丁勇 李釗 胡運(yùn)生 王育才 孫嗣國(guó) 廖博 馬保安

臨床經(jīng)驗(yàn)

單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效比較

丁勇 李釗 胡運(yùn)生 王育才 孫嗣國(guó) 廖博 馬保安

目的探討單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效比較。方法 自1998年3月～2005年5月，采用關(guān)節(jié)鏡下清理關(guān)節(jié)聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)并膝內(nèi)翻患者65例(69膝)。手術(shù)均先行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，重點(diǎn)評(píng)估外側(cè)股脛關(guān)節(jié)病損情況，然后行鏡下關(guān)節(jié)清理，最后行脛骨高位截骨術(shù)。2009年6月～2010年2月采用OXFord活動(dòng)半月板單髁關(guān)節(jié)共治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者23例25膝，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)選用HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)。結(jié)果術(shù)后3年單髁置換與高位截骨評(píng)分無(wú)顯著性差異。結(jié)論單髁置換與脛骨高位截骨對(duì)于膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎都有較好早期療效，術(shù)式選擇應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則，綜合考慮年齡，性別，畸形程度，體重，對(duì)活動(dòng)度要求，術(shù)后從事工作等。

膝；單髁置換術(shù)；脛骨高位截骨；骨性關(guān)節(jié)炎

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 單髁置換組

2009年6月～2010年2月，本院骨科采用Oxford(Biomet)活動(dòng)半月板單髁關(guān)節(jié)共治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者23例25膝，男性8例，女性15例；年齡51～73歲，平均（61±8.0）歲；均為內(nèi)側(cè)間室置換。

手術(shù)適應(yīng)證:骨性關(guān)節(jié)炎，主要局限在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室；內(nèi)翻畸形<15°，屈曲攣縮<15°；ACL完整；外側(cè)間室軟骨正常。

禁忌證:外側(cè)間室軟骨退變；感染性關(guān)節(jié)炎；ACL和PCL損傷，側(cè)副韌帶不穩(wěn)；內(nèi)翻畸形>15°，外翻畸形>10°，屈曲攣縮>15°。

1.1.2 脛骨高位截骨組

自1998年3月～2005年5月，采用關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻患者65例 (69膝)，其中53例 (55膝)得到隨訪。年齡51～70歲，平均（55±5.0）歲。男13例 (14膝)，女40例 (41膝)，術(shù)前病程3～29年，平均10.5年。

手術(shù)適應(yīng)癥：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并膝內(nèi)翻，以股脛關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)病變?yōu)橹?，X線片示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，外側(cè)間隙相對(duì)正常；疼痛部位與 X線片上的病變相一致，保守治療半年以上無(wú)效，關(guān)節(jié)活動(dòng)度尚可，屈膝>90°，屈曲攣縮<30°，年齡<70歲。

對(duì)于胰腺實(shí)性或囊實(shí)性腫瘤，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列圖像選取病變的實(shí)性成分圓形或橢圓形ROI(避開囊變、出血、壞死、鈣化)，繪制病灶的時(shí)間-信號(hào)曲線(time-to-intensity curve, TIC)，根據(jù)目前廣泛應(yīng)用的TIC曲線定義方法分為流出型、平臺(tái)型、流入型。

截骨角度設(shè)計(jì)：手術(shù)前患者均行負(fù)重位X線攝片檢查測(cè)量股脛角(femorotibialangle,FTA)，正常人股脛角為173°左右[1]，而在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室骨性關(guān)節(jié)炎患者中股脛角(FTA)變大，本組為180～195°，平均185°。手術(shù)時(shí)截骨的角度通常是X線片測(cè)得的股脛角度(FTA)減去170°，這樣患者在手術(shù)后股脛解剖軸線有10°左右的外翻。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單髁置換組：置換前通常行患膝關(guān)節(jié)鏡檢查以確定手術(shù)方案。手術(shù)切口采用髕骨旁內(nèi)側(cè)直切口，一般為5～8cm，切開皮膚后在深筋膜下稍作游離，切開關(guān)節(jié)囊，不作軟組織松解。分別進(jìn)行脛骨、股骨截骨，用骨水泥固定假體，安裝聚乙烯活動(dòng)墊片，放置引流，縫合包扎傷口。術(shù)后48小時(shí)拔除引流管，靜脈使用抗生素術(shù)前1小時(shí)及術(shù)后1～2天，術(shù)后第1天開始股四頭肌主動(dòng)收縮訓(xùn)練 (等張收縮)，第2天增加膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，采用下肢CPM儀鍛煉膝關(guān)節(jié)伸屈。術(shù)后第2天可做無(wú)負(fù)重行走，2～3周后即能恢復(fù)正常的行走。1.2.2高位截骨組：關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)：關(guān)節(jié)外上穿刺，生理鹽水灌注，前外入路置入關(guān)節(jié)鏡，檢查關(guān)節(jié)病損情況，特別注意外側(cè)股脛關(guān)節(jié)軟骨情況，這是決定可否行截骨術(shù)的基礎(chǔ)。如外側(cè)股脛關(guān)節(jié)面正?；蛲俗冚p微，則可行脛骨高位截骨。如外側(cè)股脛關(guān)節(jié)面退變嚴(yán)重則放棄截骨。鏡下去除游離體，修整關(guān)節(jié)面，修切破損的半月板，摘除剝離的關(guān)節(jié)軟骨，大量鹽水灌洗。

脛骨高位截骨術(shù)：腓骨中段外側(cè)縱行切口，腓骨長(zhǎng)肌與比目魚肌間分離顯露腓骨，截?cái)嗖⒁С?cm骨質(zhì)，沖洗、縫合切口。脛骨上端橫向弧形切口，凸向上，顯露脛骨上端，脛骨關(guān)節(jié)面下1cm自外向內(nèi)打入斯氏針定位，脛骨結(jié)節(jié)近側(cè)關(guān)節(jié)面下2cm平行于定位斯氏針自外向內(nèi)骨刀作近端截骨線，遠(yuǎn)端的截骨線與近端的截骨線的夾角取決于術(shù)前測(cè)量的楔形矯正度，通常脛骨外側(cè)截骨1mm可矯正1°內(nèi)翻 (例如術(shù)前FTA為186°，則截除186-170°＝16mm)。外翻閉合截骨間隙矯正內(nèi)翻，如髕股關(guān)節(jié)亦有明顯退變則同時(shí)將截骨遠(yuǎn)側(cè)輕前移0.5～1cm，使脛骨結(jié)節(jié)抬高以減輕髕股關(guān)節(jié)壓力。1～2枚自制騎縫釘內(nèi)固定，X-TV透視位置好，沖洗，縫合傷口，伸膝位管型石膏固定。術(shù)后石膏固定4周，去石膏鍛煉屈伸膝關(guān)節(jié)，主動(dòng)直腿抬高，達(dá)50次以上后扶拐下床行走，術(shù)后6周負(fù)重，適時(shí)配合理療、CPM等，促進(jìn)康復(fù)，內(nèi)固定無(wú)須再次手術(shù)取出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)受試者基本資料和基線情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù) (構(gòu)成比)，計(jì)量資料采用"均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±S)"。對(duì)各療效指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)描述，根據(jù)數(shù)據(jù)分布特點(diǎn)采用配對(duì)檢驗(yàn)進(jìn)行治療前后評(píng)分比較。以上所有的假設(shè)檢驗(yàn)除特別注明外均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，取 =0.05，統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS13.0，值計(jì)算采用重復(fù)測(cè)量方差分析方法。

2 結(jié)果

評(píng)價(jià)方法:療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)選用HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng):優(yōu)> 85分，良70～84分，中60～69分，差<60分。

單髁置換組：經(jīng)36～48個(gè)月，平均40個(gè)月的隨訪，結(jié)果見表1和表2。

表1 膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)前、術(shù)后HSS評(píng)分

表2 膝關(guān)節(jié)單髁置換評(píng)估結(jié)果

高位截骨組：53例 (55膝)患者得到隨訪7～15年，平均9.5年，結(jié)果見表3和表4。

表3 膝關(guān)節(jié)高位截骨術(shù)前、術(shù)后HSS評(píng)分

表4 膝關(guān)節(jié)高位截骨術(shù)評(píng)估結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單髁置換與脛骨高位結(jié)果術(shù)后HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 術(shù)后3年單髁置換與高位截骨HSS評(píng)分比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎已經(jīng)成為中老年者的常見病、多發(fā)病。主要病變是關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性或繼發(fā)性的退行病變，并在關(guān)節(jié)邊緣形成骨贅。研究顯示：在膝關(guān)節(jié)的三個(gè)間室中，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)是一個(gè)間室受累嚴(yán)重，其他兩個(gè)間室只輕度受累或病變發(fā)展緩慢，而受累嚴(yán)重的大部分為內(nèi)側(cè)間室[2]。在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者中，內(nèi)側(cè)間室單獨(dú)受累者約占25%，而外側(cè)間室受累者僅占5%[3]。目前關(guān)于單間室骨性關(guān)節(jié)炎的治療的主要手術(shù)方式有脛骨高位截骨術(shù)(HTO)，單髁置換術(shù) (UKA)，全膝置換術(shù) (TKA)。由于各種術(shù)式都具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于單間室骨性關(guān)節(jié)炎的外科治療還存在一些爭(zhēng)議。

3.1 單髁置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單髁置換術(shù)的療效主要依賴于患者年齡，活動(dòng)度水平和畸形角度方面。單髁置換術(shù) (UKA)始于20世紀(jì)70年代初，由于早期手術(shù)效果不盡人意，使其發(fā)展較慢。近年來(lái)，隨著假體設(shè)計(jì)、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，以及合適的患者選擇，單髁置換術(shù)在治療單間室骨性關(guān)節(jié)炎方面獲得了良好的治療效果。有文獻(xiàn)報(bào)道，單髁置換術(shù)后10年生存率達(dá)到85%～98%[4]。我們采用活動(dòng)半月板單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)，HSS評(píng)分術(shù)前平均56.9，術(shù)后93.3，取得了較好的治療效果。

3.2 與脛骨高位截骨術(shù) (HTO)相比

UKA和HTO都用于治療單間室的骨性關(guān)節(jié)炎。HTO通過(guò)截骨達(dá)到糾正畸形，改變患肢的負(fù)重力線，使膝關(guān)節(jié)上的應(yīng)力分布不均矯正，將負(fù)重轉(zhuǎn)移至未受損的間室，減輕骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀，減緩關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程。單髁置換術(shù)(UKA)通過(guò)對(duì)病變間室置換，去除病變軟骨，清理骨贅，矯正畸形，緩解疼痛，改善功能。HTO通過(guò)截骨改變患肢的負(fù)重力線而達(dá)到治療目的，但并不能增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，相反，UKA通過(guò)直接去除病變關(guān)節(jié)面，在一定程度上可以改善甚至提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。Benedict等[5]應(yīng)用HSS評(píng)分對(duì)UKA長(zhǎng)期療效進(jìn)行報(bào)道，10年優(yōu)良率達(dá)80%，認(rèn)為HTO近期療效尚可，遠(yuǎn)期療效卻無(wú)法與UKA相比。Matthieu等[6]對(duì)32例脛骨高位截骨和28例 UKA進(jìn)行了7～10年的隨訪，按HSS評(píng)分，UKA和HTO的優(yōu)良率分別是71%和65%。

雖然一些研究顯示單髁置換術(shù)對(duì)于單間室的骨關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于脛骨高位截骨術(shù)。但是，單髁置換術(shù)的適應(yīng)范圍窄，適用于單間室的骨關(guān)節(jié)炎即單側(cè)間室間隙變窄(負(fù)重位相)，無(wú)其它間室軟骨軟化或只是輕度退變；術(shù)前至少有90°的活動(dòng)度，屈曲攣縮小于5°，內(nèi)外翻畸形小于15°；患者關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)完整；非炎癥性關(guān)節(jié)炎；體重小于90～95kg；BM I<30；對(duì)術(shù)后功能要求不高[7]。并且由于假體設(shè)計(jì)、變形關(guān)節(jié)的矯正度、聚乙烯厚度以及手術(shù)技術(shù)等方面存在一些問題，因此導(dǎo)致UKA的早期失敗率較高。目前，對(duì)于單髁置換的應(yīng)用在國(guó)際上尚存在一定爭(zhēng)議，在國(guó)內(nèi)的臨床應(yīng)用還不是很普遍，并且其遠(yuǎn)期效果仍然有待進(jìn)一步的臨床證實(shí)。

本組術(shù)后3年比較研究結(jié)果顯示單髁置換與高位截骨評(píng)分無(wú)顯著性差異。同時(shí)HTO組10年隨訪結(jié)果顯示優(yōu)良率大大下降。我們認(rèn)為，單髁置換與脛骨高位截骨對(duì)于膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎都有較好早期療效，術(shù)式選擇應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則，綜合考慮年齡，性別，畸形程度，體重，對(duì)活動(dòng)度要求，術(shù)后從事工作等。

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R687.4

B

丁勇(1966-)男，博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。工作方向:關(guān)節(jié)外科，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等。

2015-03-20)

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.02.021

swgk2015-03-0046

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，陜西西安710038