潘勇泉 尚平 江永發(fā)才忠民

論著·經(jīng)驗交流

LARS人工韌帶一期重建前后交叉韌帶的療效分析

潘勇泉 尚平 江永發(fā)才忠民

目的探討應(yīng)用LARS人工韌帶重建前交叉韌帶 (ACL)和后交叉韌帶 (PCL)同時斷裂患者的療效。方法回顧分析我院30例膝關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶一期重建ACL和PCL的療效情況。觀察手術(shù)前后免疫學(xué)指標的變化和膝關(guān)節(jié)局部反應(yīng)。采用 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻編制委員會分級評估標準 (IKDC)評價療效。結(jié)果所有患者均未見排斥反應(yīng)與感染。2例患膝前區(qū)疼痛，其余未訴不良反應(yīng)。IKDC評分術(shù)后與術(shù)前的差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (<0.05)。術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分（90.3±6.7）分，與術(shù)前 (35.4±7.2)分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。結(jié)論LARS人工韌帶關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合一期重建ACL、PCL有良好的手術(shù)療效，可避免自體移植物取材后造成的并發(fā)癥。

前后交叉韌帶；LARS人工韌帶；關(guān)節(jié)鏡；重建

膝關(guān)節(jié)是人體最重要的關(guān)節(jié)之一，其中前交叉韌帶(anterior crucitat ligament,ACL)與后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，ACL和PCL同時損傷斷裂常見于高能量損傷，且伴有膝關(guān)節(jié)半月板、軟骨等結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致嚴重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)與功能障礙，因此對膝關(guān)節(jié)ACL和PCL同時損傷應(yīng)積極手術(shù)治療[1.2]。但對于前后交叉韌帶的多韌帶損傷，自體骨-髕腱-骨受限于取材有限和有增加供區(qū)并發(fā)癥的危險[3]，LARS人工韌帶重建前后交叉韌帶療效肯定。因此，作者自2005年6月起應(yīng)用LARS人工韌帶對30例膝關(guān)節(jié)ACL和PCL同時斷裂的患者進行重建修復(fù)手術(shù)，隨訪顯示效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，其中男20例，女10例；年齡19～57歲；均為單側(cè)損傷，左膝18例，右膝12例。本組病人均為嚴重創(chuàng)傷，其中交通傷21例，高處墜落傷5例，重物砸傷4例。半月板損傷10例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷11例，外側(cè)副韌帶損傷5例，后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷2例，關(guān)節(jié)脫位、皮膚撕脫及血管損傷2例。關(guān)節(jié)鏡下所見：所有患者前后交叉韌帶均損傷，6例表現(xiàn)為交叉韌帶部分或全部被吸收，24例表現(xiàn)韌帶撕裂，去除滑膜后可見韌帶股骨附著處撕裂，原位或異位不牢固的再附著，用探勾即可拉斷。

手術(shù)前后采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分和IKDC分級評估標準評定膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)前Lysholm評分 (35.4±7.2)，IKDC分級D級30例。數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行檢驗的統(tǒng)計學(xué)分析

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 合并損傷的處理

關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)檢查后，先行半月板及內(nèi)或外副韌帶的修復(fù)，探查明確ACL和PCL損傷后，切除殘余的韌帶及增生的滑膜，使韌帶重建入口處暴露清晰。兩例嚴重的膝關(guān)節(jié)復(fù)合傷進行帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移、血管修復(fù)一月后進行前后交叉韌帶重建。如發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊或后外側(cè)結(jié)構(gòu)等關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)損傷，先行修復(fù)。

1.2.2 移植物準備

兩條LARS人工韌帶分別用于ACL和PCL重建。

1.2.3 ACL和PCL重建

骨隧道的建立和移植物的放入：先重建PCL，用PCL脛骨定位器，于屈膝90°，關(guān)節(jié)外自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣2cm、脛骨平臺斜坡下1.5cm鉆取直徑8mm的脛骨隧道：再用PCL股骨定位器自股骨髁內(nèi)上方至髁間窩內(nèi)側(cè)壁PCL附著點前緣中點鉆取直徑為8mm的股骨隧道。把直徑0.8mm，長約30mm軟鋼絲對折，由脛骨隧道外口穿入，股骨隧道外口穿出，將移植物近端牽引線穿入鋼絲套圈，拉回鋼絲，將重建韌帶的近端牽引出隧道口。其后再重建ACL，用ACL脛骨定位器從前內(nèi)側(cè)入路進，鉆直徑為8mm脛骨隧道。隧道內(nèi)口位于外側(cè)半月板前角延長線上，脛骨髁間棘之間，后交叉韌帶前7mm，隧道外口位于脛骨隆起的內(nèi)側(cè)2cm，隧道與脛骨軸成45°。通過脛骨隧道進股骨定位器，鉆直徑為8mm股骨隧道，隧道內(nèi)口位 (右膝9點，左膝3點)，導(dǎo)針從大腿前外穿出，用可吸收線綁在股骨隧道導(dǎo)針上，脛骨隧道拉入關(guān)節(jié)腔，再拉進股骨隧道。經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路進小骨刀、髓核鉗、骨性刨刀，將髁間窩內(nèi)側(cè)面擴大2mm，再氣化電極電凝骨刨面。

移植物的固定：分別用金屬擠壓螺絲釘固定ACL及PCL股骨端骨塊，于屈膝60°位并脛骨前移拉緊PCL移植物，屈膝30°位拉緊ACL移植物并行初步固定，檢查前、后抽屜試驗及Lachman征陰性，且關(guān)節(jié)屈伸活動正常后用金屬擠壓螺絲釘分別固定兩移植物的兩端。典型病例見圖1-6。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用地塞米松3天，10mg/d，以減少組織水腫。觀察血沉、C反應(yīng)蛋白，免疫學(xué)指標(總活化淋巴細胞、中期活化淋巴細胞)和膝關(guān)節(jié)局部反應(yīng) (排斥反應(yīng))。

1.4 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后給予常規(guī)抗感染及抗排斥治療 (地塞米松 10mg，靜滴3天；消炎痛50mg，口服，3/d)等治療。術(shù)后患肢全長均勻加壓包扎2天，第3天開始行CPM鍛煉，術(shù)后戴膝關(guān)節(jié)角度鎖定支具，3周開始下地行走鍛煉，初始角度為0～30°，2周后每周均增加15°，支具穿戴時間為12周；早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)肌力與關(guān)節(jié)屈伸活動、術(shù)后2月內(nèi)以關(guān)節(jié)屈伸活動到正常為主同時進行肌肉力量訓(xùn)練、3～6月內(nèi)以肌肉力量訓(xùn)練為主，6月后逐漸一般性運動、1年后恢復(fù)體育運動。

2 結(jié)果

隨訪時間8～42個月。所有患者均未出現(xiàn)明顯膝關(guān)節(jié)感染與排斥反應(yīng)。20例血沉與C反應(yīng)蛋白在術(shù)后1～2天升高后降至正常，所有患者的總活化淋巴細胞、中期活化淋巴細胞均未出現(xiàn)明顯升高。所有患肢膝關(guān)節(jié)屈伸活動度正常，無明顯膝前痛。4例體檢患者有弱陽性或陽性體征：后抽屈試驗弱陽性3例，前抽屈試驗弱陽性2例，而前后Lachman征陽性3例，弱陽性1例。2例術(shù)后半年和1年因痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)腫脹再次進行關(guān)節(jié)鏡探查，韌帶張力良好，未見松弛及磨損。全組復(fù)查X線片未見關(guān)節(jié)間隙變狹窄，脛骨及股骨隧道均未見擴大。術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分(90.3±6.7)分，與術(shù)前(35.4±7.2)分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (<0.05)。IDKC評分與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (<0.05)，見表1。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖1、2患者57歲男性，重物砸傷，術(shù)前X線片正側(cè)位提示左膝關(guān)節(jié)脫位；圖3、4為左膝關(guān)節(jié)MR示ACL、PCL信號紊亂、連續(xù)性中斷提示ACL、PCL斷裂；圖5、6經(jīng)一期ACL、PCL同時重建后X線片正側(cè)位示左膝關(guān)節(jié)脫位完全復(fù)位、穩(wěn)定性重建

表1 術(shù)前與術(shù)后IKDC分級

3 討論

雙交叉韌帶損傷多見于嚴重創(chuàng)傷，常是暴力所致膝關(guān)節(jié)脫位或一過性脫位的結(jié)果，多伴有其它重要結(jié)構(gòu)的損傷。如半月板、關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷及后外側(cè)結(jié)構(gòu)等。近年來，隨著對膝關(guān)節(jié)韌帶解剖和生物力學(xué)的深入認識，關(guān)節(jié)鏡設(shè)備與技術(shù)的進步，關(guān)節(jié)鏡下ACL、PCL重建成為主流的治療方法[4,5]。

雙交叉韌帶損傷的手術(shù)治療方案與時機需要多方面的考慮。首先，對于損傷急性期的病人，腘血管損傷是局部最嚴重的問題，危及肢體存活，需緊急處理。有學(xué)者報道，腘血管損傷發(fā)生率可達11%～50%[6,7]。因此，對嚴重外傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)損傷者應(yīng)高度注意肢體血運情況，及時發(fā)現(xiàn)、治療腘血管損傷。本組中有6例受傷1～2個月后關(guān)節(jié)鏡下探查關(guān)節(jié)囊仍有撕裂，追問病史得知傷后均未行堅強外固定；Fanelli GC等[8]主張ACL、PCL及后外側(cè)角 (PLC)聯(lián)合損傷者，在傷后2～3周后，破損的關(guān)節(jié)囊封閉后，再行關(guān)節(jié)鏡下ACL、PCL和PLC重建；同時在關(guān)節(jié)鏡術(shù)中操作應(yīng)輕柔、避免過于粗暴及手術(shù)時間過長，引起二次損傷，甚至骨筋膜室綜合征的發(fā)生。患者處于損傷急性期，因急性創(chuàng)傷疼痛而不能行某些特殊的物理檢查，往往會遺漏一些重要結(jié)構(gòu)損傷的診斷，如后外側(cè)結(jié)構(gòu)，副韌帶等。外固定3～4周急性創(chuàng)傷出血、炎癥反應(yīng)消失后，才能更全面地進行膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的檢查。另外，雙交叉韌帶常伴隨多種結(jié)構(gòu)的損傷，如半月板、副韌帶、關(guān)節(jié)囊，后外側(cè)結(jié)構(gòu) (包括后外側(cè)角 (PLC)、腘斜韌帶、腘肌腱、外側(cè)副韌帶等)。本組中半月板損傷10例，發(fā)生率為33.3%，半月板損傷可能是由于致傷原因多為直接嚴重暴力，其吸收了大部分暴力能量，從而使半月板損傷[15,16]。后外側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷常常被遺漏，本組2例早期效果良好，負重活動后出現(xiàn)關(guān)節(jié)松馳，需行后外側(cè)結(jié)構(gòu)重建。因此，對于后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，要做到不漏診，爭取I期重建。

重建移植物大體分為自體、異體和人工韌帶。對于ACL、PCL同時甚至加上內(nèi)或外側(cè)副韌帶重建，自體肌腱 (骨-髕腱-骨或腘繩肌)不但來源有限并可能會加大供區(qū)的創(chuàng)傷，增加其并發(fā)癥[9-11]，而異體韌帶存在傳播疾病的風(fēng)險。LARS人工韌帶是1985年法國laboureau教授設(shè)計，材料是高韌性的聚酯纖維 (聚對苯二甲酸乙二醇酯)，屬支架型人工韌帶，不被降解，不易變性，組織相容性非常好。相關(guān)研究顯示，2周纖維母細胞和成骨樣細胞長入人工韌帶纖維，并形成包膜，韌帶沒有損害和降解，沒有白細胞浸潤或排斥反應(yīng)。術(shù)后6個月體內(nèi)組織活檢發(fā)現(xiàn)有纖維母細胞形成被膜，有膠原纖維長人韌帶，膠原纖維排列平行有序，并發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細胞長入。最近的臨床結(jié)果均未見急性滑膜炎發(fā)生的報道，顯示LARS人工韌帶是一種理想的韌帶重建選擇材料，國內(nèi)外文獻報道LARS人工韌帶與自體骨-髕腱-骨重建或腘繩肌腱重建ACL的療效相近。它可以按需隨意取材，創(chuàng)傷小，無供區(qū)并發(fā)癥，可任意取其移植物的長度[12]，縮短手術(shù)時間，之前對于膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶同時斷裂的患者選取自體肌腱重建創(chuàng)傷大，自體肌腱往往難以足夠進行雙韌帶同時重建，一旦重建失敗或重建韌帶斷裂失效，就會造成沒有自體肌腱可用的局面，這在PCL重建中十分重要。因為PCL脛骨隧道比ACL長20～25cm，故在切取PCL移植物時，應(yīng)盡量將PCL脛骨端取長一些，至少50mm以上，如果脛骨骨端過短，當擠入界面螺釘時容易將骨瓣推向隧道深部而難以擠壓固定，自體肌腱的長度往往難以滿足PCL重建的需要，即使勉強滿足其重建，因自體肌腱或同種異體肌腱需要經(jīng)過壞死、重塑的過程，早期移植肌腱的強度不夠，容易斷裂吸收，而固定時間過長又容易造成膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬等并發(fā)癥的出現(xiàn)，選擇LARS人工韌帶可以避免壞死的過程，早期也有足夠的強度，并能減少了關(guān)節(jié)外周組織損傷，術(shù)后患膝關(guān)節(jié)活動恢復(fù)迅速，有利于進行早期的下肢肌力與關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)煉。不過，LARS人工韌帶也存在疲勞反應(yīng)、排斥反應(yīng)及遠期的骨隧道的擴大、界面螺釘松動的可能，費用較高等缺點 [13,14]。

雙交叉韌帶重建術(shù)后存在易發(fā)性關(guān)節(jié)粘連，關(guān)節(jié)活動受限術(shù)后康復(fù)與手術(shù)同等重要，應(yīng)根據(jù)不同情況制定康復(fù)計劃，堅持佩戴膝關(guān)節(jié)限制性支具，確保手術(shù)療效[17,18]。由于人工移植物再血管化及組織化較自體移植物緩慢，術(shù)后前3個月的患肢鍛煉以非負重力量訓(xùn)練為主。本組病人的8～42個月的隨訪證明，關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建前后交叉韌帶并妥善處理合并損傷，結(jié)合積極的康復(fù)訓(xùn)練，可以有效地恢復(fù)嚴重損傷的膝關(guān)節(jié)功能。

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Before and after the LARS artificial ligament reconstruction of cruciate ligament curative effect analysis

Pan Yongquan,Shang Ping,Jiang Yongfa,et al.Department of Joint Surgery,the People's Hospital of Huadu,Shenzhen Guangdong,510800,China

Objective To explore the application of LARS artificial ligament reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL)and posterior cruciate ligament(PCLS)curative effect.Methods Retrospective analysis of 30 cases of knee joint microscopically LARS artificial ligament reconstruction ACL and the curative effect of photo.Observe the change of immunological indexes before and after surgery and knee joint local reactions.The Lysholm knee score,grading evaluation standards of the international commission on knee joint documents compiled(IKDC)curative effect evaluation.Results All patients were not seen rejection and infection.The area before the 2 cases of knee pain,and the rest did not cause adverse reactions.IKDC scores of postoperative and preoperative difference was statistically significant(<0.05).Postoperative Lysholm knee score(90.3±6.7),compared with preoperative(35.4±7.2),difference was statistically significant (＜0.05).Conclusion LARS artificial ligaments under arthroscopy combined reconstruction of ACL and photo has a good curative effect,operation can avoid complications after auto graft based.

Cruciate ligament;LARS artificial ligament;Arthroscopy;The reconstruction

R684

B

潘勇泉(1982-)男，碩士，主治醫(yī)師。工作方向:關(guān)節(jié)外科。

2014-06-19)

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.02.012

swgk2014-06-0115

*計劃項目:廣州市花都區(qū)科技計劃項目(14-HDWS-019)

南方醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東廣州510800