林久灶 曾煒 方如務(wù)

論著·經(jīng)驗(yàn)交流

脛骨或脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶斷裂診療體會(huì)

林久灶 曾煒 方如務(wù)

目的探討脛骨及脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶斷裂一期手術(shù)治療的中期療效。方法 對(duì)術(shù)前MRI懷疑合并交叉韌帶損傷的23例高能量損傷的脛骨或脛骨平臺(tái)骨折患者，骨折內(nèi)固定后行抽屜試驗(yàn)及Lachman's試驗(yàn)檢查，并進(jìn)一步膝關(guān)節(jié)鏡檢。結(jié)果 23例抽屜試驗(yàn)及Lachman's試驗(yàn)均為陽(yáng)性，與鏡檢一致，一期骨折內(nèi)固定+交叉韌帶重建治療。術(shù)后經(jīng)7～28個(gè)月隨訪，未發(fā)生感染、骨筋膜室綜合征、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法評(píng)估療效，優(yōu)16例，良5例，可2例，差0例，優(yōu)良率91.3%。結(jié)論對(duì)于脛骨及脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶斷裂，在不影響骨道制作條件下，微創(chuàng)復(fù)位固定，一期修復(fù)損傷交叉韌帶能夠在最小的創(chuàng)傷下最大程度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和穩(wěn)定關(guān)節(jié)，早期功能鍛煉，避免了二次手術(shù)及關(guān)節(jié)僵硬，中期療效滿意。

脛骨骨折；內(nèi)固定；交叉韌帶重建

高能量損傷導(dǎo)致的脛骨及脛骨平臺(tái)骨折，多合并有膝關(guān)節(jié)的韌帶、半月板的損傷，因技術(shù)條件限制或顧及骨道制作困難，無(wú)法早期重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定，導(dǎo)致治療延誤，關(guān)節(jié)退變加劇，給病人帶來(lái)痛苦及二次手術(shù)。2009年3月～2012年12月筆者共收治脛骨骨折合并交叉韌帶損傷23例，一期行骨折內(nèi)固定術(shù)及韌帶重建，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選條件：脛骨骨折或脛骨平臺(tái)骨折；術(shù)前MRI檢查懷疑交叉韌帶損傷；有脛骨骨折內(nèi)固定指征；無(wú)明顯手術(shù)禁忌。本組23例，男15例，女8例，年齡19～51歲。左膝14例，右膝9例。受傷原因：交通事故傷14例，高處墜落傷4例，重物砸傷5例。脛骨中上段骨折12例，脛骨平臺(tái)骨折11例，其中脛骨平臺(tái)骨折按Schatzker分型[1]，I型6例，II型3例，III型2例。入院常規(guī)進(jìn)行CT重建及MRI檢查，充分了解骨折移位及關(guān)節(jié)內(nèi)情況，并在CT上設(shè)計(jì)脛骨骨道，充分避開骨折端。均在傷后5～14天手術(shù)，均在骨折固定后常規(guī)行抽屜試驗(yàn)及 Lachman's試驗(yàn)檢查，結(jié)果23例均為陽(yáng)性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡檢及鏡下處理

在腰硬或全麻上止血帶下進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)鏡檢。本組鏡下發(fā)現(xiàn)，15例前交叉韌帶斷裂 (6例韌帶中段完全斷裂、4例上止點(diǎn)處撕脫、5例下止點(diǎn)處)，8例后交叉韌帶斷裂 (1例韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂、6例上止點(diǎn)處撕脫、1例下止點(diǎn)處)；合并半月板破裂6例，5例行半月板修整成型，1例行半月板切除術(shù)；側(cè)副韌帶損傷5例，3例行修補(bǔ)術(shù)，余2例為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，鏡下見(jiàn)韌帶內(nèi)側(cè)層完整，無(wú)破裂，未予修復(fù)。

1.2.2 骨折復(fù)位固定

對(duì)于脛骨中上段骨折，閉合復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡檢前先行髓內(nèi)釘或脛骨鋼板內(nèi)固定。對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折，在不影響復(fù)位情況下先鉆入導(dǎo)針，預(yù)留骨道。SchatzkerI、II型釆用2枚克氏針固定劈裂移位的骨片手法復(fù)位，II型骨折開窗復(fù)位植骨；鏡下見(jiàn)關(guān)節(jié)面平整后克氏針臨時(shí)固定，再經(jīng)皮拉力螺釘固定(如圖A)。對(duì)于III型關(guān)節(jié)面有塌陷骨折(塌陷≥10mm)，取前外側(cè)入路，暴露骨折面，關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行關(guān)節(jié)面修復(fù)。于脛骨上端前外側(cè)皮質(zhì)骨，用骨鑿開窗，撬撥復(fù)位，在塌陷區(qū)空腔內(nèi)植入自體松質(zhì)骨，后用2～3枚松質(zhì)骨螺釘由外向內(nèi)沿塌陷骨塊的軟骨下皮質(zhì)骨固定或選擇合適長(zhǎng)度和形狀的支撐鋼板進(jìn)行固定 (如圖B、C)。

圖A對(duì)于合并前交叉韌帶損傷,螺釘固定時(shí)應(yīng)偏后；圖B,C對(duì)于Schatzker III型骨折合并后交叉韌帶損傷，植骨及螺釘位置偏前

1.2.3 肌腱重建修復(fù)

根據(jù)軟組織情況，取同側(cè)或健側(cè)自體半腱肌肌腱、股薄肌肌腱進(jìn)行重建；鏡下刨除殘端，經(jīng)導(dǎo)針鉆孔，制作脛骨骨隧道。常規(guī)應(yīng)用施樂(lè)菲的 Endbtton鋼板及可吸收擠壓螺釘行前后交叉韌帶重建，前交叉韌帶重建時(shí)，在能保證脛骨隧道后壁完整的前提下，盡量向后接近過(guò)頂處。合并內(nèi)側(cè)副韌帶的3例III度損傷，常規(guī)修補(bǔ)縫合，棉腿加壓包扎，石膏托固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后二代頭孢預(yù)防感染48小時(shí)，鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，所有病例均行長(zhǎng)腿石膏托固定，固定時(shí)間4～5天，后改為膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)支具固定制動(dòng)。期間行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及CPM機(jī)膝關(guān)逐漸進(jìn)行節(jié)屈伸功能鍛煉，3個(gè)月后攝X線片，如骨痂生長(zhǎng)，可棄拐患肢逐步行走。

2 結(jié)果

23例均獲得隨訪，平均隨訪11個(gè)月。常規(guī)X線及前后抽屜試驗(yàn)檢查，所有患者于術(shù)后3～4個(gè)月均出現(xiàn)骨痂生長(zhǎng)，8～12個(gè)月均獲得骨性愈合，大部病例膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，抽屜試驗(yàn)陰性。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均在100～140°。釆用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法，優(yōu)16例，良5例，可2例，差0例。優(yōu)良率91.3%。

3 討論

3.1 早期診斷

脛骨骨折合并交叉韌帶斷裂治療目的是通過(guò)關(guān)節(jié)面骨折塊準(zhǔn)確復(fù)位，恢復(fù)下肢正常的力線，穩(wěn)定骨折端，早期功能鍛煉，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定及正?；顒?dòng)度。對(duì)于脛骨骨折合并交叉韌帶損傷，早期診斷存在困難，存在較高的漏診率。膝交叉韌帶損傷的檢查方法很多，包括體檢、MRT檢查等，其中麻醉下前、后抽屜試驗(yàn)及Lachman’s試驗(yàn)仍為骨科醫(yī)生首選[2]，但骨折患者因疼痛、腫脹等原因可導(dǎo)致入院時(shí)體檢不確切，陽(yáng)性率低。田孟強(qiáng)等[3]對(duì)29例脛骨平臺(tái)骨折伴交叉韌帶損回顧性研究中，延遲診斷及漏診率高達(dá) 48.3%。所以，對(duì)于此類病患，筆者經(jīng)驗(yàn)是MRI等輔助檢查及麻醉狀態(tài)下或骨折固定后常規(guī)進(jìn)行抽屜試驗(yàn)及Lachman's試驗(yàn)，若懷疑合并交叉韌帶損傷者，均需于骨折固定術(shù)后行膝關(guān)節(jié)鏡檢可大大減少漏診。

3.2 一期手術(shù)還是二期手術(shù)

隨著骨折治療技術(shù)向微創(chuàng)方面的發(fā)展，甚至對(duì)于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折趨向微創(chuàng)治療[4]，對(duì)于關(guān)節(jié)鏡輔助下平臺(tái)復(fù)位技術(shù)日趨成熟，使骨折合并韌帶半月板損傷早期診斷成為可能[5]。當(dāng)骨折合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷時(shí)易被忽視，延誤治療時(shí)機(jī)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及繼發(fā)關(guān)節(jié)病變，若未予治療，盡管骨折愈合良好，仍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)或繼發(fā)膝關(guān)節(jié)損傷，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)韌帶體部斷裂需行韌帶重建者則建議二期手術(shù)完成[6]，筆者期間亦治療過(guò)7例外院漏診交叉韌帶損傷或外院診斷合并交叉韌帶損傷的患者，其中1例骨折術(shù)后3個(gè)月，2例術(shù)后半年，4例術(shù)后1年，術(shù)中發(fā)現(xiàn)如下問(wèn)題：5例取腱時(shí)發(fā)現(xiàn)腘繩肌腱變性、色澤晦暗，肌腱變細(xì)；除術(shù)后3個(gè)月患者外其余6例合并半月板損傷，其中1例予行半月板修整成型，5例行半月板切除；均不同程度存在關(guān)節(jié)軟骨面磨損，傷后時(shí)間越長(zhǎng)，磨損越嚴(yán)重；4例存在髁間窩狹窄。故筆者認(rèn)為脛骨骨折合并交叉韌帶損傷應(yīng)當(dāng)盡可能予以一期同時(shí)修復(fù)。一期行韌帶修復(fù)相較于二期修復(fù)能早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，及時(shí)予以修復(fù)，避免關(guān)節(jié)失穩(wěn)后導(dǎo)致繼發(fā)半月板及軟骨等損傷[7]。早期功能鍛煉可促進(jìn)組織液回流，減輕局部組織創(chuàng)傷反應(yīng)，加速關(guān)節(jié)軟骨的再生和修復(fù)，是消除關(guān)節(jié)腫脹防止粘連的有效方法。在韌帶損傷后4個(gè)月內(nèi)，接受手術(shù)越早，術(shù)后6個(gè)月時(shí)本體感覺(jué)水平越好。術(shù)后6個(gè)月時(shí)本體感覺(jué)恢復(fù)較好的患者股四頭肌力量恢復(fù)也相應(yīng)較好[8]。

3.3 病例選擇及手術(shù)中骨道制作是關(guān)鍵

本組病例行一期修復(fù)后隨訪采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法評(píng)估，優(yōu)良率91.3%。對(duì)于脛骨干及平臺(tái)下骨折，內(nèi)固定可靠，固定前留置骨道位置即可，預(yù)后相對(duì)好。但對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折，特別是SchatzkerIII型骨折，前交叉韌帶重建時(shí)存在脛骨側(cè)骨道制作方面困難，隨著3D打印技術(shù)、導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，可以在體外模擬骨道建立、內(nèi)固定安置、鋼板塑形，為病例的選擇提供可靠、有效的方法。但對(duì)于年齡大，骨質(zhì)疏松，骨道?？拷钦鄱?，存在骨道松動(dòng)，初始重建韌帶穩(wěn)定性不確切，本組病例中隨訪發(fā)現(xiàn)，年齡大，III型，前交叉韌帶重建術(shù)后，出現(xiàn)部分松動(dòng)，總體穩(wěn)定性尚可。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

關(guān)節(jié)鏡檢時(shí)間要短，建議熟練掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)者進(jìn)行，減少平臺(tái)骨折端浸水時(shí)間，若在不影響骨折端復(fù)位的操作，建議骨折復(fù)位固定后再進(jìn)行，這是減少術(shù)后骨筋膜室綜合征的關(guān)鍵；對(duì)于Schatzker分型I、II骨折，骨折復(fù)位操作要輕柔，助手配合下進(jìn)行，確保骨片完整，固定可靠；為防止韌帶重建骨道被螺釘?shù)墓潭ㄎ锴终?，骨折?nèi)固定前，建議先進(jìn)行脛骨骨道導(dǎo)針或克氏針預(yù)留固定，以便透視了解預(yù)留骨道位置，同時(shí)在上螺釘時(shí)調(diào)整方便。脛骨側(cè)骨道制作時(shí)，需要充分避開骨折斷端，避免上擠壓釘時(shí)出現(xiàn)骨道爆裂，導(dǎo)致韌帶松弛或骨折端移位。

3.5 術(shù)后處理

本組患者所有病例術(shù)后均行長(zhǎng)腿石膏托固定，固定時(shí)間4～5天，后改為膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)支具固定制動(dòng)。石膏托固定期間鼓勵(lì)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉和直腿抬高鍛煉，解除石膏托后漸進(jìn)行主動(dòng)屈伸鍛煉，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)術(shù)后2周內(nèi)不超過(guò)50o，4周內(nèi)勿超過(guò)90o，12周內(nèi)逐漸漸恢復(fù)到滿意角度，12周后視骨折愈合情況逐步扶拐下地行膝關(guān)節(jié)負(fù)重功能鍛煉，直至傷肢正常負(fù)重，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常為止。

對(duì)于合并脛骨或脛骨平臺(tái)骨折，包含Schatzker分型I、II、III型骨折，合并交叉韌帶損傷，在不影響骨道制作條件下，微創(chuàng)復(fù)位固定，一期修復(fù)損傷交叉韌帶能夠在最小的創(chuàng)傷下最大程度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和穩(wěn)定關(guān)節(jié)，早期功能鍛煉，避免了二次手術(shù)、關(guān)節(jié)僵硬及退變等，中期療效滿意。

[1] Schatzer J,Mcbroom R,Bsuce D.The tibia plateaufracture:the Toronto experience,1968-1975[J].China Orthop Relat Res,1979, (138):94-101.

[2] 陳平泉，閔重函，等.關(guān)節(jié)鏡治療SchatzkerⅠ、Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折合并前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫的臨床觀察[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，3，33(3):345-346.

[3] 田孟強(qiáng)，劉軍，等.脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷的診治分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(9):821-822.

[4] 黎莉，彭昊，等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折療效分析[J].生物骨科材料與臨床研究，9，2012(12):48-50.

[5] 張德洪，許建中.關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺(tái)骨折的微創(chuàng)治療[J].中外醫(yī)療，2014，2:34-35.

[6] 王安，石吉，陳富，等.外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折合并軟組織傷的關(guān)節(jié)鏡診治[J].實(shí)用骨科雜志，19，5，2013(5):408-410.

[7] Honkohen SE.Degenerative arthritis after tibial plateau fractures [J].Orthop Trauma,1995,9(4):273.

[8] 谷莉，周謀望，陳亞平，等.前交叉韌帶重建術(shù)后影響本體感覺(jué)恢復(fù)的因素[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，12:1095-1096.

The tibia and tibial plateau fracture with cruciate ligament rupture diagnosis and treatment

Lin Jiuzao,Zeng Wei,Fang Ruwu.Department of Orthopedics,Ningde City Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Ningde Fujian,352100,China

Objective To discuss medium clinical outcome of one stage operation in the treatment of tibia or tibial plateau fracture combined with cruciate ligament rupture.Methods Firstly,carry out internal fixation operations for23 patients who have suffered from tibia or tibial plateau fracture caused by high energy and were suspected to have cruciate ligament rupture by preoperative MRI examination.Then conduct the anterior draw test and the Lachman’s test after the internal fixation.Finally conduct the arthroscopy test.Results The results of the drawer test and Lachman's test of all the patients having the one-stage operation of internal fixation and anterior cruciate ligament reconstruction operation is positive, which is consistent with the results of the arthroscopy test.Of the 23 patients who are followed up after operation for 7 to 28months,no complications such as infection,osteofascial compartment syndrome or stiffness of knee joint occur. Evaluate the clinical outcome according to Rasmussen knee function score,the date shows that excellent in 16 cases, good in 5 cases,fair in 2 cases and no poor case.The rate of excellent and good cases reaches91.3%.Conclusion For tibia or tibial plateau fractures combined with combined with cruciate ligament rupture,the minimal invasive reset fixation to repair the broken cruciate ligament rupture atone-stage operation can maximally recover the smoothness of the articular surface and stabilize the joint under the smallest trauma without influencing the building of the bone tunnel.Patients treated by this method can take early functional exercises,which will help achieve a good curative effect and relieve patients'pains such as ankylosis in medium treatment.

Tibial fracture;Iinternal fixation;Cruciate ligament reconstruction

R683

B

林久灶(1971-)男，本科，副主任醫(yī)師。工作方向:關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷。

2014-07-27)

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.02.011

swgk2014-07-0134

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院骨一科，福建 寧德 352100