葉康銘 陳剛 左海明 劉文舟

個(gè)案報(bào)道

Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病 1例報(bào)告

葉康銘 陳剛 左海明 劉文舟

1 資料與方法

患者男，35歲，發(fā)現(xiàn)顏面部、右足背包塊5年余。患者近5年來發(fā)現(xiàn)顏面部、右足背出現(xiàn)一包塊，無紅腫、無疼痛，未做任何檢查及治療，近半年來包塊逐漸增大，右足背增大明顯，影響穿鞋和行走。查體：全身非暴露部位遍及形狀大小不一，邊緣不整，不凸出皮膚的牛奶咖啡斑 (圖1)，兩側(cè)腋窩雀斑 (圖2)。右眉弓處有一約4cm×3cm的橢圓形包塊(圖3)，右足背外側(cè)有一約15cm×12cm的橢圓形包塊 (圖4)，質(zhì)韌，無紅腫，無壓痛，邊界不清，不能推動，背部亦有三個(gè)2.5cm×2.0cm大小的包塊，質(zhì)軟，無壓痛。深淺發(fā)射存在，病理反射未引出。右足 X線示：第3、4、5跖骨，第2、3楔骨，距骨呈不同程度的破壞。顱腦MRI平掃：未見明顯異常，右前額皮下見軟組織腫塊，大小約4.0cm×4.0cm，鄰近顱骨無破壞。右足 MRI示：右足外側(cè)巨大軟組織包塊，T1W 1與肌組織等信號，見有條片狀高信號，T2W 1高信號，見明暗相間紋理狀改變，骨質(zhì)破壞，鄰近組織受壓推移，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化 (圖5)。診斷：神經(jīng)纖維瘤病惡變待排。患者由于足背包塊較大，影響穿鞋和行走，以"神經(jīng)纖維瘤病"收住院。交代清楚病情后，姑息治療行包塊切除術(shù)，術(shù)中見包塊位于皮下，順包塊依次剝離，見包塊侵入關(guān)節(jié)腔，深及足底，彌漫性生長，呈乳白色魚肉狀，第3、4、5跖骨，第2、3楔骨，距骨呈不同程度的破壞，無法切除干凈（圖6），只能行大部分切除+關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)后病檢結(jié)果示：腫瘤內(nèi)可見成簇的假M(fèi)eissner小體(圖7)。診斷：Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病。術(shù)后2月足背包塊再次復(fù)發(fā) (圖8)，未做特殊處理。（圖1-8彩圖見插頁）

圖1 皮膚牛奶咖啡斑

圖2 腋窩雀斑

圖3 叢狀神經(jīng)纖維瘤

圖4 足背神經(jīng)纖維瘤

圖5 左足MRI片

圖6 術(shù)中所見

圖7 腫瘤內(nèi)可見成簇的假M(fèi)eissner小體

圖8 術(shù)后2月包塊復(fù)發(fā)

2 討論

Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病 (NFI)由于基因缺陷導(dǎo)致神經(jīng)嵴細(xì)胞發(fā)育異常而引起多系統(tǒng)損害的常染色體顯性遺傳病，其中約50%的病例來自自發(fā)性基因突變，是突變率最高的疾病之一，基因位于17號染色體長臂，發(fā)病率約1/3000[1]。1882年首先報(bào)告。臨床表現(xiàn)：(1)皮膚癥狀：①出生時(shí)就有皮膚牛奶咖啡斑，形狀大小不一，邊緣不整，不凸出皮膚，好發(fā)于軀干非暴露部位，全身和腋窩雀斑也是特征之一。②大而黑的色素沉著，伴有肢體彌漫性肥大。③皮下包塊位于軀干和面部，數(shù)目不定，多可達(dá)數(shù)千，大小不等。(2)神經(jīng)癥狀：50%患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要是中樞或周圍神經(jīng)腫瘤壓迫引起的癥狀。(3)眼部癥狀：上瞼可見纖維軟瘤或叢狀神經(jīng)纖維瘤，眼瞼可捫及包塊，有虹膜錯構(gòu)瘤，可隨年齡增大而增多，為NFI特有。磁共振中樞神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)影像表現(xiàn)為：視神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤，T1加權(quán)低信號，T2加權(quán)高信號。病理學(xué)：神經(jīng)外胚層過度增生和腫瘤形成，尚伴有中胚層過度增生。病理改變：瘤細(xì)胞呈短梭行或卵圓形，間質(zhì)也多為均勻一致的原纖維狀，常見含有色素的樹突狀細(xì)胞；另一種形態(tài)特征是腫瘤內(nèi)可見成簇的假 Meissner小體[2]。診斷依據(jù) (以下2條以上)：6個(gè)以上的咖啡斑；2個(gè)以上任何類型的神經(jīng)纖維瘤或一個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤；腹部或縱軸區(qū)的雀斑；明確的骨質(zhì)改變?nèi)绲谴笠戆l(fā)育不全，脊柱側(cè)彎畸形等；視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；2個(gè)以上的虹膜錯構(gòu)瘤；父母、同胞之一患有該病或具有該病的子女。治療：手術(shù)治療如瘤體較大發(fā)生壓迫癥狀，有導(dǎo)致功能障礙趨勢或有惡變者，一般主張外科切除，術(shù)后易復(fù)發(fā)、惡變。非手術(shù)治療：牛奶咖啡斑影響外觀者可用激光或化學(xué)剝脫術(shù)治療，有一定療效，化療、放療、分子靶向治療可進(jìn)行，但不確切[3]。陳旻靜、劉林嶓[4]報(bào)道遺傳病的最佳療法是基因治療，NFI是常染色體顯性遺傳病，由于 NFI基因突變多，臨床表現(xiàn)多樣化，動物模型制作困難等因素的研究一直未有突破進(jìn)展，基因治療尚不成熟。但隨著分子生物學(xué)技術(shù)水平及基因突變檢測技術(shù)水平的不斷提高，將為基因治療帶來光明的前景。

本例患者，有全身牛奶咖啡斑，腋窩雀斑，兩個(gè)以上的神經(jīng)纖維瘤，一個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤，磁共振表現(xiàn)和病理改變均符合Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病，診斷明確，治療必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，嚴(yán)重影響功能及有惡變傾向的神經(jīng)纖維瘤，才能進(jìn)行手術(shù)治療，治療也只能行姑息手術(shù)或截肢術(shù)，手術(shù)難以切除干凈，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。

[1] 王信華，邱勇.Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病合并Ⅰ型Chiari畸形一例報(bào)告.中華骨科雜志，2010，30:802-803.

[2] 王堅(jiān)，朱雄增.軟組織腫瘤病理學(xué)北京人民衛(wèi)生出版社，2008，410-417.

[3] 張超，滕利.神經(jīng)纖維瘤病的相關(guān)因素與治療進(jìn)展.中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19:133-136.

[4] 陳旻靜，劉林嶓.神經(jīng)纖維瘤與神經(jīng)纖維瘤病發(fā)病機(jī)制、診斷與治療新進(jìn)展.鄭州大學(xué)碩士(2004)學(xué)術(shù)論文.

葉康銘(1968-)男，本科，副主任醫(yī)師。脊柱、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷。

2014-07-27)

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.02.022

swgk2014-07-0133

湖北省孝昌縣第一人民醫(yī)院骨科，湖北孝昌432900