白茫茫，鐘 海，李 健

(1.延安大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西延安716000；2.西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神外一科，陜西西安710077)

不同靶點下腦深部電刺激治療帕金森的療效對比

白茫茫1，鐘 海2，李 健1

(1.延安大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西延安716000；2.西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神外一科，陜西西安710077)

目的 探討不同靶點下腦深部電刺激治療帕金森病(PD)的療效。方法 立體定向微電極植入丘腦底核(STN)與蒼白球內(nèi)側核(GPi)，術后觀察PD癥狀的改善情況，分別計算“關”狀態(tài)下和“開”狀態(tài)下肢體癥狀改善率，分別于術前、術后1月、1年對患者進行UPDRS運動功能及日常生活評分的隨訪分析，并比較手術前后左旋多巴服用劑量變化情況。結果 DBS對PD癥狀有效率達到100%，且術后在“關”狀態(tài)下較“開”狀態(tài)的改善率更高，效果更明顯。術后UPDRS運動功能及日常生活評分較術前顯著降低，且STN-DBS術后左旋多巴用量在減輕PD癥狀的同時可減少術后藥物使用量。結論 DBS治療帕金森病具有顯著療效，其中尤以STN-DBS在保證療效同時可減少藥物用量。

立體定向；腦深部電刺激；帕金森病

帕金森是(parkinson disease,PD)是一種好發(fā)于中老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性退行性病變，其臨床表現(xiàn)以肌肉不自主震顫、僵直、運動及姿勢障礙為特征。其治療方法是早期應用藥物控制癥狀治療，隨著病情加重，當藥物療效下降時則選擇手術治療。目前手術方法包括神經(jīng)核團毀損術、腦深部電刺激術(DBS)，但DBS因具有安全、可逆且療效確切的優(yōu)點而逐漸替代毀損術，但此方法由于材料價格及手術費用昂貴而使其臨床應用受到一定限制。DBS手術靶點有丘腦底核(STN)與蒼白球內(nèi)側核(GPi)等，此研究對PD患者在不同靶點下DBS手術前后治療的療效進行觀察、對比、分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009-01～2014-01期間，在第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的PD病人，患者總例數(shù)44例，男性29例，女性15例；年齡區(qū)間35～74歲，平均年齡62歲；疾病病程3～17年，平均7年。所選病例均符合以下標準：(1)原發(fā)帕金森病患者，排除其他原因引起的帕金森綜合征；(2)服用左旋多巴類藥物治療曾有效；(3)藥物治療效果隨用藥時間延長而降低或出現(xiàn)運動癥狀波動進而影響生活質(zhì)量；(4)除外嚴重的癡呆和精神疾病以及心肺疾病或不能耐受手術者。所選病例為：同期雙側丘腦底核(STN)DBS 33例，同期雙側蒼白球內(nèi)側部(GPi)8例，單側丘腦底核(STN)DBS 2例，分期雙側STNDBS1例。

1.2 手術方法

術前1天所有病人均停用左旋多巴。局部浸潤麻醉后安裝頭部定位器，然后在1.5 T Siemens MRI下行頭部靶點解剖學定位，確定前聯(lián)合(AC)、后聯(lián)合(PC)及其連線(IC)位置。先設定STN及Gpi靶點坐標值，二者可根據(jù)具體臨床癥狀做適當調(diào)整。然后用結合坐標值定位的圖像直接定位法確定靶點，計算靶點坐標后換算成頭架坐標。單側手術者，局麻下患側額部頭皮切開，顱骨鉆孔，根據(jù)術前定位，通過導針用微推進器將微電極送入到靶點位置，通過記錄細胞電生理信號，對解剖定位的靶點進行功能定位并確認。然后將刺激電極送至此前驗證過的靶點，再次給予微刺激進行驗證，經(jīng)觀察療效滿意后，在全麻下固定電極、導線和鎖骨處皮下植入Soleter 7426脈沖發(fā)生器，并將它們相連接起來。雙側者，將先行手術側導線暫時放置于切口內(nèi)，應用相同方法于另外一側置入電極，微刺激驗證后將先手術側導線自后手術側切口導出，縫合雙側傷口，鎖骨處皮下置入Kinter 7428脈沖發(fā)生器，與導線相連接。分期手術者采用相同原理。術后1月開啟脈沖發(fā)生器，行體外程控，根據(jù)患者癥狀的改善以及副作用發(fā)生情況進行參數(shù)調(diào)整。

1.3 療效與隨訪分析

分析術后震顫、運動遲緩及僵直等癥狀的改善情況，選取評價標準為：顯效(癥狀完全消失)；有效(部分癥狀得到緩解)；無效(癥狀無明顯好轉(zhuǎn))。分別計算“關”狀態(tài)下和“開”狀態(tài)下肢體癥狀改善率：(術前UPDRS評分-刺激術后脈沖發(fā)生器開啟時UPDRS評分)÷術前UPDRS評分×100%。此外，分別于術前、術后1月、1年對患者進行UPDRS運動功能及日常生活評分的隨訪分析，比較手術前后左旋多巴服用劑量變化情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 療效分析

所有病例經(jīng)DBS術后癥狀得到有效緩解，總有效率100%，其中有顯著治療效果病例38例，所占比例86%，部分癥狀得以改善者6例，占14%，而完全沒有效果者0例。所有病例在“關”狀態(tài)下和“開”狀態(tài)下癥狀改善率可見表1。

表1 DBS術后“開”與“關”狀態(tài)下肢體癥狀改善率(%)

2.2 隨訪及并發(fā)癥

所有病例分別于術前、術后1月、術后1年對患者進行UPDRS運動功能及日常生活評分進行隨訪，分析結果可見：UPDRS運動功能評分在術前、術后1月及術后1年相比于術前顯著下降(P<0.017)，而術后1月與術后1年相比則無明顯變化(P>0.017)；UPDRS日常生活評分在術前、術后1月及術后1年相比于術前顯著下降(P<0.017)，而術后1月與術后1年相比則無明顯變化(P>0.017)(見表2)。比較手術前后左旋多巴服用劑量變化情況，結果顯示：術前與術后相比藥物使用量變化明顯，且術后藥物使用量明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。另外，DBS術后隨訪發(fā)現(xiàn)1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生，1例患者出現(xiàn)吞咽困難，1例表現(xiàn)為感覺障礙，無腦出血及死亡病例。

表2 術前和術后不同時間UPDRS運動功能及日常生活評分比較分)

表3 術前和術后左旋多巴服用劑量比較

3 討論

帕金森作為一種好發(fā)于中老年人的神經(jīng)退行性病變，不僅嚴重損害個人的身體健康，降低病人生活質(zhì)量，而且從社會經(jīng)濟學角度上來講也使社會經(jīng)濟效益受到影響，增加了家庭和社會的經(jīng)濟負擔。因而為了能徹底治愈PD患者，人們也在一直不斷努力探索和開發(fā)更為有效、安全的新方法。PD治療方法的轉(zhuǎn)變經(jīng)歷了兩次重大突破，1968年藥物(左旋多巴)的問世，為廣大帕金森患者帶來福音，它能有效緩解病人肌強直、肢體震顫和運動減少等臨床癥狀，成為PD治療史上的第一座里程碑。但藥物治療隨著時間的延長，治療效果不斷下降且副作用顯著增高，人們轉(zhuǎn)而將視線聚焦于治療效果更為長久的手術治療。早期應用于臨床的是靶點射頻毀損術，其治療效果顯著，較為經(jīng)濟，在一段時間內(nèi)是手術治療的主流方法，但該方法使腦出血發(fā)生率增高，并有毀損灶偏移、水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，其推廣、使用在一定程度上受到限制[1]。

為解決上述問題，腦深部電刺激術(DBS)應運而生，它具有不破壞腦組織正常結構，對今后其他治療方法不產(chǎn)生影響，且腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生率低等優(yōu)點，已逐步取代毀損術成為PD外科手術首選治療方法，同時也被認為是PD治療史上的第二座里程碑[2]。決定PD的手術治療效果以及并發(fā)癥發(fā)生的關鍵因素是手術靶點定位的精確程度[3]。而靶點的定位精確性則依賴于影像學的發(fā)展程度[4]。最早的定位方法使用X線腦室造影，由于其定位不準確，早期限制了PD的外科手術治療，直到較高分辨率的CT與MRI出現(xiàn)并應用于立體定向技術中才使得這一狀況得到根本改善，同時，隨著電生理技術的應用，微電極記錄技術逐漸被臨床醫(yī)生所認可，靶點定位的精確性得以進一步提高，使DBS手術已成為目前的主流術式。DBS手術的常用靶點包括GPi、STN以及丘腦腹中間核(Vim)等，而STN是目前的首選治療靶點[5]。因而本研究選擇以STN作為手術靶點的病例為主，觀察患者術后癥狀的緩解率，對患者進行UPDRS運動功能及日常生活評分進行隨訪分析。結論顯示DBS對震顫、運動遲緩以及僵直等肢體癥狀的有效率達到100%，且術后患者在“開”、“關”狀態(tài)下癥狀均得到有效改善，其中尤以在“關”狀態(tài)下的改善率更高，效果更明顯。術前、術后UPDRS運動功能及日常生活評分隨訪結果進一步證實了DBS治療PD的有效性，且患者術后癥狀得到顯著改善。另外，比較GPi-DBS與STN-DBS手術前后左旋多巴用量變化情況，結果顯示GPi-DBS雖能減輕PD的癥狀，但不能減少術后藥物使用量，而STN-DBS在減輕PD癥狀的同時可減少藥物的使用量，降低了大劑量用藥帶來的副作用。因而進一步證明了STN作為首選靶點的可靠性。術后對所有病例進行隨訪發(fā)現(xiàn)，1例患者出現(xiàn)吞咽困難，1例表現(xiàn)為感覺障礙，但無腦出血及死亡病例，總體來說并發(fā)癥相對較少，與國內(nèi)外大多數(shù)報道相符合[2，6]。

無論是藥物治療亦或手術治療，均無法有效阻斷PD的病理進程，難以使其達到徹底治愈的目標，如何選擇合適的治療方法顯得至關重要。與藥物治療及毀損術相比，DBS具有長效、安全、可逆等優(yōu)勢，目前已成為一種治療中晚期PD的首選治療措施。而DBS手術后要取得理想的的治療效果關鍵在于：選擇符合DBS手術標準的病例，術前精確靶點定位，術中精確植入電極以及盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。盡管DBS具有這么多的優(yōu)點，但是其臨床應用仍受到一定程度上的限制，究其原因為材料價格及手術費用昂貴，目前仍不能完全取代毀損術。但我認為，隨著國產(chǎn)材料設備的研發(fā)應用以及逐漸將DBS手術納入醫(yī)療保險范圍，在不久的未來，該手術能夠更加廣泛地應用于臨床，必將使更多的PD病人受益。

[1]陶振玉，楊天明.立體定向腦核團毀損治療帕金森病[J].東南大學學報(醫(yī)學版)，2010，29(2)：220-223.

[2]李強，陳寶友，李建國.神經(jīng)核團毀損術與電刺激術治療帕金森病療效觀察[J].中華實用診斷與治療雜志，2013，27(9)：878-880.

[3]曾雪，胡春華.帕金森病腦深部刺激療法中STN靶點定位方法綜述[J].生命科學儀器，2014，12：12-16.

[4]OstremJL,GalifianakisNB,MarkunLC,etal.ClinicaloutcomesofPDpatientshavingbilateralSTNDBSusinghigh-fieldinterventionalMR-imagingforleadplacement[J].ClinNeurolNeurosurq,2013,115(6)：708-712.

[5]張建國.腦深部電刺激術的現(xiàn)狀與未來[J].中華神經(jīng)外科學雜志，2010， 26(5):385-386.

[6]PilitsisJG,ChuY,KordowerJ,etal.Postmortemstudyofdeepbrainstimulationoftheanteriorthalamus:casereport[J].Neurosurgery,2008,62(2)：530-532.

[7]ShuklaAW,OkunMS.SurgicaltreatmentofParkinson'sdisease:patients,targets,devices,andapproaches[J].Neurotherapeutics,2014,11(1):47-59.

Comparison the efficacy of deep brain stimulation with different target points on patients of parkinson's disease

BAIMang-mang1,ZHONGHai2,LIJian1

(1.Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Yanan University,Yanan 716000,China;2.The First Department of Neurosurgery,First Affiliated Hospital of Xi'an Medical University,Xi'an 710077,China)

Objective To observe curative efficacy of deep brain stimulation (DBS) treatment for Parkinson's disease(PD) in the different target points.Methods Stereotactic microelectrode implanted in the subthalamic nucleus (STN) and globus pallidusinterna (Gpi),and the improvement of symptoms in PD after operation were observed,meanwhile the improvement rate of body symptom in the “on” and “off” states were calculated respectively.UPDRS motor function and activities of daily living scores of patients were investigated before surgery and 1 and 12 month after surgery,as well as the levodopa dose changes before and after surgery.Results It is 100% efficiency for DBS treatment of PD symptoms.Compared with the “open” state,the improvement rate of the “off” state was higher,and the effect is more obvious.The score of motor function and daily living reduced significantly after operation compared with the preoperative.STN-DBS not only can reduce postoperative levodopa dosage but also relieve the symptoms of PD.Conclusion There is a significant effect by using DBS to treat Parkinson's disease, and especially,STN-DBS ensure efficacy and reduce drug dosage.

Stereotactic; Deep brain stimulation; Parkinson's disease

白茫茫(1971—)，男，陜西米脂人，主任醫(yī)師，副教授，研究方向：神經(jīng)外科學，醫(yī)學遺傳學。

R742.5

A

1672-2639(2015)02-0018-03

2014-04-15；責任編輯 趙菊梅]