全軍重癥醫(yī)學專業(yè)委員會

·指南與共識·

熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識(草案)

全軍重癥醫(yī)學專業(yè)委員會

中暑；診斷；治療；醫(yī)療準則

1 概述

熱射病(heat stroke，HS)即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導致機體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有皮膚灼熱、意識障礙(如譫妄、驚厥、昏迷)等多器官系統(tǒng)損傷的嚴重臨床綜合征。

勞力型熱射病(exertional heat stroke，EHS)是由于在高溫高濕環(huán)境中高強度體力運動導致機體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有意識障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性肝損害、急性腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴重的臨床綜合征。EHS是中暑最嚴重的一種類型，其特點為發(fā)病急，病情進展快，如得不到及時有效的救治，病死率高達50%以上。常見于夏季劇烈運動的健康青年人，尤其是在夏季參訓的官兵和運動員。一旦懷疑參訓官兵發(fā)生EHS，即應(yīng)轉(zhuǎn)送至后方醫(yī)院治療。

熱適應(yīng)(heat adaptation)是指長期在熱環(huán)境中生活人群的熱耐受能力比短期進入熱環(huán)境人員明顯增強的生物學現(xiàn)象，是經(jīng)過若干代的適應(yīng)作用，對熱氣候建立起來的穩(wěn)定的協(xié)調(diào)關(guān)系。熱適應(yīng)不僅限于生理功能方面，在機體外形、器官結(jié)構(gòu)方面也有相應(yīng)的變化，具有穩(wěn)固的基因基礎(chǔ)，具備可遺傳的特點，因此又稱生物性熱適應(yīng)。

習服(acclimatization)是訓練與運動生理學范疇的重要概念，指人員適應(yīng)某種特定環(huán)境的狀態(tài)。

熱習服(heat acclimatization)是后天獲得的、機體對熱環(huán)境刺激的保護性生理反應(yīng)，又稱獲得性熱適應(yīng)或生理性熱適應(yīng)。熱習服具有可產(chǎn)生、可加強、可脫失的特點。熱習服是在一定的理論指導與醫(yī)學監(jiān)測下，使有關(guān)人員對熱環(huán)境達到更為適應(yīng)狀態(tài)的過程。

脫習服(deacclimatization)是指一旦熱刺激作用停止，熱耐受能力會逐漸減弱，恢復到習服前水平。

2 熱射病流行病學特點

2.1 熱射病發(fā)病特點 熱射病發(fā)病與3個環(huán)境因素密切相關(guān)：高溫、高濕、無風環(huán)境。

中暑的氣象閾值：日平均氣溫＞30℃或相對濕度＞73%。當氣溫和濕度條件同時存在時，中暑發(fā)生率明顯增加；日最高氣溫≥37℃時中暑人數(shù)急劇增加。

熱指數(shù)：是應(yīng)用溫度和濕度運算得出的數(shù)值，和熱射病的發(fā)病率呈正相關(guān)性。當熱指數(shù)>41，熱射病發(fā)病率增高；當熱指數(shù)>54，極易發(fā)生熱射病(圖1)。

2.2 易感因素

個體因素：①發(fā)熱，感冒，胃腸炎，腹瀉，嘔吐；②脫水；③睡眠不足；④缺乏熱習服訓練；⑤肥胖；⑥低血鉀。

環(huán)境因素：訓練場地熱負荷過重，強烈的太陽直射。

組織因素：與體能不相適應(yīng)的訓練計劃，不適當?shù)挠柧毢托菹⒅芷?，補水不足。易感因素的疊加，增加了熱射病的嚴重程度，并與預后相關(guān)。

2.3 訓練強度 未進行過熱習服的官兵在炎熱夏季實施5公里越野訓練，是發(fā)生勞力型熱射病的最主要原因。

3 臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，中暑可分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。其中重癥中暑又分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病(勞力型熱射病和經(jīng)典型熱射病)。

圖1 與溫度、濕度相關(guān)的熱指數(shù)表Fig.1 Heat index related to temperature and humidity

3.1 先兆中暑 在高溫環(huán)境下，出現(xiàn)頭痛、頭暈、口渴、多汗、四肢無力發(fā)酸、注意力不集中、動作不協(xié)調(diào)等，體溫正?；蚵杂猩?。如及時轉(zhuǎn)移到陰涼通風處，降溫，補充水和鹽分，短時間內(nèi)即可恢復。

3.2 輕癥中暑 除上述癥狀外，體溫往往在38℃以上，伴有面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，或出現(xiàn)四肢濕冷、面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等表現(xiàn)。如及時轉(zhuǎn)移到陰涼通風處，平躺解衣，降溫，補充水和鹽分，可于數(shù)小時內(nèi)恢復。

3.3 重癥中暑

3.3.1 熱痙攣 是一種短暫、間歇發(fā)作的肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失相關(guān)。熱痙攣常發(fā)生于初次進入高溫環(huán)境工作，或運動量過大時，大量出汗且僅補水者。

臨床表現(xiàn)：于訓練中或訓練后出現(xiàn)短暫性、間歇發(fā)作的肌肉抽動。熱痙攣有時易與熱衰竭時過度通氣致手足抽搐相混淆，后者常出現(xiàn)手足痙攣和四肢末端及口周麻木。

救治原則：迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風處平臥，補充鹽水或飲用電解質(zhì)溶液可迅速緩解熱痙攣癥狀。輕癥者可口服補液鹽，脫水者應(yīng)靜脈輸注生理鹽水(0.9%NaCl溶液)，并做好積極轉(zhuǎn)運準備。

3.3.2 熱衰竭 指熱應(yīng)激后以血容量不足為特征的一組臨床綜合征。嚴重熱應(yīng)激情況下，體液、體鈉丟失過多，水電解質(zhì)紊亂，但無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)：多汗、疲勞、乏力、眩暈、頭痛、判斷力下降、惡心和嘔吐，有時可表現(xiàn)出肌肉痙攣、體位性眩暈和暈厥。體溫升高，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。熱衰竭如得不到及時診治，可發(fā)展為熱射病。故應(yīng)立即送往醫(yī)院救治。

實驗室檢查：紅細胞比積增高，高鈉血癥，輕度氮質(zhì)血癥，肝功能異常，肌酸激酶增高。

救治原則：①迅速降溫；②當血容量嚴重減少、電解質(zhì)紊亂時需靜脈輸液。如果血壓隨體位波動，應(yīng)繼續(xù)補充生理鹽水直到血流動力學穩(wěn)定。其余失液量可在48h內(nèi)緩慢補充，過快糾正高鈉血癥可引起腦水腫，導致意識障礙或癲癇發(fā)作。

3.3.3 熱射病 熱射病典型的臨床表現(xiàn)為高熱、無汗、昏迷。發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。

3.3.3.1 勞力型熱射病 見于健康年輕人(如參加訓練的官兵)，在高溫高濕環(huán)境下進行高強度訓練或從事重體力勞動一段時間后忽感全身不適，發(fā)熱、頭痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍，或忽然暈倒、神志不清，伴惡心、嘔吐、呼吸急促等，繼而體溫迅速升高達40℃以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷。皮膚干熱，面色潮紅或蒼白，開始大汗、冷汗，繼而無汗，心動過速、休克等。

勞力型熱射病在熱射病基礎(chǔ)上伴有嚴重的橫紋肌溶解，故急性腎衰竭、急性肝損害、DIC出現(xiàn)早，在發(fā)病后十幾小時甚至幾小時即可出現(xiàn)，病情惡化快，病死率極高。

勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。早期即可出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，特征為躁動、譫妄和昏迷。還可出現(xiàn)其他神經(jīng)學異常表現(xiàn)，包括行為怪異、角弓反張、幻覺、去大腦強直、小腦功能障礙等。

(2)凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)為皮膚淤斑、穿刺點出血及淤斑、結(jié)膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血等。合并DIC提示預后不良。

(3)肝功能損害。重度肝損害是勞力型熱射病的一個固有特征。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)在發(fā)病后迅速升高，第3～4天達峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對滯后，通常在熱射病發(fā)病后24～72h開始升高。

(4)腎功能損害。多與橫紋肌溶解有關(guān)。表現(xiàn)為少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿。25%～30%的勞力型熱射病患者和5%的經(jīng)典型熱射病患者出現(xiàn)急性少尿型腎衰竭。

(5)呼吸功能不全。早期主要表現(xiàn)為呼吸急促、口唇發(fā)紺等，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

(6)急性胃腸功能損害。腹痛、腹瀉、水樣便、消化道出血較常見。

(7)心血管功能不全。低血容量性休克，表現(xiàn)為低血壓，心動過速(心率大于130次/min)、心律失常等。

(8)橫紋肌溶解。表現(xiàn)為肌肉酸痛、僵硬，肌無力、茶色尿，醬油尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹、骨筋膜室綜合征。

3.3.3.2 經(jīng)典型熱射病 見于年老、體弱和有慢性疾病的患者，一般為逐漸起病。前驅(qū)癥狀不易發(fā)現(xiàn)，1～2d后癥狀加重，出現(xiàn)神志模糊、譫妄、昏迷等，或有大小便失禁，體溫高，可達40～42℃，可有心衰、腎衰等表現(xiàn)。

勞力型熱射病與經(jīng)典型熱射病的特征見表1。

表1 勞力型熱射病與經(jīng)典型熱射病特征比較Tab.1 Usual characteristics of heat stroke

4 實驗室檢查

4.1 血常規(guī) 發(fā)病早期因脫水致血液濃縮可出現(xiàn)血紅蛋白(Hb)升高、紅細胞比積(Hct)增加，血小板(PLT)發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，尤以發(fā)病后1～3d為甚，最低可小于10×109/L。

4.2 感染指標 白細胞(WBC)、中性粒細胞增高，其增高的程度與中暑的嚴重程度相關(guān)，合并感染者明顯升高，可伴有C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)升高。

4.3 血液生化

電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。

腎功能：血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UC)均出現(xiàn)不同程度升高。

肝功能：AST、ALT、LDH早期即顯著升高，最高可達5000U/L以上，總膽紅素(TBil)在24～72h后開始升高，最高可達300μmol/L以上，可伴有低蛋白血癥。

橫紋肌溶解：肌酸激酶(CK)＞1000U/L，最高達300 000～400 000U/L，CK＞5000U/L表明肌肉損傷嚴重，CK＞16 000U/L提示與急性腎衰竭相關(guān)。肌紅蛋白(Mb)明顯增高，一般血Mb＞1000ng/ml，最高可達70 000～80 000ng/ml或更高；尿Mb＞500ng/ml，最高可達50 000ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，隨著腎功能恢復，尿Mb高于血Mb。

4.4 凝血功能 凝血功能障礙可在發(fā)病第1天出現(xiàn)，但更常見于第2天和第3天。實驗室檢查指標：①PLT＜100×109/L或進行性下降；②纖維蛋白原(Fib)＜1.5g/L或進行性下降；③D-二聚體升高或陽性，纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)＞20mg/L，或3P試驗陽性；④凝血酶原時間(PT)延長3s以上，部分活化凝血活酶時間(APTT)延長10s以上。上述檢查有3項異常者，即可診斷DIC。發(fā)病早期應(yīng)每4～6h復查凝血功能。如有條件可行血栓彈力圖(TEG)、凝血和血小板功能分析儀(Sonoclot)檢查。

4.5 動脈血氣 常提示代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥、低氧血癥等。

4.6 尿常規(guī)及尿生化 尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型和紅細胞。Mb增高。

4.7 糞常規(guī) 大便潛血可陽性。

4.8 心電圖 多表現(xiàn)為快速型心律失常。一般為竇性心動過速，室性早搏，有時也可表現(xiàn)為心動過緩，可伴有T波及ST段異常。

4.9 頭顱CT檢查 發(fā)病初期CT多無陽性發(fā)現(xiàn)，3～5d后可出現(xiàn)腦實質(zhì)彌漫性水腫，凝血功能差者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。

4.10 頭顱MRI檢查 熱射病后期MRI表現(xiàn)為基底節(jié)、蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊、殼核和小腦缺血、軟化灶。部分患者MRI顯示雙側(cè)小腦、尾狀核、皮質(zhì)下白質(zhì)異常和海馬區(qū)均勻增強。嚴重者會出現(xiàn)小腦的缺血壞死甚至腦萎縮。

5 診斷

暴露于高溫、高濕環(huán)境，進行高強度運動，并出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者：①嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)(如昏迷、抽搐、精神錯亂)；②核心溫度高于40℃；③皮膚溫度升高和(或)持續(xù)出汗；④肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；⑤血小板明顯下降，并很快出現(xiàn)DIC；⑥肌無力、肌痛、茶色尿；⑦CK大于5倍正常值。

6 治療

早期有效治療是決定預后的關(guān)鍵。有效治療的關(guān)鍵點一是迅速降低核心溫度，二是血液凈化，三是防治DIC。

具體救治措施為“九早一禁”，即早降溫、早擴容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)。

6.1 降溫 快速降溫是治療的首要措施，病死率與體溫過高及持續(xù)時間密切相關(guān)。如果降溫延遲，死亡率明顯增加。當患者脫離高溫環(huán)境后立即開始降溫，并持續(xù)監(jiān)測體溫。降溫目標：使核心體溫在10～40min內(nèi)迅速降至39℃以下，2h降至38.5℃以下。

6.1.1 現(xiàn)場降溫 ①迅速脫離高溫高濕環(huán)境，轉(zhuǎn)移至通風陰涼處，將患者平臥并去除全身衣物；②用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身；③扇風，加快蒸發(fā)、對流散熱；④持續(xù)監(jiān)測體溫。

6.1.2 后送途中降溫 ①打開救護車內(nèi)空調(diào)或開窗；②用涼水擦拭全身；③輸液。持續(xù)監(jiān)測體溫。

6.1.3 病房內(nèi)降溫 ①室溫調(diào)節(jié)在20～24℃；②快速靜脈輸液；③降溫毯；④冰塊置于散熱較快的區(qū)域(雙側(cè)頸部、腹股溝和腋下)；⑤用4℃生理鹽水200～500ml進行胃灌洗或(和)直腸灌腸；⑥血液凈化；⑦聯(lián)合使用冬眠合劑等。⑧有條件可用血管內(nèi)降溫儀或?qū)⒒颊呓肜渌≈?水溫為15～20℃)。

6.2 循環(huán)監(jiān)測與液體復蘇 循環(huán)監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2)、血氣，每小時尿量及尿液顏色，必要時監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。液體復蘇：①首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度控制在使尿量保持200～300ml/h；②在尿量充足的情況下，第一個24h輸液總量可達6～10L左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度；③利尿：早期充分補液擴容后，如尿量仍不達標，可給予呋塞米10～20mg靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑量。同時注意監(jiān)測電解質(zhì)，及時補鉀；④堿化尿液：補充碳酸氫鈉使尿pH＞6.5。

6.3 血液凈化 具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾(CRRT)，如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾治療。①一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40℃大于2h；②血鉀＞6.5mmol/L；③CK＞5000U/L，或上升速度超過1倍/12h；④少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷；⑤Cr每日遞增值＞44.2μmol/L；⑥難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；⑦血流動力學不穩(wěn)定；⑧嚴重感染、膿毒血癥；⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)。

停用CRRT指征：①生命體征和病情穩(wěn)定；②CK＜1000U/L；③水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；④尿量＞1500 ml/d或腎功能恢復正常。

如其他器官均恢復正常，僅腎功能不能恢復的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。

6.4 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 熱射病患者會出現(xiàn)躁動、抽搐，選擇作用快、效力強、副作用少的鎮(zhèn)靜藥，如丙泊酚、苯二氮 類藥物。以下為分級處置措施。

6.4.1 現(xiàn)場處置 安定10～20mg，肌內(nèi)注射。

6.4.2 基層醫(yī)院處置 ①安定10～20mg，靜脈注射，在2～3min內(nèi)推完，如靜注困難也可立即肌注。首次用藥后如抽搐不能控制，可在20min后再靜注10mg，24h總量不超過40～50mg；②氯丙嗪12.5～25.0mg，靜脈滴注；③異丙嗪12.5～25.0mg靜脈滴注。

6.4.3 中心醫(yī)院處置 (1)丙泊酚：成人0.3～0.6mg/(kg.h)，注射泵泵入；(2)咪達唑侖(咪唑安定)：成人先靜注2～3mg，繼之以0.05～0.10mg/(kg.h)注射泵泵入；(3)鎮(zhèn)痛：哌替啶，單次肌注50～100mg，每日最大劑量200mg；嗎啡，單次肌注5～10mg，每日最大劑量20mg；芬太尼，以0.6μg/(kg.h)注射泵泵入，每日最大劑量0.3mg。

使用時必須注意用藥劑量、輸注速度和患者反應(yīng)，劑量過大時注意有無呼吸抑制和低血壓發(fā)生。

6.5 氣管插管 指征：(1)意識障礙；(2)氣道分泌物多，且不能主動排痰；(3)誤吸；(4)深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；(5)呼吸衰竭，PaO2<60mmHg，且氧合狀況有進行性惡化趨勢；(6)血流動力學不穩(wěn)定，對液體復蘇及血管活性藥物反應(yīng)欠佳。

6.6 糾正凝血功能紊亂 主要包括先補充凝血因子和后抗凝治療兩個方面。

6.6.1 補充凝血因子 應(yīng)盡早補充凝血因子(如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、冷沉淀等)。①新鮮冰凍血漿：首次劑量為10～15ml/kg，之后再根據(jù)監(jiān)測的凝血指標追加200～400ml，將PT、APTT恢復至正常水平。②冷沉淀：用量5～10U/次。

6.6.2 補充血小板 血小板<50×109/L，即可輸注1個治療量的機采血小板。1個單位血小板理論上可提高血小板(10～20)×109/L，輸注1h后復查血小板計數(shù)，評價療效。

6.6.3 抗凝

6.6.3.1 抗凝時機 D-二聚體顯著升高，在積極補充凝血因子后，早期給予抗凝治療。注意監(jiān)測凝血相關(guān)指標如PT、APTT、國際標準化比值(INR)、Fib、D-二聚體等。

6.6.3.2 常用抗凝藥物及用量

(1)低分子肝素：每日總量100～200U/kg，分2次皮下注射，1次/12h。

(2)普通肝素：臨床主張采用微量泵靜脈泵入給藥，每日總量為1.5～3.0mg/kg。

如有活動性出血(如顱內(nèi)出血、消化道大出血等)，且出血量較大(每日輸注2個單位紅細胞才能維持患者Hb)時停用或暫緩抗凝。

(3)停藥時機：治療療程一直持續(xù)到PLT維持在理想水平，D-二聚體等凝血指標全部正常且維持1周以上方可停藥。停藥后每周監(jiān)測凝血功能變化，持續(xù)2～3周，個別患者在停藥后D-二聚體再次升高，需要重新抗凝。

6.7 抗感染 早期預防性使用抗生素，如頭孢二代抗生素。如有感染，及時留取相關(guān)標本行涂片及培養(yǎng)，增加抗生素級別，必要時加用抗真菌藥物。

6.8 腸內(nèi)營養(yǎng) 如患者血流動力學及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定且無消化道出血和麻痹性腸梗阻，應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

6.8.1 使用原則 ①不能經(jīng)口進食者選擇管飼途徑(鼻胃/鼻空腸)建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑；②選用鼻胃/鼻空腸管者，管飼時患者頭部需抬高30°～45°，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。

6.8.2 輸注方式 為確保腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的安全輸入，應(yīng)根據(jù)病情、配方種類和輸入途徑，決定腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注應(yīng)遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃循序漸進的原則，溫度宜保持在37～40℃。

腸內(nèi)營養(yǎng)用鼻飼泵連續(xù)輸注，一般從20ml/h開始，若能耐受，則逐漸增加速度。對不耐受者，可將速度減至能耐受的水平，以后再逐漸增加。

6.8.3 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇 根據(jù)患者肝腎功能損傷的程度選擇不同的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?？煞譃槎屉闹苿┖驼鞍仔蛣驖{膳。胃腸道功能障礙者選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時需先從短肽制劑逐漸過渡到整蛋白型勻漿膳。病情危重時，允許性低熱卡攝入，20～25kcal/(kg.d)。

6.8.4 注意事項 鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)注意定期回抽胃內(nèi)容物，評價有無胃潴留，以便及時調(diào)整輸注速度和總量，觀察腹脹、腹瀉和其他不良反應(yīng)。如果患者出現(xiàn)腹脹、腹痛加重，特別是腹腔壓力升高時，要停止腸內(nèi)營養(yǎng)。

6.9 抗炎及免疫調(diào)節(jié)

6.9.1 烏司他丁 具有顯著的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，能夠減輕全身炎癥反應(yīng)，保護器官功能。推薦劑量為40～80萬U，2次/d，療程7～10d。

6.9.2 糖皮質(zhì)激素 (1)符合下列之一者考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：①持續(xù)高熱≥39℃，同時肺部影像學出現(xiàn)多發(fā)或大片實變和(或)陰影，短期內(nèi)進展迅速；②有明顯呼吸窘迫，達到重癥ARDS診斷標準。(2)用法：成人推薦劑量地塞米松7.5mg/d，或氫化可的松200mg/d，或甲潑尼龍80～120mg/d，靜脈滴注，可根據(jù)病情及個體差異調(diào)整。(3)應(yīng)同時給予制酸劑和胃黏膜保護劑；監(jiān)測及控制血糖在8～10mmol/L；預防二重感染。

6.9.3 胸腺肽和丙種球蛋白 根據(jù)病情應(yīng)用胸腺肽1.6mg，1次/d或隔日1次，療程7～10d，或丙種球蛋白10g/d，療程7～10d。

6.10 禁止早期行手術(shù)及其他不必要的有創(chuàng)操作 由于熱射病患者早期常合并有凝血功能紊亂，易發(fā)生DIC，行手術(shù)及其他有創(chuàng)操作往往會加重出血，甚至危及生命。因此除非一些必要操作，如血液凈化置管、中心靜脈置管等，應(yīng)盡可能減少手術(shù)操作(如氣管切開、筋膜腔切開減壓術(shù)等)。

7 預后

影響預后的因素包括：①高熱持續(xù)時間；②降溫速度；③機體損傷程度：包括嚴重凝血功能紊亂、急性腎衰竭、代謝性酸中毒、CK升高＞10 000U/L、肝酶升高>3000U/L。兼具上述2個或2個以上因素者病死率明顯增加。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)昏迷及昏迷持續(xù)時間。盡管給予快速降溫治療，仍有個別熱射病痊愈患者留有永久性的神經(jīng)精神后遺癥。

8 預防

8.1 熱習服的實施 熱習服訓練是一項行之有效的防暑措施，這個過程需要10～14d。寒區(qū)、溫區(qū)部隊進駐熱區(qū)，或熱區(qū)部隊每年夏初進行高強度訓練之前，應(yīng)組織部隊進行熱習服訓練。

8.1.1 適應(yīng)溫度 訓練時的環(huán)境溫度應(yīng)由低到高，訓練初期應(yīng)避開極端高溫天氣，初始溫度以氣溫30℃為宜，逐漸過渡到每天較熱時間內(nèi)進行訓練，以氣溫在31～37℃為宜。

8.1.2 適應(yīng)強度 在生理耐受限度以內(nèi)，只有足夠的訓練強度，才能獲得高水平的熱習服，達到完成高強度訓練的能力。但在實施過程中，運動量應(yīng)由小到大，訓練強度逐步增加?？刹捎眯熊姟⒇撝匦熊姟⑶蝾惢蚱渌芴岣咝难芟到y(tǒng)耐力的訓練或運動交替進行；以熱氣候條件下越野和長跑訓練效果較好，越野與行軍聯(lián)合訓練效果更好。

8.1.3 適宜的訓練周期 熱習服訓練初期每次訓練時間最好為1.5～2.0h(不少于50min)。監(jiān)測訓練強度生理極限的方法：當訓練停止時每個參訓者自測脈搏，軍醫(yī)發(fā)口令計時半分鐘，了解生理耐受程度。每次訓練1～2次，訓練周期1～2周，總訓練次數(shù)不少于6～12次，否則不能達到良好的熱習服。

8.1.4 反復鞏固提高 在獲得熱習服后，應(yīng)繼續(xù)訓練，每周仍需有不少于2～3次的鞏固性訓練，才能不斷鞏固和提高熱習服水平。如中斷訓練或離開熱環(huán)境，會產(chǎn)生脫習服。

8.1.5 終止訓練 當參訓人員在訓練過程中出現(xiàn)面色蒼白、步態(tài)呈醉酒狀；監(jiān)測訓練強度超過人體耐受上限(心率>170次/min，體溫超過39℃)時應(yīng)停止訓練，待恢復正常后再參加訓練。

8.1.6 脫習服 脫習服的速度因習服程度和個體健康狀況而異。其中心血管比體溫的習服能力消退更明顯更迅速。停止熱習服訓練后1～2周即可出現(xiàn)脫習服。脫習服后，重新訓練獲得熱習服的時間可縮短。

8.2 完善相關(guān)保障措施 脫水缺鹽、過度訓練、睡眠不足、營養(yǎng)缺陷和熱量不足等可延緩熱習服的形成，在訓練中應(yīng)防止這些情況發(fā)生。

8.2.1 合理的飲食、水鹽補充 夏日不宜高脂、葷腥、辛辣飲食，高溫氣候宜清淡飲食。后勤要保障好冷鹽水、涼白開水、綠豆湯等防暑飲品的供應(yīng)。水是預防中暑的一種重要的“戰(zhàn)術(shù)武器”。行軍、訓練、作業(yè)前要喝足水，灌滿水壺，每4h補充2L(約軍用水壺2壺)，但午間需每1.0～1.5h補充1L(約軍用水壺1壺)，或按照氣溫、活動強度和出汗量酌情增減。飲水溫度最好以8～12℃為宜，天然水溫也可。

鑒于單憑口渴感的飲水量不足以保持體液平衡，以過量飲水為好，即每次飲水時除滿足口渴感外，再盡量多飲一些。飲水量達到出汗量的70%能更好地改善高溫下勞動生理功能并預防熱射病的發(fā)生。但出汗量過大(每天6L)時，過量飲水對胃腸道負擔過重(脹肚)，容易引起疲勞?？傊?，提倡少量多次飲水，不宜一次大量暴飲，以免增加心臟和胃腸道負擔及反射性引起更多出汗和經(jīng)腎排出更多水鹽。補水的同時也要重視鹽類的補充，一般每日所需可在飲食中補給，每餐有湯，湯菜可稍咸。長時間野外行軍時可攜帶口服補液鹽，兌水飲用。

8.2.2 保證必要的睡眠與休息 夏天日長夜短，氣溫高，人體新陳代謝旺盛，加上高強度的訓練或勞動，容易感到疲勞。充足的睡眠可使大腦和身體各系統(tǒng)得到放松，是預防熱射病的重要措施。故應(yīng)科學制訂訓練時間，避開日光強烈、氣溫較高的時段，縮短或減少烈日下或高溫環(huán)境中連續(xù)訓練時間，合理安排休息，適當增加午休；如果任務(wù)要求無法避開時，要做好相應(yīng)的防護措施。

8.2.3 根據(jù)個人身體狀況制訂個性化訓練計劃 對于近期患過中暑、感冒、發(fā)熱、腹痛腹瀉、負荷過重、夜間執(zhí)勤睡眠過少、新戰(zhàn)士等，應(yīng)列為重點觀察對象，適當予以照顧。衛(wèi)生人員要深入班排，深入現(xiàn)場，針對容易發(fā)生熱射病的環(huán)境和對象，加強醫(yī)學監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

參與制訂專家共識人員名單：

專家組組長：宋 青

專家組成員(以姓氏筆畫為序)：

于代華 馬 壯 馬朋林 王天軼 王立祥 王全順 尹昌林 盧兆桐 寧 波 邊革元 閆 紅 許 煊 蘇 磊 李 克 李 艷 李芝晃 李樹鈞 李海玲 李維勤 李新宇 李福祥 何忠杰 宋 熔 張玉想 張西京 張志成 陳 林 陳自力 林兆奮 林洪遠 周飛虎 鄭 濤 郝 江 侯明曉 姚詠明 賈曉君 高 燕 黃其林 黃德輝 蔣東坡 韓文斌 程 芮 程云松 睢維國 熊建瓊

R594.12

A

0577-7402(2015)01-0001-07

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.01.01