李 磊，吳 越，張國(guó)飛，鄧 瑋，陳安龍

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆烏魯木齊 830002)

·臨床研究·

經(jīng)尿道四區(qū)分割法雙極等離子體前列腺剜切術(shù)治療良性前列腺增生癥術(shù)后5年療效隨訪

李 磊，吳 越，張國(guó)飛，鄧 瑋，陳安龍

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆烏魯木齊 830002)

目的 探討經(jīng)尿道四區(qū)分割法雙極等離子體前列腺剜切術(shù)(FPKRP)治療良性前列腺增生癥(BPH)的療效及安全性。方法 回顧性分析2008年1月至2010年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院泌尿外科應(yīng)用FPKRP治療的BPH患者253例，記錄患者術(shù)前基本情況、手術(shù)操作時(shí)間、收獲的前列腺組織質(zhì)量、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間，手術(shù)前后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿(RUV)的變化。術(shù)后隨訪時(shí)間為5年。結(jié)果 共189例患者獲得5年隨訪。至隨訪結(jié)束，患者平均IPSS、QOL評(píng)分、Qmax及RUV較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 FPKRP治療BPH具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、不受前列腺大小限制的特點(diǎn)，尤其適用于高齡高危BPH患者；術(shù)后3個(gè)月患者的排尿癥狀即可得到明顯的解決，且能夠在為期5年的長(zhǎng)期隨訪中表現(xiàn)出持久而穩(wěn)定的療效,適合在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣。

良性前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺等離子剜切術(shù)；前葉；術(shù)后；隨訪研究

長(zhǎng)久以來(lái)，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of the prostate, TURP)一直被認(rèn)為是治療良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其止血效果差、熱穿透?jìng)^重、TRUS發(fā)生率高等缺點(diǎn)，正逐漸被其他經(jīng)尿道手術(shù)取代[1]。2002年劉春曉[2]提出了經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(transurethral enucleation of the prostate,TUEP),被證實(shí)為TURP的創(chuàng)新性發(fā)展。吳越[3]對(duì)TUEP進(jìn)行了進(jìn)一步改進(jìn)，提出經(jīng)尿道四區(qū)分割法雙極等離子體前列腺剜切術(shù)(four area division plasmakinetic enucleation of prostate，F(xiàn)PKRP)，并于2006年2月開始進(jìn)行FPKRP的臨床觀察與應(yīng)用研究，現(xiàn)將我們采用該方法治療的253例BPH患者的5年隨訪結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2010年1月在新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院泌尿外科接受FPKRP的患者共253例。納入標(biāo)準(zhǔn)：BPH所致下尿路梗阻，嚴(yán)重影響患者正常生活及工作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：尿道狹窄、小容量膀胱、合并神經(jīng)源性膀胱功能障礙及手術(shù)后病理檢查被證實(shí)為前列腺癌患者。共納入符合患者253例，年齡61～96歲，平均(74±8)歲，出現(xiàn)下尿路癥狀時(shí)間(7.4±3.2)年。B超測(cè)定前列腺體積為42～177 mL，平均(62±17)mL。術(shù)前前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score,IPSS)為(25.6±5.3)分，生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life score，QoL)為(4.7±1.3)分，最大尿流量(maximum urinary flow rate，Qmax)為(8.9±3.8 )mL/s，殘余尿(residual urine，RUV)為(243±78) mL，前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)為(4.1±2.7 )ng/mL。對(duì)超聲異常或血清PSA>10 ng/mL或血清PSA 4～10 ng/mL且fPSA/tPSA<0.16者均行前列腺穿刺活檢及MRI排除前列腺癌。懷疑神經(jīng)源性膀胱者行尿動(dòng)力學(xué)檢查。

1.2 手術(shù)方法 患者取截石位，連硬麻醉，采用F28英國(guó)Gyrus公司等離子體雙極電切系統(tǒng)，寬弧刀頭，功率100～180 W。直視下進(jìn)鏡，在膀胱頸口平面3、9點(diǎn)處各切一5 mm寬標(biāo)志溝，長(zhǎng)度至精阜近端，深達(dá)外科包膜(圖1A)。在精阜近側(cè)切開前列腺尖部尿道黏膜層，以推進(jìn)方式尋找中葉增生腺體與外科包膜間隙，將其從外科包膜層剝離；向膀胱頸方向上翻，使中葉僅留下膀胱頸部分相連，換細(xì)環(huán)快速切碎剝離的中葉腺體，完整切除中葉區(qū)，并自然形成6點(diǎn)標(biāo)志溝。后從前列腺尖部?jī)蓚?cè)，分別沿逆時(shí)針、順時(shí)針方向沿外科包膜剜撬、剝離左右葉，切碎組織，完整切除左右下區(qū),修整創(chuàng)面，徹底止血,并根據(jù)手術(shù)時(shí)間、出血情況及術(shù)中患者耐受程度，選擇將前列腺上區(qū)曠置、部分切除或全部切除。合并膀胱結(jié)石者，電切前用U100+激光碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石、清石處理。對(duì)前列腺體積在80 mL以上者均在手術(shù)開始時(shí)行恥骨上膀胱穿刺造瘺。手術(shù)完成后要求膀胱頸口呈“水滴狀”(圖1B)。最后，沖洗出全部組織碎塊，留置3腔尿管及造瘺管，術(shù)后使用恒溫加熱泵維持生理鹽水在35～37 ℃進(jìn)行膀胱沖洗12～36 h。全部手術(shù)操作均由2名副主任醫(yī)師職稱以上手術(shù)者完成。

圖1 經(jīng)尿道四區(qū)分割法雙極等離子體前列腺剜切術(shù)相關(guān)示意圖[3]

A:標(biāo)志溝以下須切除的部分；B:水滴狀膀胱頸口

1.3 術(shù)后隨訪 由專人負(fù)責(zé)術(shù)后患者隨訪，告知患者定期至門診復(fù)診，隨訪患者術(shù)后3、6、12、24、36及60個(gè)月相關(guān)情況。隨訪內(nèi)容包括IPSS、QoL、Qmax、RUV及PSA測(cè)定。對(duì)不能到醫(yī)院復(fù)診者，通過電話聯(lián)系的方式完成IPSS及QoL問卷調(diào)查。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 全部患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為(58±22)min(45～137 min),收獲腺體組織質(zhì)量為(47±5.6)g(38～185 g)，術(shù)后沖洗時(shí)間(18±7)h(12～28 h)，術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間(73.4±24.2)h(44～87 h),術(shù)后住院時(shí)間(3.6±1.1)d(3～5 d)。4例患者術(shù)后36 h內(nèi)血凝塊堵塞三腔導(dǎo)尿管，急診行經(jīng)尿道膀胱鏡檢清除血凝塊后順利出院，其中1例患者由于手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)且補(bǔ)液過多，術(shù)后出現(xiàn)急性肺水腫，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。

2.2 隨訪結(jié)果 患者進(jìn)行為期5年的隨訪，至隨訪結(jié)束，57例患者失訪，平均隨訪時(shí)間(72±3)個(gè)月，6例患者在隨訪中診斷為前列腺癌，9例患者死于其他疾病。隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后患者Qmax、IPSS、QoL及RUV均明顯改善(表1)，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。12例患者術(shù)后拔出導(dǎo)尿管后出現(xiàn)繼發(fā)性尿失禁，考慮合并膀胱過度活動(dòng)癥，經(jīng)功能鍛煉及口服酒石酸托特羅定，術(shù)后3～6個(gè)月恢復(fù)，無(wú)永久性尿失禁發(fā)生；對(duì)術(shù)前有性生活的68例患者隨訪中，有23例術(shù)后發(fā)生逆向射精，14例患者在隨訪結(jié)束尚未恢復(fù)。21例患者在術(shù)后2月內(nèi)因出現(xiàn)肉眼血尿而再次入院，其中18例患者合并尿頻、尿急，檢查后確診為泌尿系感染，經(jīng)選用敏感抗生素抗炎對(duì)癥治療后治愈出院；剩余3例患者均有術(shù)后4周內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間騎坐硬物病史，經(jīng)止血、膀胱沖洗對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院；前列腺殘留腺體增生7例，其中表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀4例、反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿3例，均再次行FPKRP術(shù)，效果明顯；6例患者發(fā)生尿道狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張后均恢復(fù)良好。9例患者發(fā)生膀胱頸口攣縮，行膀胱頸內(nèi)切開術(shù)治療后癥狀改善。

表1 良性前列腺增生患者FPKRP術(shù)后隨訪資料 ±s)

注：各指標(biāo)與術(shù)前比較，*P<0.05。

3 討 論

前列腺開放手術(shù)及經(jīng)尿道手術(shù)，均以達(dá)到外科包膜作為手術(shù)切除腺體的界限[4]。但增生可致腺體包膜不規(guī)則，部分腺體甚至嵌入包膜內(nèi)；手術(shù)過程中，由于出血、技術(shù)等多方面原因?qū)е陆馄蕦哟尾磺逦g(shù)者對(duì)前列腺外科包膜難以有整體的客觀認(rèn)識(shí)，并懼怕切穿包膜導(dǎo)致手術(shù)失敗，以上原因都造成切除效率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率高。

TURP作為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)已有80余年的歷史，但仍存在許多局限，如熱穿透?jìng)^重、易發(fā)生TURS、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高以及對(duì)大于100 g的前列腺處理捉襟見肘等。作為其改良和替代治療手段，等離子電切術(shù)由于其止血效果好、手術(shù)視野清晰、組織熱效應(yīng)減少、對(duì)性功能保護(hù)好以及薄層切割，約0.5 mm穿透，炭化程度低，熱損傷小，可減少對(duì)控尿神經(jīng)和性神經(jīng)損傷；不會(huì)發(fā)生TURS，同時(shí)可以保留所有切除的組織進(jìn)行病理組織學(xué)檢查等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于前列腺手術(shù)[5-7]。

切除術(shù)切除腺體組織效率低下(約50%～70%左右)，復(fù)發(fā)率較高，仍令人不甚滿意。剜除術(shù)則直接在精阜兩側(cè)腺體最薄處找到包膜，沿包膜進(jìn)行手術(shù)，達(dá)到類似于開放手術(shù)腺體摘除徹底的效果，同時(shí)找到包膜平面上的血管根部進(jìn)行封凝，理論上1根血管只開放1次，明顯減低術(shù)中出血及止血時(shí)間，并且預(yù)先暴露出前列腺包膜，可減少術(shù)中反復(fù)觀察精阜等解剖標(biāo)志的次數(shù)[8]，使得手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步縮短，尤其適用于前列腺大于80 g的患者?！八膮^(qū)分割剜切法”結(jié)合了傳統(tǒng)電切術(shù)及剜除術(shù)二者的優(yōu)點(diǎn)，使增生腺體與外科包膜之間的間隙更加確定，便于暴露前列腺各葉，出血進(jìn)一步減少，不受腺體大小限制，操作簡(jiǎn)便，可較快、較徹底的切除大部分增生組織，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時(shí)通過對(duì)外科包膜上的殘留小結(jié)節(jié)或創(chuàng)面修整，從而使腔內(nèi)手術(shù)達(dá)到或優(yōu)于開放手術(shù)的效果。FPKRP適用于前列腺質(zhì)量在60～150 g，吳越教授切除最大腺體質(zhì)量約185 g[3]。

手術(shù)時(shí)間是評(píng)價(jià)前列腺組織切除速率的重要指標(biāo)之一，直接關(guān)系到手術(shù)的安全性，尤其對(duì)高齡、高危前列腺增生患者，更應(yīng)以改善排尿癥狀為主，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，根據(jù)手術(shù)及患者耐受情況，決定切除范圍。可以通過只切除前列腺的關(guān)鍵區(qū)域從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，確?；颊呱踩?。FPKRP在處理高齡、高危前列腺增生患者手術(shù)中體現(xiàn)出其絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)[9]：將經(jīng)尿道前列腺鏡像分割為四區(qū)，建立不必強(qiáng)調(diào)完全切除增生前列腺組織的新模式，以解除梗阻和提高手術(shù)安全性為第一目的，保證低位通暢，利于排尿，切除主要造成流出道梗阻的中區(qū)和左右下區(qū)，前列腺上方區(qū)對(duì)排尿影響不大，可不予切除。該術(shù)式平均手術(shù)時(shí)間為(58±22)min,與文獻(xiàn)報(bào)道TURP(67.7±17.3)min比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近年來(lái)有學(xué)者對(duì)男性尿道外擴(kuò)約肌進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，尿道外擴(kuò)約肌在精阜水平以上緊貼前列腺前方，呈半月形；在精阜水平以下直到尿道球部呈馬蹄形(“Ω”)包繞尿道前方及兩側(cè)[10]。FPKRP術(shù)曠置前葉，最大程度的避免了術(shù)中對(duì)半月形尿道括約肌的直接損傷和電、熱刺激，降低術(shù)后水腫程度；同時(shí)保留了后尿道長(zhǎng)度，便于維持膀胱頸部的形態(tài)，也有利于后期尿道黏膜的爬行，加快完整性的修復(fù)，這些都會(huì)大大降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生。射精時(shí)精阜近側(cè)的前列腺組織和前列腺包膜同時(shí)收縮，可阻止精液流向膀胱。TURP術(shù)破壞了精阜到膀胱段的后尿道解剖結(jié)構(gòu)，是引起逆行射精的重要原因。我們認(rèn)為FPKRP術(shù)保留一定量的殘余前列腺組織可以減少逆行射精的發(fā)生。

BPH治療效果主要反映在患者主觀癥狀和客觀指標(biāo)的改變，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)范的隨訪，進(jìn)行手術(shù)療效評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，確保良好治療效果。

BPH術(shù)后的并發(fā)癥以膀胱痙攣?zhàn)畛Ｒ?，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急及恥骨上難以忍受的痙攣性疼痛，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的血尿、大出血，直接影響患者及家屬對(duì)手術(shù)效果的認(rèn)可，是每位泌尿外科醫(yī)師臨床經(jīng)常碰到且處理較為棘手的事情。我院對(duì)所有術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)存在逼尿肌不穩(wěn)定患者實(shí)施FPKRP術(shù)前2 d及術(shù)后3 d給予口服琥珀酸索利那新5 mg，1次/d；術(shù)后使用恒溫泵維持膀胱沖洗液溫度在32～35℃，可顯著降低術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率[11]。

通過本組189例患者的5年隨訪結(jié)果顯示，F(xiàn)PKRP具有手術(shù)時(shí)間短、效果確切、術(shù)后恢復(fù)快、尿失禁發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)，并在術(shù)后為期5年的隨訪中表現(xiàn)出持久而穩(wěn)定的療效，尤其適用于合并心腦血管意外、肺部疾病、糖尿病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的高?；颊?。作為一種創(chuàng)新性的手術(shù)方式，其有效性及安全性的評(píng)估更需要大樣本的長(zhǎng)期嚴(yán)密的臨床隨訪觀察。

FPKRP所需的等離子電切設(shè)備相對(duì)于激光切除設(shè)備，價(jià)格低廉(整套等離子電切設(shè)備約35萬(wàn)元)，手術(shù)技能培訓(xùn)周期較短(3～6月)，適合在基層醫(yī)院推廣。

[1] 劉春曉.傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)不應(yīng)再是前列腺增生腔內(nèi)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[J]．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17(3)：298-299．

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(編輯 王 瑋)

Efficacy of FPKRP for the treatment of benign prostatic hyperplasia:after 5-year follow-up

LI Lei, WU Yue, ZHANG Guo-fei, DENG Wei, CHEN An-long

(Department of Urology, Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830002, China)

Objective To explore the safety and clinical efficacy of FPKRP for the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) after 5-year follow-up. Methods Clinical data of 253 BPH cases treated with FPKRP during Jan. 2008 and Jan. 2010 were retrospectively analyzed. Baseline and perioperative data were recorded and analyzed, including age, prostate volume, time when lower urinary tract symptoms occurred, operation time, international prostate symptom score (IPSS) before and after operation, quality of life score (QoL), maximum urinary flow rate (Qmax), prostate specific antigen (PSA), and change of residual urine (RUV). Results Altogether 189 cases were followed up for 5 years. At the end of follow-up, IPSS, QoL, Qmax and RUV were significantly improved compared with those before operation, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusions The FPKRP has some advantages as shorter operation time, less bleeding and less restriction on the size of prostate. It can be particularly applied to senior and high risk BPH. FPKRP can obviously improve voiding symptoms 3 months after surgery, and the efficacy is stable and sustained throughout the 5-year follow-up. FPKRP is suitable to be spread in grass -roots hospitals.

benign prostatic hyperplasia; transurethral plasma kinetic enucleation of prostate; ventral prostate; postoperation; follow-up study

2015-01-26

2015-05-05

新疆維吾爾自治區(qū)高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目基金(No.201110108)

吳越,博士生導(dǎo)師.E-mail:xjjg_wuyue@126.com

李磊(1988-)，男(漢族)，碩士在讀，醫(yī)師.研究方向：前列腺疾病. E-mail：353806457@qq.com

時(shí)間：2015-05-12

R697.32；R699.8

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.08.007

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1374.R.20150512.1050.001.html