張建策

[摘要]目的：針對臨床膽總管結(jié)石患者采用超聲診斷結(jié)果的準(zhǔn)確率進(jìn)行探討。方法：收集經(jīng)手術(shù)確診的40例膽總管結(jié)石患者的超聲診斷資料進(jìn)行分析。結(jié)果：手術(shù)前40例患者中有35例經(jīng)超聲診斷結(jié)果顯示正確（占87.5%）。有5例誤診（占12.5%）中4例結(jié)石患者在膽總管下段，B超只顯示膽總管擴(kuò)張沒有顯示結(jié)石。1例結(jié)石患者在膽總管中段，超聲只發(fā)現(xiàn)管壁回聲增厚、毛糙、增強(qiáng)。結(jié)論：膽總管結(jié)石采用經(jīng)腹超聲進(jìn)行診斷便捷無創(chuàng)，檢查手法易于熟練掌握，確有需要時可與其它檢查手段相結(jié)合使診斷率明顯提高，誤診率顯著降低。

[關(guān)鍵詞]超聲檢查；膽總管結(jié)石；臨床診斷

1.前言

肝膽外科中膽總管結(jié)石是一種多發(fā)疾病。術(shù)前對結(jié)石位置及大小進(jìn)行準(zhǔn)確了解，熟悉膽道結(jié)構(gòu)及異常狀況，對于選擇手術(shù)方式具有直接影響，能夠?qū)πg(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行有效防控，以免產(chǎn)生創(chuàng)傷。本研究收集2012年1月-2013年1月期間經(jīng)手術(shù)確診的40例膽總管結(jié)石患者的超聲診斷資料，現(xiàn)將具體情況總結(jié)如下。

2.資料與方法

2.1患者資料

本研究的40例患者中，有23例男患者，17例女患者；患者年齡在23-68歲之間，平均年齡為41.9歲?；颊呔哂械呐R床表現(xiàn)主要有：上腹或背部長期感到飽脹感、食欲不振，一些患者產(chǎn)生不同程度的體溫升高、嘔吐、劇烈腹痛、黃疸等癥狀，都采取超聲檢查進(jìn)行診斷。

2.2方法

采用帶有3-3.5兆赫頻率探頭的超聲顯像儀或超聲診斷儀，患者空腹采取左臥或仰臥姿勢，需要飲水充盈胃部，降低胃內(nèi)氣體產(chǎn)生的影響，使膽總管及其臨近組織可清晰顯示。對懷疑存在膽總管下段結(jié)石患者采用頭低背高姿勢，對右上腹進(jìn)行常規(guī)的橫縱及斜向探查。發(fā)現(xiàn)肝外膽管后，觀察其與門靜脈關(guān)系及內(nèi)徑比例，然后沿膽總管行走方向采用探頭對胰頭部進(jìn)行追蹤，在胰頭后方對膽總管橫斷面內(nèi)徑進(jìn)行測量，對膽總管內(nèi)徑、結(jié)石及膽囊大小等指標(biāo)進(jìn)行觀察記錄。

3.結(jié)果

40例患者由B超診斷確診，35例經(jīng)超聲診斷結(jié)果為膽總管結(jié)石，確診率87.5%。11例結(jié)石位于膽總管上段，21例結(jié)石位于膽總管中段，3例結(jié)石位于膽總管下段。結(jié)石尺寸在3.1×2.2毫米-11.5×4.8毫米之間，膽總管內(nèi)徑19例在0.9-1.1厘米，6例在1.2-1.5厘米，10例超過1.5厘米。確診后采用經(jīng)手術(shù)方法進(jìn)行治療將結(jié)石取凈，使患者癥狀緩解比較明顯。對全部患者進(jìn)行一年隨訪，沒有病例產(chǎn)生癥狀復(fù)發(fā)，采用B超復(fù)查沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)石。有5例誤診（占12.5%）中4例結(jié)石患者在膽總管下段，B超只顯示膽總管擴(kuò)張沒有顯示結(jié)石。1例結(jié)石患者在膽總管中段，超聲只顯示管壁回聲增厚、毛糙、增強(qiáng)。

4.討論

臨床中膽總管結(jié)石具有隨是否并發(fā)感染、結(jié)石尺寸數(shù)量、堵塞程度、患者年齡等多樣化表現(xiàn)。在臨床超聲診斷中，在胰頭后方對膽總管橫斷面內(nèi)徑進(jìn)行測量，使膽總管內(nèi)徑得到客觀反映，盡可能避免產(chǎn)生誤差及漏診情況。膽總管正常長度在7-10厘米之間，直徑在0.5-0.8厘米，管壁厚0.3厘米左右，彈性纖維豐富。膽總管結(jié)石超聲影像中大部分膽管內(nèi)徑大于8毫米，呈現(xiàn)擴(kuò)張，增強(qiáng)回聲，增厚管壁等狀態(tài)。膽管腔內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)形態(tài)比較穩(wěn)定，可在相互垂直的兩個斷面中探及，大部分為球形，一少部分為新月形或泥沙樣。膽管壁與強(qiáng)回聲之間具有明顯分界，或伴有擴(kuò)張主胰管。細(xì)窄液性暗環(huán)在結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)包繞明顯可見，強(qiáng)回聲團(tuán)后產(chǎn)生聲影，膽色素結(jié)石具有較淡或不清晰聲影。

采用超聲檢查的膽道系統(tǒng)應(yīng)結(jié)合檢查中聲像圖進(jìn)行隨時調(diào)整，隨改變體位而使結(jié)石位置發(fā)生移動。要求患者采取仰臥及后左臥位姿勢，將右前臂抬起，肝膽稍移向左側(cè)。從門靜脈右前將膽管轉(zhuǎn)向正前，利用肝膽作為超聲窗充分顯示肝外膽管的膽囊頸底部，對于觀察追蹤肝外膽管下段病變具有重要作用。針對膽管沒有擴(kuò)張、但腹痛反復(fù)發(fā)作的患者，檢查過程中應(yīng)加強(qiáng)注意膽總管內(nèi)小結(jié)石的存在情況。

本研究病例中的5例誤診中4例結(jié)石患者在膽總管下段，B超只顯示膽總管擴(kuò)張沒有顯示結(jié)石，因受腸氣干擾，肝外膽管下段的清晰顯示難度較大。1例結(jié)石患者在膽總管中段，超聲僅發(fā)現(xiàn)管壁回聲增厚、毛糙、增強(qiáng)，主要原因是由于結(jié)石具有較小體積且與膽總管壁緊貼而顯示難度較大。因此應(yīng)反復(fù)認(rèn)真檢查可疑病例，叮囑患者檢查前盡量不要攝入易產(chǎn)氣類食物，確有需要時可經(jīng)腸道進(jìn)行充分準(zhǔn)備后認(rèn)真復(fù)查，腸氣干擾影像的程度盡可能降低。患者應(yīng)通過多次深呼吸以確定最適宜觀測位置，對探頭加壓將胃腸氣體推開。

合并膽管炎時可采取抗炎治療方法后進(jìn)行復(fù)查，對膽總管內(nèi)光團(tuán)回聲變化情況進(jìn)行觀察以準(zhǔn)確診斷。超聲醫(yī)生應(yīng)掌握檢查技巧，提高追蹤掃查膽總管擴(kuò)張以便于確定梗阻病因的意識。若超聲沒有發(fā)現(xiàn)病因，可與CT、MRI等檢查相配合，確定膽總管結(jié)石存在情況，使結(jié)石位置、大小及成因得到及時反映。為臨床診治提供重要參考依據(jù)，使診斷相符率明顯提高，進(jìn)而降低誤診率。