS)3例(10%，3.9%～21.8%)，手術(shù)組2例(5.9%，0.7%～20.1%)(P=0.50)。血管破裂和未破裂分組，隨訪6個月，海綿狀血管瘤破裂患者預(yù)后較差(mRS 3～6)比，介入組為0例(0，0～24.9%)，手術(shù)組7例(22%，5.3%～55.7%)(P=0.12)未破裂介入組3例(12.5%，5.0%～26.6%)，未破裂手術(shù)組0例(0，0～11.6%)(P=0.066)。雖然這些結(jié)果意味介入栓塞治療破裂MCA海綿狀血管瘤和手術(shù)治療未破裂MCA海綿狀血管瘤具有有利趨，但是，隨訪血管造影完全或近乎完全閉塞的總發(fā)生率，介入組為86%(CI 73.5%～93.4%)開顱組為95%(CI 82.6%～99.5%)，(P=0.16)，結(jié)果沒有統(tǒng)計學(xué)顯著意義，并發(fā)癥，介入組高于手術(shù)組。

綜上所述，我們在改良Rankin量表和血管造影栓塞基礎(chǔ)上觀察到相似的臨床結(jié)果。介入組的并發(fā)癥及復(fù)治療率較高。應(yīng)根據(jù)海綿狀血管瘤血管構(gòu)筑和患者的全身情況進行個體化治療。

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(編輯：吳小紅)

Efficacy of Embolization and Craniotomy Clipping for Cavernous Hemangioma

GANZuosong.

Objective To compare the efficacy of embolization and craniotomy clipping for cavernous hemangioma.Methods Clinical data of 60 cases of cavernous hemangioma patients were collected.60 patients were divided into 2 groups according to treatment methods,34 cases in the craniotomy group,26 cases in the interventional therapy group.Postoperative complications,surgical morbidity and mortality,clinical and angiographic results and retreatment rates were recorded.Patients were further divided into ruptured and unruptured aneurysms groups.Results Aneurysm rupture in the intervention group was 20% (5/26) and in the surgical group was 26.5%(9/34 ).Surgery-related complications rates in the intervention group and the surgery group were 0% and 16%(P=0.01).Overall incidence of follow-up angiography complete or nearly complete occlusion in the intervention group and the surgery group were 86% and 95%,respectively (P=0.16).The proportion of patients with Rankin scale score of 3～6 in the intervention group and the surgery group were 10% and 5.9%,respectively (P=0.5).Average angiographic follow-up was 9.02 months (range 0～5.2 years).Retreatment rate were 14% and 0,respectively (P=0.01).Conclusions The intervention group have higher rates of complications and retreatment.Cavernous hemangioma angioarchitecture and general condition of patients should be taken into consideration when choosing individualized treatment.

Embolization;Craniotomy clipping;Cavernous hemangioma;Clinical efficacy

332000 江西省九江市第一人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2015.11.045

R739.91

A

1001-5930(2015)11-1732-03

2015-01-01

2015-04-08)

TheFirstPeople'sHospitalofJiujiang,Jiujiang,332000