孫海寧 于秀淳 付志厚 惠文鵬 王冰 孫玉璽 徐明

論著·臨床研究

單髁關(guān)節(jié)置換治療膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的中短期臨床分析

孫海寧 于秀淳 付志厚 惠文鵬 王冰 孫玉璽 徐明

目的評估應(yīng)用Oxford phase3單髁假體系統(tǒng)進(jìn)行單髁關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的中短期臨床療效分析。方法 2007年4月～2014年12月，采用Oxford phase3單髁假體系統(tǒng)，應(yīng)用微創(chuàng)小切口技術(shù)，進(jìn)行單髁關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎251例（293膝），平均年齡61歲（44～82歲）。以門診或電話隨訪，平均隨訪時間34個月（6～92），隨訪期間無死亡病例，16例失訪。采用KSS評分系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后評分，收集數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)后影像學(xué)評估采用牛津標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果KSS評分：膝關(guān)節(jié)平均評分，術(shù)前61（47～82），術(shù)后95（88～100）；功能平均評分，術(shù)前56.2（42～80），術(shù)后91.1（72～100），<0.05。1例術(shù)后遲發(fā)性感染；2例術(shù)后活動平臺聚乙烯襯墊脫位；2例股骨髁假體松動；2例術(shù)后出現(xiàn)絞索和彈響影響日?；顒樱?例術(shù)中前交叉韌帶止點(diǎn)部分撕脫；3例術(shù)后關(guān)節(jié)活動度少于90°；7例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)疼痛。以上并發(fā)癥均出現(xiàn)于術(shù)后1年之內(nèi)。術(shù)后影像學(xué)評估無外側(cè)間室進(jìn)行性退變病例。隨訪終期假體在位率97.2%。結(jié)論單髁關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎可以獲得良好的中短期臨床效果。

骨性關(guān)節(jié)炎；單髁關(guān)節(jié)置換；療效

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病是中老年人最常見的骨關(guān)節(jié)疾病，有文獻(xiàn)報道約有80%～90%發(fā)生于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室，最終的發(fā)展可以累及其他關(guān)節(jié)間室形成全關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病[1,2]。根據(jù)病人年齡，日常生活的質(zhì)量，以及關(guān)節(jié)畸形的程度來選擇外科治療方法。其治療方法有HTO,TKA和UKA等。在近二十年UKA治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室骨性關(guān)節(jié)炎得到了快速的發(fā)展，并且獲得了良好的效果，目前部分關(guān)節(jié)外科醫(yī)生認(rèn)為UKA是內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)病的首選治療方法[3-5]。其優(yōu)點(diǎn)是小切口微創(chuàng)技術(shù)，最大程度的保留骨量，失血量少，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等。

上世紀(jì)七十年代，UKA開始研發(fā)并應(yīng)用于臨床。但是單髁關(guān)節(jié)置換出現(xiàn)很高的失敗率從而引起外科醫(yī)生的質(zhì)疑[6,7]。上世紀(jì)七十年代單髁關(guān)節(jié)置換的高失敗率是由于早期假體設(shè)計(jì)存在缺陷，病人的選擇無嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)不成熟等原因。1998年國外學(xué)者報道應(yīng)用Oxford單髁假體系統(tǒng)進(jìn)行單髁關(guān)節(jié)置換治療膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)病[8]，獲得令人鼓舞的結(jié)果，從而再次引起關(guān)節(jié)外科醫(yī)生對單髁關(guān)節(jié)置換的興趣和信心，近十余年獲得迅速的增長和發(fā)展。

Oxford phase 3單髁假體系統(tǒng)包括弧形的股骨髁假體，水平的脛骨平臺假體和活動的聚乙烯襯墊。活動的聚乙烯襯墊在膝關(guān)節(jié)屈伸活動中，依靠良好的韌帶功能可以自由的滑動以提供最大的接觸面積，減少接觸應(yīng)力，降低襯墊的磨損，相對于固定平臺具有更長的假體生存率。通過我們應(yīng)用Oxford phase 3單髁假體系統(tǒng)進(jìn)行單髁關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)病251例，探討其并發(fā)癥的處理和中短期臨床療效分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2007年4月～2014年12月，根據(jù)牛津單髁關(guān)節(jié)置換納入標(biāo)準(zhǔn)，共收治單純膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎病人251例，男96例，女155例，右膝94例，左膝106例，雙側(cè)同期37例，同期一側(cè)單髁一側(cè)全膝17例，雙側(cè)分期1例。平均年齡 61.0歲（44～82歲），手術(shù)時年齡：29例在 40～50歲（11.6%），81例在 51～60歲區(qū)間（32.2%），61歲以上占56.2%；合并髕股關(guān)節(jié)炎51例；術(shù)前所有病人均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位，負(fù)重正側(cè)位，下肢全長位X線攝片；術(shù)后行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位，下肢全長位X線攝片評估假體的位置和下肢的生理力線。術(shù)前197例病人曾行或住院后行MRI檢查，52例病人曾行或同期行關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)。所有病人均采用微創(chuàng)小切口技術(shù)，應(yīng)用Oxford phase3單髁假體系統(tǒng)進(jìn)行單髁關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉或全麻，病人仰臥患肢置于標(biāo)準(zhǔn)的托腿架，小腿自然下垂，膝關(guān)節(jié)可自由屈曲，屈曲達(dá)100°以上。取髕骨內(nèi)側(cè)切口，起自髕骨內(nèi)上角至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約1cm。術(shù)中檢查前交叉韌帶的完整性，內(nèi)側(cè)組織結(jié)構(gòu)不能過度松解，髕骨盡量不要脫位，以免影響截骨的角度及誤傷韌帶，采用專用模版截骨，脛骨平臺避免截骨過多，否則會引起關(guān)節(jié)屈伸不穩(wěn)，韌帶損傷，從而引起假體脫位；采用模版測量后進(jìn)行截骨，保證獲得良好的屈伸間隙平衡，使膝關(guān)節(jié)有良好的活動度，減少假體的撞擊和磨損；骨水泥固定假體時要使骨水泥和骨界面有充分的彌合；襯墊的選擇不能過厚，否則術(shù)后會出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動度差，對側(cè)關(guān)節(jié)間室進(jìn)行性退變。術(shù)后放置引流管，第2天根據(jù)引流量拔除引流管，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；第3天可部分負(fù)重行走。術(shù)后無輸血病例。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

采用KSS評分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后評分，收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

KSS評分：膝關(guān)節(jié)平均評分，術(shù)前61（47～82），術(shù)后95（88～100）；功能平均評分，術(shù)前 56.2（42～80），術(shù)后91.1（72～100），P<0.05。膝關(guān)節(jié)術(shù)前平均屈曲110.6°（100～130°），術(shù)后平均屈曲度128.2°（110～135°）。術(shù)后無屈曲攣縮病例。臨床優(yōu)良率92.8%。

1例術(shù)后8個月出現(xiàn)遲發(fā)性感染，保守?zé)o效后行二期全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)后正?；謴?fù)；2例在2～4個月出現(xiàn)聚乙烯襯墊脫位，進(jìn)行開放探查，1例因殘留骨水泥撞擊所致，清除骨水泥安放原襯墊恢復(fù)，1例更換加大襯墊厚度后恢復(fù)；2例術(shù)后8～12個月出現(xiàn)股骨髁假體松動，進(jìn)行單髁翻修；2例術(shù)后6個月內(nèi)出現(xiàn)彈響絞索和疼痛，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查，1例因骨水泥殘留成游離體所致，鏡下予以取出后恢復(fù)，1例因滑膜皺襞引起，予以切除后恢復(fù)；1例術(shù)中前交叉韌帶止點(diǎn)部分撕脫，術(shù)中予以韌帶線縫合，術(shù)后鉸鏈支具固定四周后功能鍛煉，后恢復(fù)良好；3例術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動度差，均少于90°，功能鍛煉和手法松解后，2例無恢復(fù)，但無疼痛表現(xiàn)；7例術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)原因不明程度不等持續(xù)疼痛，其中1例至外院行全膝關(guān)節(jié)翻修，失訪，余6例保守治療后疼痛基本緩解，不影響日常生活，隨訪2年內(nèi)疼痛在逐步緩解。本組病例隨訪終末期翻修病例4例，主要原因?yàn)槊撐唬瑹o急性感染病例。并發(fā)癥均發(fā)生于術(shù)后1年之內(nèi)。原因不明的疼痛病人保守治療可以達(dá)到治療效果。

3 討論

十年前單髁關(guān)節(jié)置換出現(xiàn)很高的失敗率，近期的臨床報道有成功率較高。有研究報道10年生存率85%～98%[9,10]，和全膝關(guān)節(jié)生存率相似。因此逐步被認(rèn)可和接受，在臨床的應(yīng)用率有很大的提高。假體設(shè)計(jì)的進(jìn)步，正確的病人選擇，良好的手術(shù)技術(shù)，是單髁關(guān)節(jié)置換獲得良好效果的基礎(chǔ)。

Oxford phase 3單髁假體系統(tǒng)設(shè)計(jì)有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)?；顒拥木垡蚁┮r墊可以保證假體有更大的接觸面積，減少假體之間的應(yīng)力，從而減少假體的磨損，避免假體碎屑引起周圍骨質(zhì)的不良反應(yīng)，保證假體有更長的生存期。Pandit[11]等人報道應(yīng)用Oxford phase3單髁假體系統(tǒng)進(jìn)行單髁關(guān)節(jié)置換假體五年生存率為97.3%，膝關(guān)節(jié)平均活動度為133°。其他的學(xué)者[12,13]也報道了類似的優(yōu)良的臨床結(jié)果。本組病例隨訪終期假體在位率97.2%，膝關(guān)節(jié)平均活動度128.2°，臨床優(yōu)良率92.8%。

正確的病人選擇是保證單髁置換獲得良好效果的前提。國內(nèi)外很多學(xué)者曾報道探討單髁關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥。Carr[14]等人報道包括以下標(biāo)準(zhǔn)：可矯正的內(nèi)翻畸形，正常的前交叉韌帶，負(fù)重位外側(cè)關(guān)節(jié)間室無退變表現(xiàn)，臏股關(guān)節(jié)正常。牛津團(tuán)隊(duì)的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)：單純內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，前交叉韌帶正常，屈曲攣縮少于15°，屈曲至少達(dá)到110°，正常的外側(cè)關(guān)節(jié)間室結(jié)構(gòu)，可矯正的內(nèi)翻畸形，無類風(fēng)濕等炎癥性疾病。本組病例依照牛津標(biāo)準(zhǔn)選擇病例，獲得良好的臨床效果。（圖1-4）

圖1-4 該患者術(shù)前負(fù)重膝關(guān)節(jié)正位片顯示典型的內(nèi)側(cè)間室病變呈"骨對骨"表現(xiàn)，脛骨平臺呈前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，術(shù)后3年隨訪假體位置良好

圖5-7 該例患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)負(fù)重位下內(nèi)側(cè)間室呈"骨對骨"表現(xiàn)，髕股關(guān)節(jié)蛻變，術(shù)中見髕股關(guān)節(jié)軟骨呈II～I(xiàn)II級蛻變

圖8-10 該患者術(shù)后2年復(fù)查，假體在位良好，膝關(guān)節(jié)功能良好，無明顯膝前痛等癥狀

對于部分不能滿足牛津適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于髕股關(guān)節(jié)正常、前交叉韌帶正常、屈曲至少110°的內(nèi)側(cè)間室病變的骨性關(guān)節(jié)炎患者，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，該部分患者仍可施行單髁關(guān)節(jié)置換。（圖5～10）我們認(rèn)為髕股關(guān)節(jié)退變不是單髁關(guān)節(jié)置換的禁忌癥，本組病例合并臏股關(guān)節(jié)病變病例51例，術(shù)后無明顯髕前疼痛影響術(shù)后恢復(fù)，因?yàn)閮?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄引起下肢力線的改變，從而引起髕骨運(yùn)動軌跡的改變，繼發(fā)性出現(xiàn)臏股關(guān)節(jié)的改變。對前交叉韌帶的要求有正常的功能，單髁置換即可獲得良好的效果，不必要求結(jié)構(gòu)和功能的完全正常。關(guān)節(jié)屈曲度的要求患者在麻醉狀態(tài)下達(dá)到110°即可行單髁關(guān)節(jié)置換，非麻醉狀態(tài)下患者可有很多原因引起屈曲受限，如疼痛，骨性關(guān)節(jié)炎的絞索，損傷的半月板的影響，所以我們認(rèn)為應(yīng)在麻醉狀態(tài)下觀察關(guān)節(jié)的屈曲度決定是否進(jìn)行單髁關(guān)節(jié)置換。根據(jù)以上臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為牛津單髁膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬。

成熟的手術(shù)技術(shù)是保證單髁關(guān)節(jié)置換獲得良好效果的關(guān)鍵因素。手術(shù)技術(shù)的失誤導(dǎo)致手術(shù)的失敗從而增加病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)[13]。單髁置換需要一定的學(xué)習(xí)曲線和經(jīng)驗(yàn)的積累保證單髁置換的成功。良好的韌帶功能，平衡的屈伸間隙，正確的生理力線，假體的正確固定，合適的襯墊選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵。單髁病例的內(nèi)翻畸形是可矯正的，所以術(shù)中內(nèi)側(cè)組織結(jié)構(gòu)不能過多松解，過多松解會引起不良的結(jié)果，如襯墊脫位，襯墊的選擇偏大引起外側(cè)間隙的緊張和進(jìn)行的磨損退變。術(shù)中保護(hù)好前交叉韌帶避免損傷。術(shù)中正確應(yīng)用截骨模具保證屈伸間隙的平衡，保證假體的生存率和低磨損。正確的截骨可以保證假體固定位置正確和正常的生理力線，所以脛骨平臺的截骨方向是最重要的截骨。襯墊的厚度選擇可以影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動度和外側(cè)間隙的退變，我們的觀點(diǎn)是襯墊的選擇不能過緊，術(shù)中植入襯墊后屈伸活動自如，襯墊可以在平臺假體上自如滑動且無脫位表現(xiàn)。

本研究出現(xiàn)并發(fā)癥病例共18例病人，并發(fā)癥出現(xiàn)的時間15例出現(xiàn)在2007年～2010年之間，3例出現(xiàn)在2010年之后，可能與初期的手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不足存在聯(lián)系。本組病例并發(fā)癥最多的為不明原因疼痛，對癥處理以及休息功能康復(fù)后緩解，如果排除感染、松動和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等明確原因的疼痛，可以對癥處理，需要較長時間的觀察，無必要進(jìn)行早期的手術(shù)等措施干預(yù)。

此項(xiàng)臨床研究是單髁關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的短期隨訪。本組病例表明，正確的病例選擇，良好的外科技術(shù)，應(yīng)用Oxford phase3單髁假體系統(tǒng)進(jìn)行單髁關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎可獲得良好的臨床結(jié)果。

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Analysis the short-term clinical efficacy of the Oxford Phase3 unicompartmental knee replacement for the medial unicompartmental knee arthrosis

Sun Haining,Yu Xiuchun,Fu Zhihou,et al.Departme of Orthopedics,the General Hospital of Jinan Military Commanding Region,Jinan Shandong,250031,China

Objective To evaluate the short-term clinical efficacy of the Oxford Phase 3 unicompartmental knee replacement for the medial unicompartmental knee arthrosis.Methods During the period 2007/4 to2014/12 a total of 251 patients（293knees）underwent Oxford Phase 3 unicompartmental knee replacement for the medial unicompartmental knee arthrosis,application of minimally invasive techniques,in our unit.The mean age of the251 patients was 61 years（range 44 to 82）at the time of surgery.The median follow-up was 34months（range6 to 92months）and none of the patients died,and 12 were considered to be lost follow-up.Follow-up mode by telephone or outpatient.The patients were evaluated pre-and postoperatively use KSS scoring system,as well as postoperative radiographic assessment were use OKS.The date were collected and statistical analysis was performed.Results The mean KSS knee scores pre-and postoperatively was61（range47 to 82）to 95（88 to 100）,the mean KSS function scores pre-and postoperatively was 56.2（range42 to 80）to 95（72 to 100）,<0.05.1 case occurred delayed postoperative infection and 2 cases of activity platform polyethylene liner dislocation and 2 cases loosening of the femoral condyle prosthesis and 2 cases noose and snapping affect daily activities,1 case anterior cruciate ligament partial avulsion;3 cases the range of motion is less than 90;7 cases of persistent postoperative pain.But all the complications were seen within1 year after the operation.Postoperative radiographic assessment without lateral compartments progressive degeneration cases.Final follow-up 97.2%of the prosthesis in place.Conclusion This study suggests that proper understanding of patient selection,strict indications for surgery, good surgical technique,and application minimally invasive technology for the treatment of the medial unicompartmental knee arthrosis with Oxford phase3 unicompartmental prosthesis system can get a good short-term clinical results use.

Arthrosis;Unicompartmental knee replacement;Clinical effect

R687.4

B

孫海寧，男，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師。研究方向:關(guān)節(jié)外科。

2015-03-23)

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.02.009

swgk2015-03-0060

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨病科，山東 濟(jì)南250031