銀文杰，鄧光洪

(成都市第一人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

64層螺旋CT血管造影診斷腎臟動靜脈瘺18例分析

銀文杰，鄧光洪

(成都市第一人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

目的 探討腎臟動靜脈瘺(renal arteriovenous fistulas，rAVF)的CT血管造影(CT angiography，CTA)征象，以減少誤診及漏診。方法 分析18例經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital substraction angiography，DSA)確診的rAVF患者的CTA影像學(xué)資料，所有掃描圖像均進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)和曲面重建(CPR)等后處理。結(jié)果 18例rAVF共發(fā)現(xiàn)18個病灶，檢查結(jié)果與DSA相符。CTA均清晰顯示供血動脈、引流靜脈及畸形血管團(tuán)，其中8例清楚顯示腎動脈與靜脈間的瘺口。結(jié)論 rAVF具有典型的CTA征象，CTA檢查可以提供可靠的無創(chuàng)性診斷依據(jù)。

腎臟動靜脈瘺；體層攝影術(shù)；X射線計(jì)算機(jī)；血管造影；診斷

腎臟動靜脈瘺(renal arteriovenous fistulas，rAVF)臨床比較罕見，通常表現(xiàn)為頑固性的無痛肉眼血尿[1]。數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital substraction angiography，DSA)能明確診斷。近年來發(fā)展起來的多層螺旋CT血管造影對于無創(chuàng)性診斷rAVF起到了重要的作用[2～4]。我們收集了18例經(jīng)過DSA確診的rAVF患者，采用64層螺旋CT容積掃描血管造影，總結(jié)其影像特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2014年3月我院收治的18例rAVF患者，男8例，女10例，年齡29～65歲。11例以反復(fù)間歇性無明顯誘因肉眼血尿?yàn)橹饕Y狀，4例伴有血壓升高，6例伴有腰痛，1例無癥狀者為體檢時發(fā)現(xiàn)。其中3例有外傷史，1例合并腎臟腫瘤，2例有腎臟結(jié)石手術(shù)史，3例曾行腎臟穿刺活檢。

1.2 檢查方法 使用Philips Brilliance 64層螺旋CT行腎臟CTA成像，掃描范圍從膈肌至髂動脈分叉水平。從肘正中靜脈注入非離子型造影劑80～100 ml，注射速度為4 ml/s，隨后團(tuán)注生理鹽水30 ml。采用團(tuán)注技術(shù)觸發(fā)掃描，于雙側(cè)腎動脈水平主動脈設(shè)定閾值為150 hU，層厚0.625 mm，120 kV，200 mAs，顯示野320～370 mm，矩陣512×512。DSA檢查采用Seldinger技術(shù)股動脈穿刺插管后，常規(guī)腹主動脈和雙側(cè)腎動脈造影，再行患側(cè)腎動脈造影及病變處動脈分支的超選造影。

1.3 圖像后處理 原始圖像傳至view forum工作站進(jìn)行三維后處理，采用最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)和容積再現(xiàn)(VR)等多種后處理技術(shù)，多角度、多平面顯示病灶。

1.4 圖像分析 所有圖像均由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科副主任醫(yī)師獨(dú)立判讀，個別診斷有異議者共同討論得出最后結(jié)論，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布 18例患者經(jīng)過腎臟DSA檢查后確診rAVF病灶18個。病變位于右腎者13例，其中上部6例，腎門部5例，下部2例；左腎5例，上、下部各1例，腎門部3例。

2.2 影像學(xué)特征 CT平掃表現(xiàn)為血管密度的團(tuán)塊，大小不等，形態(tài)欠規(guī)整，如血凝塊形成，血管壁鈣化，合并結(jié)石、腫瘤等病灶密度可不均勻。在CT增強(qiáng)的動脈期，病灶呈現(xiàn)與主動脈強(qiáng)化一致的團(tuán)塊；靜脈期通常顯示擴(kuò)張的腎靜脈，并顯示與下腔靜脈相同的衰減模式。CT血管造影(CTA)及其三維重建(MIP、MPR、CPR、VR)能夠顯示出增粗的輸入動脈和扭曲、紊亂的血管團(tuán)，輸出靜脈在造影早期即可顯影。其中8例清楚顯示腎動脈與靜脈間有異常交通，瘺口內(nèi)徑2～6 mm；12個病灶顯示為瘤樣擴(kuò)張的血管團(tuán)，直徑范圍10～45 mm；3例僅表現(xiàn)為腎靜脈早期顯影，CTA疑似rAVF，DSA確診；3例表現(xiàn)為叢狀、蔓狀血管團(tuán)。DSA檢查：選擇性腎動脈造影直接顯示病變15例，顯示有腎動脈分支畸形改變，局部腎末梢動脈擴(kuò)張扭曲成團(tuán)，其中1例表現(xiàn)為右腎動脈狹窄，腎內(nèi)見紊亂扭曲增粗的交通血管。3例病變通過超選擇性腎節(jié)段動脈造影顯示，表現(xiàn)為段以下分支的動靜脈短路，缺乏畸形微小血管。所有病變顯示供血動脈1～3支。瘺后引流靜脈分支增粗，12例表現(xiàn)為瘤樣擴(kuò)張。上述病例DSA檢查顯示與CTA相符。圖1示右腎門區(qū)動靜脈扭曲擴(kuò)張，腎上極動脈與靜脈間有異常交通，瘺口內(nèi)徑約3.5 mm，診斷為右腎動靜脈瘺，并腎動靜脈瘤樣擴(kuò)張，與DSA所見相符，最終診斷為外傷性腎動靜脈瘺。圖2示右腎動脈明顯增粗，腎內(nèi)見大量扭曲增粗血管，靜脈提前顯影，腎靜脈及下腔靜脈明顯增粗，靜脈期腎靜脈內(nèi)見充盈缺損，腎下份見腫塊突出于腎輪廓外。診斷意見為腎腫瘤合并動靜脈瘺，并靜脈癌栓形成?；颊咝杏夷I根治性切除術(shù)，術(shù)中見右腎占位，腎靜脈末端被癌栓侵犯，病理結(jié)果為右腎透明細(xì)胞癌(Fuhrman 核分級2級)。圖3示右腎動脈內(nèi)徑約4 mm，腎內(nèi)見增粗扭曲血管團(tuán)及蔓狀交通，右腎較對側(cè)體積縮小，DSA診斷為先天性腎動靜脈瘺合并腎動脈狹窄。

3 討論

rAVF是比較罕見的一種疾病，表現(xiàn)為動脈和靜脈之間存在異常溝通，臨床上，超聲、CT和MRI都可發(fā)現(xiàn)異常病灶，但是用非侵入性檢查經(jīng)常很難直接顯示動靜脈間的異常連接[1，5]。DSA是臨床確診rAVF的主要手段，能夠了解病變的位置、供血動脈的數(shù)目及直徑、病灶內(nèi)的壓力、動靜脈短路和引流靜脈的情況[6]。近年來隨著CT成像技術(shù)的不斷發(fā)展，CT血管造影日漸成熟，相較于超聲具有更高的密度和空間分辨率，相較于MRI具有更高的時間分辨率，且多層螺旋CT獨(dú)有的超薄容積掃描，能夠滿足多平面、多方位重建，從而更直觀地展示血管病變，臨床上已經(jīng)將CTA技術(shù)應(yīng)用于各個部位的血管造影，通過大量長期的臨床實(shí)踐驗(yàn)證了其診斷可靠性[7，8]。

圖1 外傷后繼發(fā)rAVF的CTA影像

圖2 腎癌合并rAV的CTA影像

圖3 先天性rAVF合并腎動脈狹窄的CTA影像

rAVF主要分為先天性和繼發(fā)性。先天性少見，占總數(shù)的14%～27%，臨床通常表現(xiàn)為肉眼血尿和腰脅痛，可出現(xiàn)血凝塊梗阻性泌尿系癥狀。這主要是由于該型的異常血管多數(shù)位于腎臟集合系統(tǒng)移行上皮的黏膜固有層下方，血管平滑肌菲薄，靜脈壓升高后極易破潰入集合系統(tǒng)，從而引起肉眼血尿。此類多見于腎內(nèi)，瘺口相對較小，一般為多個動靜脈瘺，常有明顯的血管迂曲和血管螺旋狀排列，可累及某一支或某一簇血管[1，6，9]。繼發(fā)性rAVF較常見，約占總數(shù)的75%，源于外傷、炎癥、惡性腫瘤和醫(yī)源性損傷。此型多為動靜脈間單一交通，發(fā)病早期，瘺口較小，引流的靜脈血管為正常尺寸或者輕度擴(kuò)大，可無特殊臨床癥狀，特別是在外傷性的rAVF中大部分能夠自行愈合，僅有約13%的患者需要治療。在那些不能自行愈合的病例中，瘺口將逐漸擴(kuò)大，通過瘺口的血流將隨之增加，導(dǎo)致輸入動脈和輸出靜脈的瘤樣擴(kuò)張，臨床上往往合并血流動力學(xué)改變，表現(xiàn)為心血管癥狀和體征，如高血壓、心腔擴(kuò)大或者充血性心衰等。這主要是由于動靜脈瘺處存在大量的血液分流，引起靜脈回心血量增加，而供血動脈遠(yuǎn)端腎組織缺血萎縮引起更多腎素的分泌可能進(jìn)一步加重這種改變[1～4]。

本組18例rAVF通過CT血管造影及圖像三維重建技術(shù)均能清晰顯示輸入動脈和輸出靜脈及異常扭曲、擴(kuò)張的血管團(tuán)，輸出靜脈和下腔靜脈在造影早期即可顯影，當(dāng)出現(xiàn)多個動靜脈間的交通和蔓狀血管團(tuán)時高度提示先天性rAVF。不足的是相較于DSA，非侵入性CTA檢查不易直接顯示動靜脈間的異常溝通(本組有8例顯示瘺口)，尤其是多發(fā)、蔓狀交通。此外，CT能夠展示腎臟腫瘤、結(jié)石以及由外傷或者醫(yī)源性損傷引起的包膜下和腎周血腫等情況。

綜上所述，CTA是一種簡單、易行、經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)的檢查手段，且圖像分辨率高，結(jié)合MPR、MIP、CPR、VR等圖像后處理技術(shù)，可從任意角度觀察，直觀而清楚地顯示異常血管的走行、形態(tài)及與鄰近組織的解剖關(guān)系，可以區(qū)分腎臟的動脈和靜脈，明確動靜脈瘺的部位、范圍、動靜脈擴(kuò)張程度、瘺口大小，及病變周圍情況，是檢查rAVF首選的無創(chuàng)性方法。

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Diagnosis of renal arteriovenous fistulas by using 64-slice spiral CT angiography：18 cases analysis

YINWen-jie，DENGGuang-hong

(DepartmentofRadiology，ChengduFirstPeople’sHospital，Chengdu610041，China)

DENGGuang-hong

Objective To analyze the image features of CT angiography(CTA) of renal arteriovenous fistulas(rAVF) in order to reduce the misdiagnosis and missed diagnosis.Methods The CTA images of 18 patients with rAVF that was confirmed by digital substraction angiography(DSA) were retrospectively analyzed.All the images were post processed in volume rendering(VR)，multiplanar reconstruction(MPR)，curved planar reformation(CPR) and maximum intensity projection(MIP).Results Eighteen foci were detected in the 18 patients with rAVF，which were consistent with the results of DSA.CTA clearly displayed the feeding artery，draining vein and mass of malformed vascular.The renal artery and vein fistula were clearly shown in 8 foci.Conclusion rAVF has typical signs of CTA which may provide a noninvasive and reliable diagnosis for the disease.

Renal arteriovenous fistula；Tomography；X-ray computed；Angiography；Diagnosis

鄧光洪

R814.43；R692.1+6

A

1672-6170(2015)01-0066-03

2014-07-29；

2014-10-09)