惠文鵬 于秀淳 孫海寧 付志厚

個(gè)案報(bào)道

繼發(fā)性股骨髁骨梗死行單髁置換 1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

惠文鵬 于秀淳 孫海寧 付志厚

1 資料及方法

骨梗死是一種較少見(jiàn)的骨科疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性骨梗死多見(jiàn)于皮質(zhì)類(lèi)固醇治療、腎臟和全身系統(tǒng)性疾病等，而應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇是最常見(jiàn)的誘因，長(zhǎng)時(shí)間飲酒、吸煙等是可能的高危因素[1]。繼發(fā)性骨梗死在膝關(guān)節(jié)周?chē)陌l(fā)病率僅次于髖關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)骨梗死患者中約有10%的會(huì)累及膝關(guān)節(jié)[2]。股骨內(nèi)髁骨梗死常累及軟骨下骨，伴有軟骨的剝脫，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能及患者的生活質(zhì)量。目前針對(duì)股骨內(nèi)髁骨梗死有多種治療方式，如：關(guān)節(jié)鏡、鉆孔減壓、脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)置換等，但遠(yuǎn)期效果文獻(xiàn)報(bào)道不一。隨著單髁膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展，股骨內(nèi)髁骨梗死的治療取得了較好的臨床效果。國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，單髁膝關(guān)節(jié)置換是治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨梗死的一種有效的方法，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為繼發(fā)性骨梗死是其相對(duì)禁忌癥[3]，因此有關(guān)繼發(fā)性股骨內(nèi)髁骨梗死的單髁膝關(guān)節(jié)置換治療報(bào)道甚少。現(xiàn)將我科1例應(yīng)用內(nèi)側(cè)單髁膝關(guān)節(jié)置換治療繼發(fā)性股骨內(nèi)髁骨梗死病例報(bào)道如下：

患者張xx，男性，46歲。因"右膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限10年，加重10天"入院，既往吸煙20年，每日約20支；飲酒10余年，每日約250g白酒。完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、磁共振等檢查，診斷"右股骨遠(yuǎn)端骨梗死"，術(shù)前KSS評(píng)分：36分。首先行膝關(guān)節(jié)鏡探查見(jiàn)：股骨內(nèi)髁軟骨連同部分軟骨下骨脫落，軟骨下骨及部分松質(zhì)骨外露，呈火山口樣改變，其他間室軟骨正常，前后交叉韌帶功能良好，術(shù)中將脫落的軟骨及軟骨下骨予以取出。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后4天行右側(cè)人工單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，所見(jiàn)同關(guān)節(jié)鏡，股骨髁壞死的軟骨下骨僅進(jìn)行部分刮除，缺損部分大小約 (2×1.5×0.5)cm，以骨水泥填塞，未植骨。選用的D號(hào)脛骨平臺(tái)，小號(hào)股骨髁，3mm活動(dòng)半月板。術(shù)后常規(guī)引流及應(yīng)用抗生素，第2天拔除引流管，扶拐下床活動(dòng)，給予 CPM 功能鍛煉。術(shù)后7天出院，患者右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0～130°，無(wú)明顯疼痛，KSS評(píng)分：92分。1年半后患者扭傷后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限，行右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片檢查示：股骨假體松動(dòng)，活動(dòng)半月板脫出并移位至髕上囊，KSS評(píng)分51分。完善檢查后行右側(cè)人工單髁翻修術(shù)，術(shù)中見(jiàn)股骨髁假體松動(dòng)，活動(dòng)半月板脫出移位。股骨內(nèi)髁去除骨水泥后可見(jiàn)部分骨質(zhì)吸收，可見(jiàn)部分骨壞死。徹底刮除壞死骨組織，至骨面均勻滲血，缺損大小約(2×1.5 ×1.5)cm，未植骨，以骨水泥填塞，安放小號(hào)股骨髁，4mm活動(dòng)半月板。術(shù)后6天出院，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0～90°，無(wú)疼痛，KSS評(píng)分：86分。翻修術(shù)后2年復(fù)查，患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，股四頭肌肌力正常，無(wú)疼痛，下肢力線基本正常，KSS評(píng)分：95分。

圖1 a,b右膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位：股骨內(nèi)髁骨質(zhì)密度不均，可見(jiàn)密度減低及硬化，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄；c,d右膝關(guān)節(jié)MRI：股骨內(nèi)外髁可見(jiàn)高低混雜信號(hào)，以內(nèi)髁為重，范圍較大，累及軟骨下骨

圖2 a,b右膝關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn)：股骨內(nèi)髁部分軟骨及軟骨下骨剝脫，軟骨下骨裸露；c,d單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位：假體位置良好

圖3 a,b右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位:活動(dòng)半月板脫出，移位至髕上囊內(nèi)；c翻修術(shù)中:股骨假體松動(dòng)，骨質(zhì)部分吸收，骨質(zhì)硬化并部分吸收，呈缺血壞死改變

圖4 a,b,c翻修術(shù)后2年雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及雙下肢全長(zhǎng)片:假體在位良好，無(wú)明顯松動(dòng)，下肢力線良好，但股骨內(nèi)外髁仍可見(jiàn)密度不均勻

2 討論

股骨髁骨梗死是一種較少見(jiàn)的骨科疾病，常累及軟骨下骨，導(dǎo)致軟骨漂浮、碎裂進(jìn)而影響患者關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)有多種分型方法，如Lotke分型、Koshio分型、Mont分期等。臨床上常用到的是Mont分期，Mont分期[4]：1期：股骨髁和關(guān)節(jié)間隙保持正常外觀；2期：軟骨下骨可見(jiàn)囊性變，硬化，但股骨髁輪廓正常；3期軟骨下骨有塌陷；4期：關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。該患者屬于3～4期，股骨內(nèi)髁輪廓消失，軟骨下骨已經(jīng)塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)類(lèi)似骨性關(guān)節(jié)炎改變。

繼發(fā)性骨梗死具體病因現(xiàn)在尚不清楚，目前文獻(xiàn)多參考皮質(zhì)類(lèi)固醇相關(guān)的髖關(guān)節(jié)周?chē)枪Ｋ?，但其具體的機(jī)理尚不明確[4]。文獻(xiàn)報(bào)道小劑量、短時(shí)間使用可的松即可誘發(fā)，臨床癥狀和原發(fā)性骨梗死相似，均以疼痛、腫脹為主要表現(xiàn)[5]。也有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也可能是其發(fā)病的原因，Brahme曾報(bào)道7例患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后出現(xiàn)骨梗死[6]。本例患者長(zhǎng)期吸煙、飲酒，既往無(wú)其他疾病病史，考慮患者發(fā)病與該高危因素有關(guān)。繼發(fā)性骨梗死常見(jiàn)于年輕人，多累及雙膝關(guān)節(jié)，也可累計(jì)其他關(guān)節(jié)間室[2]，因此很多學(xué)者認(rèn)為繼發(fā)性骨梗死是單髁膝關(guān)節(jié)置換的相對(duì)禁忌癥。

MRI可以明確診斷，同時(shí)排除對(duì)側(cè)間室有無(wú)病變，排除干骺端有無(wú)受累[1,3]。如果MRI檢查為陰性，骨掃描對(duì)疾病診斷可能會(huì)有意義[3,5]。Marmor等認(rèn)為如果累及雙側(cè)股骨內(nèi)髁，建議行全膝關(guān)節(jié)置換，因?yàn)橥怊烈踩菀资芾奂癧7]。該患者M(jìn)RI證實(shí)繼發(fā)性骨梗死診斷明確，股骨外髁及股骨遠(yuǎn)端均受累及，病變范圍較廣，已不是單髁膝關(guān)節(jié)置換的最佳適應(yīng)癥。

很多外科醫(yī)生認(rèn)為，晚期的骨梗死繼發(fā)軟骨下骨塌陷，唯一的治療方法就是關(guān)節(jié)置換[4,8]。M yer等報(bào)道64例原發(fā)性骨梗死的患者行單髁膝關(guān)節(jié)置換，隨訪2.5～5.5年，翻修率為13%[2]。Parratte等報(bào)道12年假體生存率為96.7%[1]。Langdown.AJ等發(fā)現(xiàn)骨梗死和骨性關(guān)節(jié)炎行單髁治療的遠(yuǎn)期效果無(wú)差異[9]。也有學(xué)者認(rèn)為脛骨高位截骨是治療股骨內(nèi)髁骨梗死的一種好的治療方式，Koshino對(duì)36例患者進(jìn)行了2～8年的隨訪，94.6%的患者術(shù)前疼痛及行走能力明顯改善[10]。單髁膝關(guān)節(jié)置換與脛骨高位截骨、全膝關(guān)節(jié)置換相比，具有術(shù)后恢復(fù)快、膝關(guān)節(jié)功能好、保留交叉韌帶、保留外側(cè)間室等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床廣泛接受。

M yers等隨訪了462例骨梗死的行膝關(guān)節(jié)置換患者，認(rèn)為近期的患者療效要優(yōu)于早期的患者，可能與適應(yīng)癥的選擇及手術(shù)技巧的改進(jìn)有關(guān)[2]。本例患者是我科在開(kāi)展單髁膝關(guān)節(jié)置換早期的1個(gè)病例，因此在適應(yīng)癥的選擇上存在一定的偏差。骨壞死病灶刮除不徹底，骨水泥固定后的早期松動(dòng)，這也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。翻修術(shù)后2年隨訪可見(jiàn)股骨髁密度不均勻，雖假體無(wú)明顯松動(dòng)及移位，患者無(wú)疼痛及活動(dòng)受限，但遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步隨訪觀察。繼發(fā)性股骨內(nèi)髁骨梗死在手術(shù)方式選擇上應(yīng)該更加慎重，表面全膝關(guān)節(jié)置換可能是更好的選擇。

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惠文鵬(1980-)男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向:骨關(guān)節(jié)疾病。

*[通訊作者]于秀淳(1965-)男，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向:骨腫瘤，骨病。

2015-03-20)

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.02.023

swgk2015-03-0049

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨病科，山東濟(jì)南250031