鄧亮，肖強(qiáng)*，劉靜莉，李晨

(1.江西省人民醫(yī)院骨二科，江西 南昌 330006；2.江西省南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330006)

個(gè) 案

骨盆巨大原始神經(jīng)外胚層腫瘤1 例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄧亮1，肖強(qiáng)1*，劉靜莉2，李晨1

(1.江西省人民醫(yī)院骨二科，江西 南昌 330006；2.江西省南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330006)

原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)是一種罕見(jiàn)的、起源于原始神經(jīng)上皮的惡性小圓形細(xì)胞腫瘤[1]。具有惡性程度高、發(fā)展較快，容易復(fù)發(fā)、預(yù)后差等特點(diǎn)。我們回顧了近年來(lái)關(guān)于PNET研究的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，包括臨床表現(xiàn)、病理學(xué)、治療方法和影響預(yù)后因素，并結(jié)合江西省人民醫(yī)院骨二科收治的1 例骨盆巨大原始神經(jīng)外胚層腫瘤患者進(jìn)行分析。

1 臨床資料

患者，女性，42 歲，發(fā)現(xiàn)臀部包塊逐漸增大并疼痛半年加重10 d入院。半月前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行臀部針灸治療，此后臀部包塊迅速增大，疼痛少許好轉(zhuǎn)后又明顯加重，行走困難。入院查體：左側(cè)臀部可見(jiàn)直徑約25 cm×15 cm×10 cm大小腫塊，皮膚可見(jiàn)許多針眼，壓痛明顯，移動(dòng)度差，邊界不清，局部淺靜脈怒張，左下肢處屈髖屈膝位，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。影像學(xué)表現(xiàn)：X線與CT ：左側(cè)髂骨及骶骨骨質(zhì)破壞并左側(cè)髂骨周?chē)薮蟛灰?guī)則軟組織腫塊影，其內(nèi)密度不均，有斑點(diǎn)狀鈣化影(見(jiàn)圖1)。MRI：左側(cè)髂骨及骶骨骨質(zhì)破壞，周?chē)梢?jiàn)不規(guī)則軟組織樣信號(hào)影，信號(hào)不均，內(nèi)可見(jiàn)液化、壞死、出血、邊界不清，大小19 cm×15 cm×12 cm，左側(cè)臀部肌群及髂腰肌受侵犯(見(jiàn)圖2)。胸片及肺部CT：兩肺紋理清晰，右肺下葉背段可見(jiàn)兩小結(jié)節(jié)影。腫瘤穿刺活檢結(jié)果：切片示血凝塊及壞死組織，見(jiàn)小灶腫瘤細(xì)胞，彌漫分布，腫瘤細(xì)胞大小一致，圓形，核質(zhì)比增加，免疫組化標(biāo)記：CK(-)，S100(-)，CD99(+)，MPO(-)，Syn(+)，CD138(+)，傾向原始神經(jīng)外胚層腫瘤。手術(shù)方式：在全麻下行左側(cè)擴(kuò)大半骨盆切除截肢術(shù)。術(shù)中探查髂窩見(jiàn)后腹膜軟組織腫瘤巨大，瘤頂已達(dá)肋緣下，患者臀部針灸部位深筋膜有腫瘤轉(zhuǎn)移黏連，骶骨左側(cè)半已有骨質(zhì)破壞。半骨盆切除截肢后術(shù)野用蒸餾水浸泡5 min，再用0.5 mg/mL順鉑浸泡5 min，創(chuàng)面止血，留置引流管兩根，關(guān)閉切口。術(shù)中出血多，約4 000 mL，輸紅懸16 U，血漿1 550 mL，冷沉淀20.5 U。術(shù)后病理結(jié)果(見(jiàn)圖3～5)：免疫組化標(biāo)記CD99(+)，Syn(+)，CgA(-)，GFAP(+)，CK(-)，Des(-)，NSE(+)，S100(-)。診斷：原始神經(jīng)外胚層腫瘤。術(shù)后2周傷口拆線后轉(zhuǎn)腫瘤科行放化療。術(shù)后1個(gè)月在化療過(guò)程中復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，再?gòu)?fù)查腰椎MRI示腰骶椎骨質(zhì)破壞考慮局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?；颊叻艞壷委煶鲈海谛g(shù)后3個(gè)月死亡。

2 討 論

2.1 PNET的臨床特點(diǎn) PNET由Hart等[1]于1973年首次報(bào)道，非常罕見(jiàn)且高度惡性，是由神經(jīng)嵴衍生而來(lái)的原始神經(jīng)上皮性惡性腫瘤，起源于神經(jīng)外胚層，是一類(lèi)原始未分化小圓形細(xì)胞腫瘤。PNET多在30 歲以下人群發(fā)病[2]，兒童和青少年多見(jiàn)。PNET可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)上皮細(xì)胞及外周間葉組織，分別為中樞型(central primitive neuroectodermal tumor，cPNET)和外周型(peripheral primitive neuroectodermal tumor，pPNET)，以pPNET更少見(jiàn)。pPNET可發(fā)生于骨與軟組織、腹膜后、盆腔、胸壁和肺等。目前，文獻(xiàn)報(bào)道多為個(gè)案病例。起病隱匿多因短期內(nèi)腫瘤迅速增大引起局部壓迫癥狀而就診，部分病例可伴發(fā)熱。該病具有惡性程度高(WHOⅣ級(jí))、病程短、進(jìn)展快、有轉(zhuǎn)移傾向、誤診率高、預(yù)后差等特點(diǎn)。本例患者系42 歲女性，腫瘤巨大，術(shù)后迅速?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移并于術(shù)后3個(gè)月死亡，充分說(shuō)明該腫瘤高度惡性。PNET臨床和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，其確診依靠病理學(xué)檢查。

圖1 術(shù)前CT示左側(cè)髂骨周?chē)薮筌浗M織腫塊影，有斑點(diǎn)狀鈣化影，左側(cè)髂骨及骶骨骨質(zhì)破壞

圖2 術(shù)前MRI示骨盆左側(cè)周?chē)梢?jiàn)大小19 cm×15 cm×12 cm軟組織樣信號(hào)影， 內(nèi)可見(jiàn)液化、壞死、出血、邊界不清，左側(cè)臀部肌群及髂腰肌受侵犯

圖3 免疫組化示CD99強(qiáng)陽(yáng)性(En Vision，×400) 圖4 免疫組化示NSE陽(yáng)性(En Vision，×400) 圖5 免疫組化示SYN陽(yáng)性(En Vision，×400)

2.2 pPNET的病理特點(diǎn)與鑒別 pPNET典型病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為：腫瘤細(xì)胞小，核大、深染、核分裂相易見(jiàn)，異型性明顯，除由小圓細(xì)胞構(gòu)成并呈巢狀排列外，常見(jiàn)有H-W菊形團(tuán)，較多作者強(qiáng)調(diào)H-W菊形團(tuán)為光鏡診斷pPNET的必備條件之一[3]。HE染色可初步診斷出小圓細(xì)胞腫瘤，尚需免疫組化進(jìn)一步鑒別如淋巴瘤、橫紋肌肉瘤、尤文氏肉瘤。pPNET免疫組化染色特點(diǎn)是腫瘤具有神經(jīng)元分化潛能時(shí)可表達(dá)兩種以上的神經(jīng)分化標(biāo)志物。CD99是MIC2基因編碼的一種p30-32跨膜糖蛋白，其作為PNET的標(biāo)記物具有相對(duì)的特異性。PNET免疫組化NSE、Syn、S-100、NF等常呈陽(yáng)性，腫瘤細(xì)胞具有膠質(zhì)細(xì)胞分化潛能時(shí)可表達(dá)膠質(zhì)纖維酸性蛋白陽(yáng)性；腫瘤分化不好時(shí)則表達(dá)波形蛋白陽(yáng)性。其中NSE的表達(dá)對(duì)診斷PNET具有較高特異性[4]。世界衛(wèi)生組織于2002年將Ewing肉瘤和骨PNET在骨腫瘤分類(lèi)中歸為一類(lèi)[5]，文獻(xiàn)報(bào)道骨盆原始神經(jīng)外胚層腫瘤多與尤文肉瘤混在一起。但在最新2013年骨腫瘤分類(lèi)中[6]，PNET與Ewing肉瘤不再作為同義詞。雖然Ewing肉瘤與PNET均由小圓細(xì)胞組成，但在光鏡下，Ewing肉瘤無(wú)“菊形團(tuán)”排列，在免疫組化中，Ewing肉瘤僅表達(dá)一種或者基本不表達(dá)神經(jīng)抗原，而PNET至少表達(dá)大于兩種[7]。本例患者腫瘤組織中彌漫表達(dá)CD99并呈強(qiáng)陽(yáng)性，同時(shí)Syn(+)，GFAP(+)，NSE(+)，符合PNET的特點(diǎn)。

2.3 治療 對(duì)于PNET的治療，國(guó)內(nèi)外報(bào)道主要集中在個(gè)案，大宗病例分析較少。手術(shù)切除加輔助放化療為其主要治療方法。由于骨盆位置較深，骨盆腫瘤就診時(shí)往往體積較大。骨盆PNET的手術(shù)治療是充滿挑戰(zhàn)的。對(duì)于手術(shù)無(wú)法保留足夠邊緣正常組織及肢體功能的腫瘤應(yīng)選擇半盆截肢術(shù)。手術(shù)治療的主要目的是在安全外科邊界內(nèi)切除腫瘤。牛曉輝[8]認(rèn)為，依靠術(shù)前化療，盡可能消滅衛(wèi)星病灶、減輕水腫、清晰腫瘤邊界，可以明顯提高手術(shù)治療的效果。即使是選擇截肢，術(shù)前化療對(duì)控制腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善預(yù)后有積極的作用。尤其是對(duì)于骨盆巨大腫瘤，局部解剖復(fù)雜，無(wú)法取得廣泛的外科邊界，術(shù)前化療更為重要。PNET的預(yù)后差，多數(shù)患者在確診后2～3年內(nèi)死亡，其中1年內(nèi)死亡的病例占多數(shù)。Ushigome等[9]1992年報(bào)告23 例pPNET，只有2 例生存8年，余21 例均于3～9個(gè)月后死亡。國(guó)內(nèi)崔益亮等[10]回顧性分析1999年至2009年收治的脊柱PNET患者共13 例，認(rèn)為PNET的惡性度高，無(wú)論手術(shù)與否均有較高死亡率，但手術(shù)切除病灶可減輕癥狀，改善患者生活質(zhì)量。臧杰等[11]對(duì)該院2001—2008年間31 例骨盆尤文肉瘤/PNET進(jìn)行回顧性分析，所有患者都接受了包括新輔助化療、手術(shù)以及術(shù)后輔助放療的綜合治療，5年整體生存率為42.3%，認(rèn)為外科分期、是否獲取外科邊界是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

分析本例患者治療過(guò)程，當(dāng)?shù)爻踉\醫(yī)生對(duì)骨盆腫瘤的誤診，給予針灸刺破腫瘤包膜后導(dǎo)致腫瘤迅速增大并造成局部腫瘤污染給手術(shù)增加困難。本例骨盆腫瘤巨大，高度惡性，難以做到擴(kuò)大切除或者邊界外切除，是腫瘤轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)的主要原因。術(shù)前未給予化療即直接手術(shù)以及手術(shù)打擊也可能是導(dǎo)致患者術(shù)后迅速轉(zhuǎn)移的原因之一。早期診斷，采用新輔助化療，手術(shù)中盡量取得廣泛的外科邊界，設(shè)計(jì)新的合理、有效的全身和局部治療方案是提高pPNET患者生存率的關(guān)鍵。

[1]Hart MN，Earle KM.Primitive neuroectodermal tumors of the brainin children[J].Cancer，1973，32(4)：890-897.

[2]Chintagumpala M，Hassall T，Palmer S，etal.A pilot study of risk-adapted radiotherapy and chemotherapy in patients with supratentorial PNET[J].Neur Oncol，2009，11(1)：33-40.

[3]Leombart-bosch A，Terrier-Lacombe MJ，Peydro-Olaya A，etal.Peripheral neuroectodermal sarcoma of soft tissue(Pedpheral neuroepithelioma)：a pathologic study of ten cases with differential diagnosis regarding other small，round-cell sarcomas[J].Hum Pathol，1989，20(3)：273-280.

[4]Ho DM，Hsu CY，Wong TT，etal.Atypical teratoid/rhabdoid tumor of the central nervous system：a comparative study with primitive neuroecto-dermal tumor/medulloblastoma[J].Acta Neuropathol，2000，99(5)：482-488.

[5]朱雄增.介紹WHO(2002)骨腫瘤分類(lèi)[J].診斷病理學(xué)雜志，2003，10(4)：201-204.

[6]Doyle LA.Sarcoma classification：an update based on the 2013 world health organization classification of tumors of soft tissue and bone[J].Cancer，2014，120(12)：1763-1764.

[7]Sanati S，Lu DW，Schmidt E，etal.Cytologic diagnosis of Ewing sarcoma peripheral neuroectodermal tumor with paired prospective molecular genetic analysis[J].Cancer，2007，111(3)：192-199.

[8]牛曉輝.惡性骨盆腫瘤外科治療策略[J].中華外科雜志，2008，46(12)：908-910.

[9]Ushigome S，Shimoda T，Nikaido T，etal.Primitive neuroectodermal tumors of bone and soft tissue[J].Acta Pathol Jpn，1992，42(7)：483-493.

[10]崔益亮，姜亮，馬慶軍.脊柱原始神經(jīng)外胚葉腫瘤的診斷與治療[J].中華骨科雜志，2011，31(1)：13-17.

[11]臧杰，郭衛(wèi)，曲華毅.骨盆尤文肉瘤31 例治療結(jié)果分析[J].中華外科雜志，2012，50(6)：524-528.

2014-12-10

鄧亮(1982- )，男，主治醫(yī)師，江西省人民醫(yī)院骨二科，330006。

*本文通訊作者：肖強(qiáng)