王昕天++汪雷

摘要：通過對(duì)國內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)一體化管理的相關(guān)文獻(xiàn)和政策文本的梳理，采用定性和定量相結(jié)合的研究方法，在宏觀層面上利用調(diào)研所得數(shù)據(jù)，闡述我國中部五省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的基本狀況，同時(shí)選擇安徽省無為縣作為微觀樣本進(jìn)行考察，綜合評(píng)述了鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)一體化管理的實(shí)踐做法。所得結(jié)論為：鄉(xiāng)村一體化管理是一項(xiàng)具有過渡性質(zhì)的政策，目前在基層已不具備實(shí)施條件。政府應(yīng)當(dāng)通過賦予村醫(yī)獨(dú)立的執(zhí)業(yè)權(quán)利，以政府購買的方式提供公共衛(wèi)生服務(wù)，改革村醫(yī)補(bǔ)助發(fā)放方式等途徑完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系。

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)；一體化管理；農(nóng)村醫(yī)生；政府購買

一、相關(guān)研究回顧

（一）鄉(xiāng)村一體化管理回顧

鄉(xiāng)村一體化管理是從20世紀(jì)80年代初各地逐漸興起的一種將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入統(tǒng)籌管理的醫(yī)療資源配置模式。從文獻(xiàn)中看，針對(duì)各地鄉(xiāng)村一體化管理的經(jīng)驗(yàn)和問題探討較多，而對(duì)我國各地為什么要實(shí)施鄉(xiāng)村一體化管理，以及鄉(xiāng)村一體化管理的發(fā)展脈絡(luò)等問題的探討則較少。

在可見資料中，鄉(xiāng)村一體化管理這一模式最早出現(xiàn)于1981年12月28日錢信忠部長在全國三分之一縣衛(wèi)生事業(yè)整頓建設(shè)座談會(huì)的講話稿中。錢部長指出，隨著各種生產(chǎn)責(zé)任制的推行，大隊(duì)衛(wèi)生所與農(nóng)村合作醫(yī)療制度在組織形式和管理方法上有很大變化，出現(xiàn)了大隊(duì)辦、社隊(duì)聯(lián)辦、赤腳醫(yī)生集體辦、公社衛(wèi)生院設(shè)點(diǎn)等多種辦醫(yī)形式。這便是我國鄉(xiāng)村一體化管理的最初形式。

在20世紀(jì)80年代，我國政府對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)市場采取“允許各地以縣為單位自行嘗試”①〓〓①1980年衛(wèi)生部在《關(guān)于搞好三分之一左右縣的衛(wèi)生事業(yè)整頓建設(shè)的意見》中指出：“要發(fā)揚(yáng)實(shí)事求是和敢于創(chuàng)新的精神，在機(jī)構(gòu)設(shè)置、布局、規(guī)模以及開展業(yè)務(wù)工作等方面要講究實(shí)效，不務(wù)虛名，因地制宜，切合實(shí)際，不能一刀切?！钡膽B(tài)度，其直接結(jié)果是各地可在結(jié)合自身情況的基礎(chǔ)上探索根植于本地的醫(yī)療供給模式。更重要的是，在這種寬松政策下，各地的做法為我國后續(xù)農(nóng)村醫(yī)療體制改革提供豐富的經(jīng)驗(yàn)和政策參考。孟慶杰（1999）[2]等曾總結(jié)出那個(gè)年代江蘇寶應(yīng)和山西黎城的典型做法，即由鄉(xiāng)政府或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室（赤腳醫(yī)生）的業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、人員統(tǒng)一聘任和報(bào)酬統(tǒng)一管理（即“三統(tǒng)一”）。20世紀(jì)80年代末，我國部分地區(qū)開始逐步探索并正式實(shí)施鄉(xiāng)村一體化管理，其中較典型的案例是江蘇如東縣、吉林四平市、河北保定市等②〓〓②江蘇如東縣1986年開始對(duì)村級(jí)衛(wèi)生組織實(shí)施“五統(tǒng)一”管理（即行政、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥品和工資統(tǒng)一管理），1989開始一體化管理試點(diǎn)，1993年在面上全面推開。吉林省1991—1992年僅從四平市起步，1993年試點(diǎn)已波及其他市州，但那時(shí)全省尚不足10%，1994年全省達(dá)到30%，1995年達(dá)到64. 9%。，所實(shí)施的鄉(xiāng)村一體化管理的實(shí)質(zhì)仍是上文提到的“三統(tǒng)一”或“五統(tǒng)一”，由于國家沒有把村級(jí)衛(wèi)生組織納入正式的統(tǒng)計(jì)序列，所以筆者無從得知當(dāng)年鄉(xiāng)村一體化管理的各項(xiàng)實(shí)施指標(biāo)。但從前衛(wèi)生部長陳敏章在1996 年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上的報(bào)告中可以看出①〓〓①陳敏章部長指出：“要因地制宜辦好村級(jí)衛(wèi)生組織，倡導(dǎo)集體辦為主，有些地區(qū)實(shí)行鄉(xiāng)、村聯(lián)辦，一體化管理，取得較好效果，但不宜一刀切。各級(jí)政府要落實(shí)對(duì)農(nóng)村公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助政策，切實(shí)保證預(yù)防保健人員的基本工資和活動(dòng)經(jīng)費(fèi)。鄉(xiāng)、村兩級(jí)集體經(jīng)濟(jì)組織在衛(wèi)生投入方面要明確責(zé)任和承擔(dān)的義務(wù)?！币姟吨袊l(xiāng)村醫(yī)藥》1997年第5期。，在20世紀(jì)80年代末和之后相當(dāng)長的一段時(shí)間里，中央及地方政府均高度重視鄉(xiāng)村一體化管理的工作，可以說，當(dāng)年的鄉(xiāng)村一體化管理已經(jīng)成為一種趨勢。但即便如此，從筆者所見的文件和各地的實(shí)際情況來看，鄉(xiāng)村一體化管理的范圍，尤其是這種“幾統(tǒng)一”的模式，即使到了21世紀(jì)也只停留在部分地區(qū)，并沒有在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一推行，且具體實(shí)行哪幾種“統(tǒng)一”，在不同地區(qū)也存在明顯不同。到了20世紀(jì)初，有關(guān)實(shí)施鄉(xiāng)村一體化管理的批評(píng)越來越多。批評(píng)者多認(rèn)為鄉(xiāng)村一體化管理實(shí)際上破壞了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的競爭格局，同時(shí)降低了衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。

簡單回顧?quán)l(xiāng)村一體化管理的歷史后，有必要對(duì)為什么要實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理做出總結(jié)。有少量文獻(xiàn)對(duì)此問題進(jìn)行說明，如劉平等（1996）認(rèn)為我國實(shí)施鄉(xiāng)村一體化是因?yàn)榇寮?jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理混亂，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療資源閑置，得不到充分利用，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備陳舊，技術(shù)落后，人浮于事，辦醫(yī)條件差。加之社會(huì)辦醫(yī)混亂，村衛(wèi)生室截留病人，使其業(yè)務(wù)清淡，業(yè)務(wù)收入減少”[4]。由于村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在業(yè)務(wù)上存在競爭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在競爭中不具備明顯優(yōu)勢，致使醫(yī)療資源閑置和浪費(fèi)。而鄉(xiāng)村一體化管理正是為了扭轉(zhuǎn)這一局面，讓村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療資源能夠統(tǒng)籌使用，使醫(yī)療資源最大化利用。畢四嶺等（2005）也認(rèn)為鄉(xiāng)村一體化管理的目的是為了規(guī)范農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療市場，健全農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，并構(gòu)建一套適合當(dāng)前市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的農(nóng)村基層衛(wèi)生管理體制。[5]

以上探討均認(rèn)為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在與村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭中不具備明顯優(yōu)勢，致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療資源閑置，為“挽救”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)村一體化管理應(yīng)運(yùn)而生。筆者認(rèn)為，鄉(xiāng)村一體化管理是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)型中的一個(gè)過渡模式，在我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生市場尚未發(fā)育完全的情況下有其存在的合理性，但是當(dāng)基層醫(yī)療市場發(fā)展成熟并替代原先集體經(jīng)濟(jì)支撐的醫(yī)療模式時(shí)，鄉(xiāng)村一體化管理這一做法就失去了存在的理由。為說明這一點(diǎn)，需闡述鄉(xiāng)村一體化管理是否有效防止農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源浪費(fèi)，在實(shí)施過程中存在哪些問題。在回答這些問題前，筆者先試圖闡明鄉(xiāng)村一體化管理的確切內(nèi)涵。

（二）鄉(xiāng)村一體化管理的內(nèi)涵

有關(guān)鄉(xiāng)村一體化管理的內(nèi)涵，學(xué)術(shù)界存在不同觀點(diǎn)。爭論核心是實(shí)施鄉(xiāng)村一體化管理的兩個(gè)主體：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間的關(guān)系以及村醫(yī)性質(zhì)。

劉平等（1996）認(rèn)為，鄉(xiāng)村一體化管理是把村衛(wèi)生室作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的下層經(jīng)營單位，在“五統(tǒng)一”管理原則及鄉(xiāng)村醫(yī)生性質(zhì)不變的前提下，賦予衛(wèi)生院對(duì)衛(wèi)生室的行政管理權(quán)、考核獎(jiǎng)懲權(quán)、人員調(diào)配權(quán)和經(jīng)營監(jiān)督權(quán)，把鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源按實(shí)際需要重新配置，充分加以利用，使兩級(jí)衛(wèi)生組織有機(jī)結(jié)合，協(xié)調(diào)發(fā)展。[4]但由于鄉(xiāng)村醫(yī)生長期游離于體制外，如何能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)，即怎樣在保證鄉(xiāng)村醫(yī)生性質(zhì)不變的情況下賦予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以這些行政權(quán)力，作者并未提及。孟慶杰等（1999）同樣認(rèn)為鄉(xiāng)村一體化管理是將村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面管理權(quán)真正納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理范圍之內(nèi)。不同的是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不僅應(yīng)擁有對(duì)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核權(quán)和行政管理權(quán)，還應(yīng)擁有對(duì)村衛(wèi)生室的財(cái)權(quán)、人事權(quán)、業(yè)務(wù)管理權(quán)和藥品調(diào)配權(quán)。[2]畢四嶺等（2005）提出“四制六統(tǒng)一”管理模式，即人員聘任制、工資報(bào)酬制、養(yǎng)老金保險(xiǎn)制、風(fēng)險(xiǎn)金抵押制，村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理、統(tǒng)一藥品采購、統(tǒng)一規(guī)章制度、統(tǒng)一收費(fèi)價(jià)格、統(tǒng)一調(diào)配人員、統(tǒng)一發(fā)放工資，將村衛(wèi)生室全面納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理之中。[5]可見，孟慶杰等人的觀點(diǎn)比劉平等人的觀點(diǎn)要更進(jìn)一步，他們認(rèn)為村衛(wèi)生室應(yīng)該是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院外科室。村醫(yī)的身份也應(yīng)等同于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生身份。

而李長明（2001）卻認(rèn)為，鄉(xiāng)村一體化管理應(yīng)更多體現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村醫(yī)的培訓(xùn)和預(yù)防保健的管理上，而不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)對(duì)村衛(wèi)生室的所有權(quán)?！稗r(nóng)村暫時(shí)不宜醫(yī)藥分開，不是醫(yī)藥分開沒道理，而是農(nóng)村條件太差。目前來講，應(yīng)實(shí)行有別于城里的政策?！盵6]李長明的考慮是：財(cái)政無法保證在實(shí)施醫(yī)藥分開的前提下，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入不下降。這也就是為什么鄉(xiāng)村一體化管理在我國始終無法全面推開的原因。

衛(wèi)生部在2010年的一份文件中給出定義：“鄉(xiāng)村一體化管理指在縣級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和組織實(shí)施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績效考核等予以規(guī)范的管理體制。”①〓〓①《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見》 農(nóng)衛(wèi)發(fā)【2010】48號(hào)。這份文件確認(rèn)了長期以來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基層醫(yī)療衛(wèi)生市場中服務(wù)提供者的角色，并賦予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)基層醫(yī)療市場的參與主體——鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理權(quán)，借助鄉(xiāng)村一體化管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基層醫(yī)療市場中建立管辦合一的體制。

從目前各地實(shí)際做法來看，鄉(xiāng)村一體化管理的內(nèi)容應(yīng)至少包括：1.規(guī)定區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置數(shù)量和標(biāo)準(zhǔn)；2.規(guī)定區(qū)域內(nèi)醫(yī)療從業(yè)人員的資格和性質(zhì)；3.明確要求村衛(wèi)生室實(shí)行基本藥物制度。對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室的統(tǒng)一管理，正如上述文件所指：“鼓勵(lì)有條件的地方，逐步實(shí)行村衛(wèi)生室由政府或集體舉辦，鄉(xiāng)村醫(yī)生在暫不改變農(nóng)民身份的前提下實(shí)行聘用制，并在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)收入、社會(huì)保障和村衛(wèi)生室的資產(chǎn)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理。”事實(shí)上，衛(wèi)生部的定義鼓勵(lì)在財(cái)政“有條件的”地區(qū)，村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府或集體舉辦，也就意味著在財(cái)政沒有條件的地區(qū)，村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就需要依靠自身運(yùn)營來維持，但同時(shí)還要接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的行政、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績效考核等管理。而2011年由國務(wù)院辦公廳發(fā)布的一份相關(guān)文件在這方面的表述則較為模糊，僅指出“加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和管理”，且在“不改變鄉(xiāng)村醫(yī)生人員身份和村衛(wèi)生室法人、財(cái)產(chǎn)關(guān)系”的前提下。②〓〓②《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》 國辦發(fā)【2011】31號(hào)。可見，國辦文件更多強(qiáng)調(diào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，而非針對(duì)村衛(wèi)生室的行政管理甚至產(chǎn)權(quán)變更。

上述兩份國家層面的政策文件對(duì)村醫(yī)的身份問題均未做出明確回答，這就為在實(shí)施鄉(xiāng)村一體化管理，尤其是在基本藥物制度推行之后村醫(yī)的補(bǔ)償問題留下隱患。

（三）鄉(xiāng)村一體化管理實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)與不足

學(xué)界認(rèn)為鄉(xiāng)村一體化管理的經(jīng)驗(yàn)主要體現(xiàn)在兩方面：1.優(yōu)化基層的醫(yī)療資源配置，規(guī)范藥品流通；2.有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。對(duì)鄉(xiāng)村一體化管理的負(fù)面影響學(xué)界也有論述。楊九龍等（1998）在對(duì)山東章丘市、嘉祥縣、鄒城市三縣市，9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、113個(gè)農(nóng)村診所進(jìn)行抽樣調(diào)查的基礎(chǔ)上，總結(jié)出阻礙實(shí)施一體化管理的原因是鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)償機(jī)制不到位，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入主要來自藥品銷售。未進(jìn)行鄉(xiāng)村一體化管理時(shí)，每個(gè)醫(yī)生年平均收入在8000元左右。實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理以后，藥品由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一采購，按統(tǒng)一價(jià)格銷售，銷售收入按一定比例提成給鄉(xiāng)村醫(yī)生，其經(jīng)濟(jì)收入明顯降低，年均收入4000—5000元。[7]

除鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入受到影響，實(shí)施鄉(xiāng)村一體化管理對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)公平性的影響也有研究涉及。如王建生等在對(duì)山東部分市縣的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村一體化管理衛(wèi)生系統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)利用公平性低于非鄉(xiāng)村一體化管理衛(wèi)生系統(tǒng)。其原因是鄉(xiāng)村一體化管理取締個(gè)體醫(yī)生，人為壓制競爭，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)市場中的壟斷地位。鄉(xiāng)村一體化管理由于壟斷性造成相對(duì)較高的衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格， 而較高的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用對(duì)人們利用衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生影響，且對(duì)不同經(jīng)濟(jì)狀況的人的效用不同，其中低收入人群所受影響最大，從而導(dǎo)致他們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用率降低，最終表現(xiàn)為衛(wèi)生服務(wù)利用公平性下降。

廖堅(jiān)等（2003）對(duì)此有不同觀點(diǎn)，認(rèn)為鄉(xiāng)村一體化管理確實(shí)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展提供新的契機(jī)。他強(qiáng)調(diào)，“鄉(xiāng)村一體化管理重點(diǎn)在管理，而非統(tǒng)一或壟斷”[9]，但他卻未明確說明如何防止鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院取得事實(shí)上的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場的壟斷權(quán)，盡管他也強(qiáng)調(diào)在鄉(xiāng)村一體化的大背景下，要“切實(shí)保障鄉(xiāng)村醫(yī)生利益”，“正確處理好鄉(xiāng)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生所的關(guān)系，明確權(quán)責(zé)，妥善協(xié)調(diào)與解決村衛(wèi)生所發(fā)展規(guī)劃、人員聘用等問題”。

縱觀目前針對(duì)鄉(xiāng)村一體化管理的研究，學(xué)者們均認(rèn)為鄉(xiāng)村一體化管理有助于規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生市場，但對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生、村衛(wèi)生室（所）的定位上仍然存在分歧。一個(gè)不容回避的現(xiàn)實(shí)問題是實(shí)施鄉(xiāng)村一體化管理，尤其是推行基本藥物制度以來，究竟對(duì)基層醫(yī)療市場和公共衛(wèi)生服務(wù)的格局產(chǎn)生怎樣的影響及其后果，學(xué)者在這方面較少論及，或缺乏有力的證據(jù)證明其觀點(diǎn)。本文利用中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心2012年村醫(yī)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)（簡稱CPPR2012），描述我國安徽、河北、河南、湖北和湖南等五個(gè)中部省份的基層鄉(xiāng)村一體化管理現(xiàn)狀并以安徽省無為縣作為案例進(jìn)行分析，并進(jìn)一步探討了完善我國鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的對(duì)策建議。

二、中部五省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生情況的調(diào)研數(shù)據(jù)闡釋

基于中國社科院2012年村醫(yī)抽樣調(diào)查（CPPR2012）的相關(guān)數(shù)據(jù)，本節(jié)從中部五省農(nóng)村人口健康狀況、農(nóng)村醫(yī)療資源情況、農(nóng)村醫(yī)生文化程度及其年齡分布等方面分析我國中部五省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的基本情況（表1）。

由表1可知，調(diào)研數(shù)據(jù)中農(nóng)村人口健康狀況，按照百分比計(jì)算，孕婦比例為12%，高血壓人口比例為82%，2型糖尿病人口比例為19%，重癥精神病患者比例為03%。就農(nóng)村醫(yī)療資源基本情況而言，每個(gè)行政村的衛(wèi)生室數(shù)量為一到兩個(gè)，村醫(yī)數(shù)量為3人左右。值得注意的是，村醫(yī)平均從業(yè)時(shí)間高達(dá)20年左右，如果一個(gè)村醫(yī)從20歲開始執(zhí)業(yè)，目前村醫(yī)的平均年齡應(yīng)該在40歲左右。鄉(xiāng)村醫(yī)生文化程度現(xiàn)狀是大多數(shù)村醫(yī)的文化程度仍限于醫(yī)護(hù)類中專（及以下）文憑，約占70%；約四分之一的村醫(yī)具有醫(yī)護(hù)類大?；虮究莆膽{。相較于發(fā)達(dá)國家的全科醫(yī)生和國內(nèi)綜合醫(yī)院醫(yī)生的學(xué)歷水平，村醫(yī)的學(xué)歷水平明顯偏低。而圖1顯示中部五省村醫(yī)的年齡結(jié)構(gòu)，可看出村醫(yī)年齡結(jié)構(gòu)分布已出現(xiàn)明顯的“截尾”特征，這一斷層在30歲左右，年齡在30歲以下的村醫(yī)數(shù)量僅為18%。正如諸多學(xué)者所言，鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)老化，后備力量嚴(yán)重匱乏已成為我國農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)環(huán)境惡化的重要因素。

此外，調(diào)研數(shù)據(jù)還包括中部五省農(nóng)村人口構(gòu)成，即2012年中部五省農(nóng)村男性戶籍人口比例為51%，0—3歲兒童比例為8%，65歲以上戶籍人口比例為145%。這些數(shù)據(jù)與2011年《中國人口和就業(yè)統(tǒng)計(jì)年鑒》公布數(shù)據(jù)基本一致①〓〓①《中國人口和就業(yè)統(tǒng)計(jì)年鑒》中的這些數(shù)字分別為：農(nóng)村男性戶籍人口占比51.19%，0—3歲兒童比例5.38%，65歲以上戶籍人口比例10.06%。，從而為后續(xù)測算鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)一體化管理的實(shí)踐效果提供了調(diào)研數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

三、鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)一體化管理實(shí)踐：以安徽省無為縣為例

盡管在國家層面出臺(tái)過一系列鄉(xiāng)村一體化管理政策，但是各地在執(zhí)行層面的政策細(xì)節(jié)不盡相同，只能選擇其中較有代表性的樣本進(jìn)行考察。比之近年來其他有關(guān)鄉(xiāng)村一體化管理方面的研究，這種深入到縣域?qū)用婵疾爨l(xiāng)村一體化管理實(shí)施現(xiàn)狀的研究并不多見。因此，本文選擇安徽省無為縣作為一個(gè)微觀樣本對(duì)其政策實(shí)施細(xì)節(jié)進(jìn)行考察，分析鄉(xiāng)村一體化管理對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)所帶來的影響。

無為縣位于安徽省東南部，2010年GDP為2192億元，在安徽省各縣市中排名第3；財(cái)政收入為1012億元，在安徽省各縣市中排名第6；財(cái)政支出為255億元，在安徽省各縣市中排名第3，而2011年全年農(nóng)民人均純收入7285元，同比增長176%，人均生活消費(fèi)支出4815元，同比增長189 %。②〓〓②數(shù)據(jù)來自2011年無為縣國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。由此可見，無為縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平在安徽省內(nèi)處于中上游水平。③〓〓③2011年安徽省農(nóng)民人均純收入為6300元，同比增長16%。本節(jié)試圖說明：如果鄉(xiāng)村一體化管理在這樣一個(gè)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)、財(cái)政能力較強(qiáng)的縣尚無能力實(shí)施，那么鄉(xiāng)村一體化管理在全國范圍內(nèi)的推廣將是不明智的。

根據(jù)2011年印發(fā)的《無為縣衛(wèi)生服務(wù)一體化管理村衛(wèi)生室績效考核辦法》，村衛(wèi)生室在鄉(xiāng)村一體化管理中主要任務(wù)被分為4大塊，分別為基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、綜合管理和患者滿意度，權(quán)重分別為3∶3∶3∶1。從該管理辦法的政策文本上看，基本公共衛(wèi)生服務(wù)被分割為8個(gè)分項(xiàng)，分別為健康教育（2分）、健康檔案管理（5分）、新農(nóng)合門診統(tǒng)籌（5分）、孕產(chǎn)婦兒童保?。?分）、老年人保?。?分）、慢性病防治（4分）、傳染病防控和報(bào)告（6分）和衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管（5分）。經(jīng)過簡單計(jì)算可知，僅就公共衛(wèi)生服務(wù)中的部分項(xiàng)目，村醫(yī)如果按照正常時(shí)間完成，每天需要約75個(gè)小時(shí)。

欄目中所計(jì)算的項(xiàng)目尚且不包括健康教育、新農(nóng)合宣傳、傳染病防控等難以量化的指標(biāo)，也不包括其他鄉(xiāng)村一體化管理中的基本醫(yī)療服務(wù)、綜合管理和患者滿意度等項(xiàng)目。但可以肯定地說，若村醫(yī)保質(zhì)保量地完成公共衛(wèi)生服務(wù)中規(guī)定的任務(wù)，那么他將沒有剩余精力進(jìn)行正常接診和其他業(yè)務(wù)活動(dòng)。

該管理辦法規(guī)定考核對(duì)象是全縣范圍內(nèi)納入鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的村衛(wèi)生室（含農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生室），而考核的主體是縣衛(wèi)生局，但由各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)具體實(shí)施。值得注意的是，該管理辦法同時(shí)規(guī)定“縣衛(wèi)生局將會(huì)同財(cái)政等部門對(duì)各衛(wèi)生院實(shí)施績效考核情況進(jìn)行隨機(jī)復(fù)核，復(fù)核比例每鄉(xiāng)鎮(zhèn)不少于20%行政村，以保證績效考核工作的客觀、公正及考核結(jié)果的科學(xué)運(yùn)用”。

從上述說明至少可引申兩個(gè)問題：1作為考核主體的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如何能夠做到秉公執(zhí)法，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室存在業(yè)務(wù)上競爭的前提下。對(duì)此的解決辦法有諸多學(xué)者認(rèn)為可通過將村醫(yī)納入國有事業(yè)單位編制，使其成為或視同為和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工一樣待遇的醫(yī)生。但筆者認(rèn)為，在事業(yè)單位編制日益緊縮的現(xiàn)狀下，全國約90余萬村醫(yī)顯然不可能納入國有事業(yè)單位編制， 即使要納入，也只能在部分老少邊窮地區(qū)。2從鄉(xiāng)村一體化管理的實(shí)施內(nèi)容上看，不少項(xiàng)目——諸如健康教育、是否合理用藥、是否完成上級(jí)交辦任務(wù)、工作環(huán)境、群眾滿意度等——是難以量化的。即這些項(xiàng)目的監(jiān)督職能賦予監(jiān)管主體較大的自由裁量空間，在這種情況下，目前沒有任何機(jī)制能夠確保監(jiān)管主體的依法行政。

鄉(xiāng)村一體化管理的案例再一次證明政府行政是有邊界的。鄉(xiāng)村一體化管理的初衷是為了規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場，各級(jí)政府也為此投入相當(dāng)數(shù)量的財(cái)政支持。但對(duì)全國廣大農(nóng)村地區(qū)中的鄉(xiāng)村醫(yī)生，縣級(jí)衛(wèi)生主管部門沒有精力進(jìn)行完善的監(jiān)管，只得委托各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代為監(jiān)管。較大的自由裁量空間和業(yè)務(wù)上的競爭關(guān)系，在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場中建立了典型的管辦合一的體制，這使得村醫(yī)在鄉(xiāng)村一體化管理過程中處于明顯的弱勢地位，收入也顯著下降。收入降低造成村醫(yī)積極性低落，后繼乏人，甚至抵制國家政策，這顯然造成了大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

而表3是基于調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)2012年村醫(yī)補(bǔ)貼在不同發(fā)放途徑之間所進(jìn)行的方差分析。筆者發(fā)現(xiàn)補(bǔ)助的發(fā)放途徑對(duì)于村醫(yī)實(shí)際拿到的補(bǔ)助數(shù)額存在顯著影響，具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。其他條件不變時(shí)，定期打入村醫(yī)賬戶的補(bǔ)助金額比村醫(yī)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)取的金額高出196845元，且這一數(shù)字是統(tǒng)計(jì)顯著的。這也說明傳統(tǒng)的村醫(yī)補(bǔ)貼方式——由人到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院定期領(lǐng)取，給村醫(yī)帶來的實(shí)際收益是偏低的，現(xiàn)行的鄉(xiāng)村一體化管理實(shí)踐在村醫(yī)補(bǔ)貼發(fā)放途徑上有待于進(jìn)一步革新。

四、結(jié)論與政策建議

基于前文表述，各地?zé)o論實(shí)施何種“鄉(xiāng)村一體化”相關(guān)政策，其目的都是試圖在集體經(jīng)濟(jì)解體的前提下，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行輔助，以保障農(nóng)村居民病有所醫(yī)，因此需要對(duì)鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療資源實(shí)施統(tǒng)籌的一體化管理。而一旦當(dāng)鄉(xiāng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生市場發(fā)育成熟，農(nóng)民收入提高的情況下，這種制度就不再適應(yīng)社會(huì)的

需要。本文竭力闡明如下事實(shí)：鄉(xiāng)村一體化管理所賦予的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村醫(yī)療市場上的經(jīng)營權(quán)和監(jiān)督權(quán)已經(jīng)妨礙農(nóng)民就醫(yī)的公平性，同時(shí)也導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量的銳減。這樣一種政策顯然已不適合繼續(xù)執(zhí)行。筆者綜合以上論述，提出三點(diǎn)可供參考的政策建議：

第一，賦予村醫(yī)以獨(dú)立執(zhí)業(yè)權(quán)。村醫(yī)根植于農(nóng)村，為農(nóng)民提供快捷和廉價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù)。長期以來，村醫(yī)處于自收自支、自我管理的狀態(tài)。鑒于上文所談到村醫(yī)收入在實(shí)施鄉(xiāng)村一體化管理后顯著下降的事實(shí)，筆者認(rèn)為當(dāng)務(wù)之急是賦予村醫(yī)獨(dú)立執(zhí)業(yè)權(quán)，對(duì)其衛(wèi)生行政監(jiān)督應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榉杀O(jiān)督。

獨(dú)立執(zhí)業(yè)權(quán)利包括獨(dú)立財(cái)務(wù)及用藥選擇權(quán)等。以獨(dú)立用藥選擇權(quán)為例，基本藥物制度在農(nóng)村的實(shí)施客觀上并沒有顯著降低患者的就醫(yī)成本。大部分病人對(duì)藥物都具有很強(qiáng)的選擇性。例如一個(gè)咳嗽、咳痰的支氣管病人，可能服用一種名叫“消炎止咳片”的藥品一點(diǎn)作用也沒有，但服用另一種名叫“克咳膠囊”藥品后，癥狀就會(huì)很快消失。基本藥物制度規(guī)定村醫(yī)只能使用目錄內(nèi)有限的藥品，這客觀上使得村醫(yī)不能根據(jù)病人的個(gè)人情況選擇用藥，若患者的疾病在村衛(wèi)生室得不到治療，則只能是輸液打吊針或轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，這就增加了農(nóng)民的就醫(yī)成本。即便是到別處購買所需藥品，也很難享受新農(nóng)合的報(bào)銷補(bǔ)償。

對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理超過了政府行政的能力，基本藥物制度在基層推行受阻的事實(shí)再一次證明這一點(diǎn)。這也是筆者建議將目前的行政管理為主改為法律監(jiān)督為主的主要原因。

第二，公共衛(wèi)生服務(wù)的提供方式應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)檎徺I服務(wù)。由患者與村醫(yī)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自愿簽訂購買服務(wù)協(xié)議，政府將用于購買服務(wù)的資金直接撥付給患者，賦予患者充分的選擇權(quán)，村醫(yī)也可根據(jù)自身的服務(wù)能力和水平選擇最優(yōu)的服務(wù)供給水平，同時(shí)也刺激農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的市場競爭，優(yōu)勝劣汰，提高資源利用效率。

第三，改革村醫(yī)補(bǔ)助的發(fā)放方式?；谇拔牡姆治觯遽t(yī)從定期打入個(gè)人賬戶途徑中實(shí)際拿到的公共衛(wèi)生補(bǔ)助金額比從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院親自領(lǐng)取的金額要高。因而，將財(cái)政用于支持鄉(xiāng)村一體化管理資金中的村醫(yī)補(bǔ)助部分統(tǒng)一直接打入村醫(yī)個(gè)人賬戶，村醫(yī)將從中獲得更多的收益。

以上三條政策建議均是技術(shù)性的。筆者認(rèn)為，鄉(xiāng)村一體化管理不應(yīng)該追求形式上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的一體化。正如前文所述，這樣的一體化管理實(shí)際上既管理不?。ㄈ绱遽t(yī)待遇、養(yǎng)老等問題），也管理不好（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管辦合一問題）。根本的解決之道是盡快放棄農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場中不必要的行政管制，允許村民根據(jù)自身需求在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院之間自由公平選擇，允許村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院在平等的市場中競爭，公平發(fā)揮自身所長為廣大群眾提供醫(yī)療服務(wù)，主管部門只需做好法律監(jiān)督和購買服務(wù)即可。一個(gè)時(shí)下流行的看法是，醫(yī)療市場為信息嚴(yán)重不對(duì)稱的市場，因此需要引入政府管制。然而正如一個(gè)長期研究政府管制的學(xué)者（2011）所指出的，醫(yī)患之間存在信息不對(duì)稱，政府和被監(jiān)管者之間同樣存在信息不對(duì)稱。[18]作為本文研究的鄉(xiāng)村一體化管理的監(jiān)管對(duì)象，全國90多萬村醫(yī)和2800余個(gè)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門之間的信息不對(duì)稱顯然無法避免。既然如此，何不將這部分監(jiān)管權(quán)交由作為需求方的患者，而政府部門只專注于法律監(jiān)督，既節(jié)約政府有限的精力和財(cái)力，也防止不當(dāng)行政帶來的危害。

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