徐錦風(fēng)

（甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院ICU 甘肅 張掖 734000）

不同濃度肝素鈉封管對(duì)于PICC病人效果比較

徐錦風(fēng)

（甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院ICU 甘肅 張掖 734000）

目的：探討使用不同濃度的肝素鈉使PICC深靜脈導(dǎo)管完全堵塞患者再通的療效。方法：對(duì)近1年來(lái)PICC患者深靜脈導(dǎo)管完全堵塞分別采用濃度為31.25U／ml、62.5U／ml、83.2U／ml和125U／ml肝素鈉溶液進(jìn)行導(dǎo)管疏通，并記錄導(dǎo)管再通率、再通時(shí)間和并發(fā)癥情況。結(jié)果：31.25U／ml、62.5U／ml、83.2U／ml和125U／ml 4種肝素鈉溶液再通率分別為57.5%、72.5%、87.5%和92.5%，總再通率為77.5%，4種濃度再通率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4種濃度的平均再通時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；未發(fā)生與使用肝素鈉有關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論：對(duì)PICC患者堵塞的深靜脈導(dǎo)管及時(shí)應(yīng)用合適濃度的肝素鈉溶液可安全有效地恢復(fù)導(dǎo)管的通暢。

肝素鈉；深靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管堵塞

一次性無(wú)菌經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter）主要適用于進(jìn)行中期至長(zhǎng)期靜脈輸液治療及嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救。中心靜脈壓的置管途徑主要有頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。造成的主要并發(fā)癥有堵管、血栓性靜脈炎、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管斷裂或破損、感染、導(dǎo)管漂移、拔管困難、心律失常、空氣拴塞［1］。最常見(jiàn)的并發(fā)癥以管道堵塞為主。

1.導(dǎo)管堵塞原因的具體分析：

1.1 沖管、封管技術(shù)不正確 在臨床中，護(hù)士未采用脈沖式?jīng)_管，未正壓封管，導(dǎo)致封管時(shí)導(dǎo)管頭端有回血而發(fā)生堵管。在輸血、靜滴脂肪乳等高黏滯性藥物后，未及時(shí)用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，亦可導(dǎo)致堵管。

1.2 血管和導(dǎo)管選擇不合適：右上肢頭靜脈，正中靜脈和左上肢正中靜脈發(fā)生堵管的幾率相對(duì)較高，PICC置管最佳血管為右上肢貴要靜脈。

1.3 患者輸液速度過(guò)慢，或?qū)⒂信湮榻傻乃幬锘旌鲜褂?，易發(fā)生微粒暫時(shí)堵管。有文獻(xiàn)報(bào)道：靜脈營(yíng)養(yǎng)液混合葡萄糖后最高濃度可達(dá)23%，溶質(zhì)極易粘附管壁周?chē)?，出現(xiàn)結(jié)石樣堵塞，若護(hù)士盲目用生理鹽水或肝素液封管，雖然可使管道通暢，但卻失去了解決堵管問(wèn)題的最佳時(shí)機(jī)。

1.4 藥物因素 藥物配伍禁忌藥物pH值的不同是導(dǎo)致微粒產(chǎn)生的主要原因，微粒能堵塞導(dǎo)管的尖端，溫度、濕度、光強(qiáng)等變化也是藥物中形成微粒的影響因素。

1.5 輸入高濃度和脂溶性的液體如脂肪乳、血漿、人體白蛋白、全胃腸營(yíng)養(yǎng)液、高刺激性藥物等，均可不同程度地?fù)p害導(dǎo)管，部分藥物沉淀在PICC導(dǎo)管壁上，隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸引起置管管腔的部分或完全堵塞。

1.6 血液高凝狀態(tài)腫瘤患者、糖尿病及血栓性疾病患者血液多處于高凝狀態(tài)，尤其是惡心、嘔吐、疲乏無(wú)力等化療后反應(yīng)，使患者臥床休息時(shí)間增加，活動(dòng)量減少，造成血流緩慢，血液淤滯導(dǎo)致堵管幾率增加。老年人紅細(xì)胞老化，變形能力差，聚集性增強(qiáng)，血漿粘滯度增加，使血液凝固和血栓形成。

1.7 患者相關(guān)知識(shí)缺乏 帶管出院的患者，在家換藥時(shí)，操作不規(guī)范；有時(shí)未輸液就忽略了用生理鹽水沖管，導(dǎo)致了堵管的可能性；有的患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥，因醫(yī)院缺乏該方面的知識(shí)，即使發(fā)生了堵管現(xiàn)象，也無(wú)法正確處理；有的患者因劇烈咳嗽，頻繁嘔吐未及時(shí)處理發(fā)生導(dǎo)管堵塞。

1.8 劇烈咳嗽致靜脈壓增高也可以使血液凝固于導(dǎo)管致堵塞［2］。

由于輸液量較大，對(duì)血管刺激性強(qiáng)以及置管時(shí)間較長(zhǎng)，最常發(fā)生導(dǎo)管阻塞，本研究最初的想法來(lái)自臨床工作中采用不同濃度的肝素鈉封管液進(jìn)行封管，能有效防止導(dǎo)管阻塞，效果較好，而且用藥方便，價(jià)格較低，在基層醫(yī)院患者較容易接受，本組病例導(dǎo)管堵塞時(shí)置管時(shí)間不長(zhǎng)，無(wú)感染跡象，并且導(dǎo)管固定位置好，根據(jù)患者的出凝血時(shí)間及肝腎功能應(yīng)用不同濃度肝素鈉后使堵塞導(dǎo)管可不同比例恢復(fù)通暢，避免了再次置管的不利影響，取得理想效果。更換導(dǎo)管不僅會(huì)增加額外的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，還給造成患者穿刺的痛苦。臨床上通常采用肝素鈉溶液來(lái)疏通導(dǎo)管，以減少再次置管的痛苦。目前臨床上使用的肝素鈉濃度處于15－150U／ml，現(xiàn)對(duì)四種濃度肝素鈉封管效果經(jīng)行研究比較，記錄其再通率，再通時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，以此來(lái)討論不同濃度肝素鈉封管對(duì)于PICC病人的療效。

2.資料與方法

2.1 一般資料：2013年10月～2014年10月，我科收治患者行PICC者，除外懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染和有活動(dòng)性出血、腦出血者，選擇導(dǎo)管堵塞的160例患者，其中男87例，女73例，年齡35～76歲，平均（42.4± 13.1）歲。病種有休克75例、胃癌46例、膀胱癌13例、上消化道出血26例。為方便收集資料，按患者入院的先后隨機(jī)分到A、B、C、D四組中，每組為40例。所有患者均經(jīng)鎖骨下置管（駝人醫(yī)療器械一次性使用中心靜脈導(dǎo)管包2－7F－20cm），導(dǎo)管完全堵塞發(fā)生在置管后4～13d，平均（7.8±2.7）d。

2.2 方法：在發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管完全堵塞0～12h內(nèi)進(jìn)行疏通疏通越早越好。

2.2.1 肝素鹽水的配置方法：取肝素鈉（江蘇萬(wàn)幫生化醫(yī)藥公司生產(chǎn)，每支2ml，含量12500U），以生理鹽水分別配制：

（1）100ml生理鹽水中＋肝素0.5ml→濃度為31.25U／ml；

（2）100ml生理鹽水＋肝素1ml→濃度62.5U／ml；

（3）150ml生理鹽水＋肝素2ml→濃度83.2U／ml；

（4）100ml生理鹽水＋肝素2ml→濃度125U／ml。

2.2.2 具體操作方法：分別用于A、B、C、D四組患者的導(dǎo)管疏通。

對(duì)堵塞導(dǎo)管進(jìn)行溶栓時(shí)，在連接溶栓所需物品前，關(guān)閉延長(zhǎng)管，以免空氣進(jìn)入。連接好管道后，打開(kāi)延長(zhǎng)管夾，旋轉(zhuǎn)三通，使10ml空注射器與導(dǎo)管管腔相通?；爻?0ml注射器針?biāo)ㄖ?～9ml刻度以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓。旋轉(zhuǎn)三通，使注射器與導(dǎo)管管腔相通，在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔。旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔，讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時(shí)間，5min后用空注射器抽回血，若仍不見(jiàn)回血，可將導(dǎo)管關(guān)閉30－60min，讓血栓盡量浸泡在溶栓液中，再行抽吸，使導(dǎo)管通暢。用10ml注射器抽吸血液，以確定導(dǎo)管通暢，棄去回抽的血液。用充滿生理鹽水的20ml注射器以脈沖式?jīng)_管。在推注沖洗液的同時(shí)，夾閉延長(zhǎng)管，同時(shí)取下注射器，確保正壓封管。如導(dǎo)管未通則再次將所抽出肝素鈉溶液再次注入導(dǎo)管。超過(guò)1h未疏通則放棄疏通，拔除導(dǎo)管后觀察24h內(nèi)有無(wú)出血傾向及其他并發(fā)癥，并行原位置管［3］。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)方法采用x2檢驗(yàn)與方差分析P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.結(jié)果

3.1 不同濃度肝素鈉對(duì)深靜脈導(dǎo)管再通情況見(jiàn)表1。ABCD四組分別應(yīng)用31.25U／ml、62.5U／ml、83.2U／ml和125U／ml的肝素鈉溶液，成功率分別為57.5%、72.5%、87.5%、92.5%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)進(jìn)行4組間的兩兩比較，共比較6次，檢驗(yàn)水準(zhǔn)修正值取0.05／6＝0.008，結(jié)果見(jiàn)表2，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同濃度肝素鈉疏通深靜脈導(dǎo)管完全堵塞的再通情況（n）

表2 不同濃度肝素鈉疏通深靜脈導(dǎo)管完全堵塞的再通情況的兩兩比較

3.2 深靜脈堵塞的再通時(shí)間比較疏通成功的124例平均再通時(shí)間為（55.0±5.7）min，四組平均再通時(shí)間分別為（58.0±8.9）min、（57.0±9.4）min、（52.0±6.3）min和（46.1.0±5.2）min，經(jīng)正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)后，采用方差分析，四組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3 不良反應(yīng)本組均未發(fā)生大出血及其它與應(yīng)用肝素鈉有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

4.討論

經(jīng)靜脈給藥是臨床主要的治療手段，中心靜脈置管是危重癥尤其各種休克搶救過(guò)程中實(shí)用而可靠的治療及監(jiān)測(cè)手段［4］，既可用于監(jiān)測(cè)，又可給予外周靜脈不宜輸注的藥物和營(yíng)養(yǎng)品，在需快速大量補(bǔ)液時(shí)也有顯著的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于患者可有效減少靜脈穿刺次數(shù)，減輕患者再穿刺的痛苦，也減少了護(hù)理工作量，提高了護(hù)理工作效率。因此，在使用深靜脈導(dǎo)管的過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)觀察，嚴(yán)格按照正確的方法護(hù)理和封管，防止發(fā)生導(dǎo)管堵塞，從而縮短留置時(shí)間，增加患者痛苦且浪費(fèi)成本。在堵管發(fā)生后應(yīng)根據(jù)患者的出凝血時(shí)間、肝腎功能選擇合適濃度的封管液進(jìn)行再通，做好交接班工作，并與患者保持良好的溝通和交流，取得患者信任，減少患者的焦慮，從而提高患者的依從性，降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

［1］ 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志2007年第23卷第5期上旬版Chin J Prac Nurs，May 1st 2007vol.23，No.5A經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防 盧葦 邱艷容

［2］ 現(xiàn)代臨床護(hù)理（Modern Clinic Nursing）2007.6（3）經(jīng)外周靜脈導(dǎo)管故障發(fā)生原因及對(duì)策 張小燕 劉幼方 黃天雯 李惠章

［3］ 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)2009年第4卷第5期中心靜脈導(dǎo)管阻塞的相關(guān)因素及處理對(duì)策 林月雙

［4］ 中國(guó)基層醫(yī)藥2003.年12月第10卷第12期icu病人深靜脈置管的臨床意義 胡志華 饒平 陳瑩暉

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