李碩，馮光，王艷，張賀龍，趙大衛(wèi)，岳世元，王淑紅

(1.河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050041；3.河北省胸科醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050041；4.河北省胸科醫(yī)院胸外科，河北石家莊 050041；5.河北省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院，河北 石家莊 050000)

影像園地

骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的影像學(xué)診斷分析

李碩1，馮光2，王艷3*，張賀龍1，趙大衛(wèi)4，岳世元1，王淑紅5

(1.河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050041；3.河北省胸科醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050041；4.河北省胸科醫(yī)院胸外科，河北石家莊 050041；5.河北省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院，河北 石家莊 050000)

目的 回顧分析骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)，為臨床診斷及治療提供參考。方法 我們收集河北省胸科醫(yī)院自2005年8月至2012年8月有完整資料骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者78 例，通過回顧影像檢查并結(jié)合Kim分型結(jié)果統(tǒng)計其就診早期診斷成功率，分析其影像學(xué)特點并探索其早期診斷方法。結(jié)果 78 例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者根據(jù)Kim分型，Kim Ⅰ型4 例(5.13%)，Kim Ⅱ型9 例(11.54%)，Kim Ⅲ型18 例(23.08%)，Kim Ⅳ型47 例(60.25%)。Kim Ⅰ型、Ⅱ型的就診初期確診率對比Ⅲ型、Ⅳ型顯著偏低。主要的影像學(xué)表現(xiàn)：早期骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面模糊不清，或局部骨質(zhì)破壞，隨著疾病的發(fā)展，關(guān)節(jié)間隙增寬，骨質(zhì)廣泛破壞、伴有硬化骨、死骨形成等，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位、纖維性或骨性關(guān)節(jié)強直。結(jié)論 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)對臨床診斷具有極為重要的意義，CT檢查對骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核診斷、分型及指導(dǎo)臨床治療規(guī)劃起到了關(guān)鍵作用，但疾病早期的影像學(xué)特征缺乏特異性，MRI及核素掃描對早期診斷具有一定的價值。

結(jié)核；骶髂關(guān)節(jié)；放射攝影術(shù)

骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核臨床發(fā)病率較低，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的8%[1]，發(fā)病過程隱匿，早期癥狀及影像學(xué)特征不典型，同骶髂關(guān)節(jié)其他疾病有許多相似之處，漏診、誤診率高[1-2]，為進一步了解骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病不同階段的影像特點，我們作一回顧性分析，依據(jù)Kim分型[3]，觀察在骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病不同時期的影像學(xué)改變及各種檢查方式的特點。

現(xiàn)將河北省胸科醫(yī)院2005年8月至2012年8月經(jīng)臨床證實的78 例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的影像表現(xiàn)和相關(guān)問題進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧在我院門診和/或住院治療的骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者78 例，其中男35 例，女43 例；年齡16～68 歲，平均年齡39.8 歲。78 例患者就診初期通過癥狀、體征、實驗室檢查及常規(guī)攝取骨盆正位片及骶髂關(guān)節(jié)CT影像學(xué)檢查后未能明確診斷者14 例，通過標本細菌學(xué)檢查確診1 例，CT引導(dǎo)下穿刺結(jié)合活檢病理確診1 例，7 例加做骶髂關(guān)節(jié)MRI，2 例加做核素掃描檢查，兩項檢查均做3 例。CT引導(dǎo)下病灶穿刺活檢8 例。通過回顧影像檢查并結(jié)合Kim分型結(jié)果統(tǒng)計其就診早期診斷成功率，分析其影像學(xué)特點并探索其早期診斷方法。

1.2 診斷依據(jù) 病理診斷結(jié)核65 例，其中手術(shù)病理54 例，CT引導(dǎo)下病灶穿刺活檢8 例。細菌學(xué)檢查確診50 例。標本中病理學(xué)檢查見干酪樣壞死53 例，增殖性肉芽組織46 例，TB-DNA陽性31 例，抗酸染色陽性16 例。手術(shù)標本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性36 例，膿液或病理切片抗酸染色找抗酸桿菌陽性24 例。13 例無細菌學(xué)資料及病理資料患者，根據(jù)全身癥狀、體征、實驗室檢查(結(jié)核菌素試驗陽性1 例，γ-干擾素釋放試驗陽性2 例)及影像學(xué)檢查結(jié)果，以及既往或同時有其他部位結(jié)核(肺結(jié)核4 例，結(jié)核性胸膜炎1 例，淋巴結(jié)核1 例，腰椎結(jié)核1 例)等，并輔以1～3個月試驗性抗結(jié)核化療后癥狀緩解或膿腫縮小，最后綜合做出骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷。

1.3 抗結(jié)核治療 成人采用四聯(lián)(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)抗結(jié)核化療；全程12～18個月。對于結(jié)核分枝桿菌羅氏培養(yǎng)陽性提示耐藥菌株的，根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果保證抗結(jié)核化療藥物在三聯(lián)或以上。

1.4 圖像分析與Kim分型 由2名中或高級職稱的骨科醫(yī)師和2名放射科醫(yī)師共同閱片，當意見不統(tǒng)一時，請另外2名正高職稱的骨科醫(yī)師或放射科醫(yī)師裁定。分析內(nèi)容包括：a)結(jié)核病變部位；b)病情Kim分型；c)周圍軟組織的病變范圍。

Kim分型：Ⅰ型：關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)面模糊；Ⅱ型：關(guān)節(jié)面糜爛，見小鋸齒狀缺損；Ⅲ型：關(guān)節(jié)明顯破壞，髂骨和骶骨面囊狀缺損，邊緣硬化；Ⅳ型：關(guān)節(jié)明顯破壞，膿腫形成，部分伴關(guān)節(jié)半脫位，或累及椎體。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS統(tǒng)計軟件(17.0版本)進行統(tǒng)計學(xué)分析，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

78 例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核中，根據(jù)Kim分型分類，Kim Ⅰ型4 例(5.13%)，Kim Ⅱ型9 例(11.54%)，Kim Ⅲ型18 例(23.08%)，Kim Ⅳ型47 例(60.25%)。發(fā)病位于左側(cè)35 例(44.87%)，右側(cè)38 例(48.72%)，雙側(cè)5 例(6.41%)，其中合并關(guān)節(jié)半脫位2 例，顯示骶髂關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)為髂骨向前移位。骨性關(guān)節(jié)強直1 例。Kim Ⅰ、Ⅱ患者共13 例患者及Kim Ⅲ型2 例患者經(jīng)保守治療后臨床痊愈，Kim Ⅲ、Ⅳ型63 例患者例經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后1 例復(fù)發(fā)，結(jié)核菌培養(yǎng)顯示為耐多藥人型結(jié)核桿菌，經(jīng)調(diào)整抗結(jié)核藥物，二次手術(shù)后治愈。

因為Kim Ⅰ型、Ⅱ型患者病例數(shù)據(jù)較少，而臨床上通常認為Kim Ⅰ、Ⅱ型處于骶髂關(guān)節(jié)疾病發(fā)病早期，Kim Ⅲ、Ⅳ型患者多處于疾患中晚期。本次分析創(chuàng)新的應(yīng)用Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ、Ⅳ型的就診初期確診率對比來間接觀察骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核早期與中晚期的臨床診斷準確率。典型病例影像學(xué)資料見圖1～7。

表1 患者分型及就診初期診斷情況

圖1 KimⅠ型保守治療前X線片示右骶髂關(guān)節(jié)間隙略增寬，關(guān)節(jié)面模糊

3 主要的影像學(xué)表現(xiàn)

3.1 X線及CT表現(xiàn)

3.1.1 關(guān)節(jié)內(nèi)破壞 X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面模糊或關(guān)節(jié)間隙改變，CT則明確顯示關(guān)節(jié)面小鋸齒狀破壞、糜爛，關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄。a)3 例患者可見髂骨與髂側(cè)關(guān)節(jié)面輕度硬化及模糊，關(guān)節(jié)間隙正常；b)6 例患者關(guān)節(jié)面不同程度的模糊，關(guān)節(jié)間隙不對稱性狹窄；c)4 例患者關(guān)節(jié)面模糊、增寬。

圖2 KimⅡ型保守治療前X線片示左骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)面鋸齒狀缺損

圖3 KimⅢ型術(shù)前X線片示右骶髂關(guān)節(jié)明顯破壞，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)缺損，邊緣硬化

圖4 KimⅣ型術(shù)前X線片示右骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)明顯破壞，膿腫形成，伴關(guān)節(jié)半脫位

圖5 術(shù)前骶髂關(guān)節(jié)CT三維重建示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)明顯破壞，關(guān)節(jié)內(nèi)死骨形成，周圍軟組織腫脹

3.1.2 局灶性骨質(zhì)破壞 X線表現(xiàn)為局部囊狀或不規(guī)則狀低密度改變，破壞波及關(guān)節(jié)面后也可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面模糊與糜爛，破壞邊緣或有骨質(zhì)硬化現(xiàn)象。CT可見病灶區(qū)骨質(zhì)蟲蝕破壞，可明確定位骨質(zhì)破壞部位、大小、范圍及周圍骨質(zhì)硬化現(xiàn)象。a)單純骨質(zhì)破壞：32 例在骶髂關(guān)節(jié)的前下1/3～1/2，18 例病變局限于后上1/3，其中髂骨32 例，骶骨12 例，骶髂骨同時破壞6 例；b)骨質(zhì)破壞同時并發(fā)有關(guān)節(jié)間隙改變22 例；c)伴有骨質(zhì)硬化：15 例骨質(zhì)破壞區(qū)邊緣部分增生硬化，邊緣清楚或模糊。

圖6 保守治療前骶髂關(guān)節(jié)MRI示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，T2WI加權(quán)圖像骶骨、髂骨中高混雜信號影

圖7 保守治療前核素骨掃描示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)異常核素濃聚

3.1.3 死骨 X線片顯示在骶髂關(guān)節(jié)破壞區(qū)有點狀、顆粒狀、條塊狀不規(guī)則高密度影；CT檢查骨質(zhì)破壞區(qū)及相應(yīng)軟組織內(nèi)可見條片狀死骨塊或散在斑點狀高密度鈣化灶。5 例病灶內(nèi)有死骨形成，骨破壞區(qū)可見細小死骨片。

3.1.4 周圍膿腫或竇道形成 X線片表現(xiàn)：軟組織內(nèi)不規(guī)則含液或氣的腔道，其外緣模糊，內(nèi)壁不光整。CT表現(xiàn)：為邊界較清的圓形或橢圓形囊狀腫物，其內(nèi)可有鈣化或死骨片，與膿腫相鄰近的肌群水腫表現(xiàn)密度減低邊界模糊；竇道表現(xiàn)為軟組織內(nèi)不規(guī)則含氣腔道，內(nèi)壁不光整，可見高密度顆粒樣或小片狀膿腫或干酪樣物內(nèi)見點狀、條形鈣化影。19 例冷膿腫形成，其中單純臀肌膿腫9 例，髂窩區(qū)膿腫5 例，臀肌和髂窩區(qū)膿腫并存3 例，腹股溝區(qū)膿腫2 例，其中8 例出現(xiàn)竇道，3 例股骨外上側(cè)見條狀或串珠狀鈣化影。

3.1.5 關(guān)節(jié)畸形或強直 其中合并關(guān)節(jié)半脫位2 例，骨性關(guān)節(jié)強直1 例。顯示骶髂關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)為髂骨向前移位。

3.2 MRI表現(xiàn) 滑膜增生在T1WI上表現(xiàn)為中等偏低信號；在T2WI加權(quán)圖像上表現(xiàn)為中高低混雜信號，并可見不規(guī)則的低信號條狀影，高信號的液體滲出信號可分布于混雜信號間。骨髓水腫在T1WI表現(xiàn)為稍低信號、T2WI上表現(xiàn)為稍高信號，在脂肪抑制序列中骨髓水腫表現(xiàn)為明顯片狀高信號。蟲蝕樣骨質(zhì)破壞在T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI上表現(xiàn)為高低混雜信號，脂肪抑制序列中，表現(xiàn)為高信號。冷膿腫T1WI上呈低信號，T2WI呈中高低混雜信號，脂肪抑制序列上為明顯高信號。骨質(zhì)硬化位于關(guān)節(jié)兩側(cè)的骨板下(多為髂側(cè))，各序列均為低信號。

3.3 核素掃描表現(xiàn) 核素骨掃描可以反應(yīng)骨骼的血液供應(yīng)及代謝變化，骶髂關(guān)節(jié)患者因為局部炎癥引起的高代謝可表現(xiàn)為：病灶區(qū)異常核素濃聚。

4 討 論

4.1 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病特點 骶髂關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)[4]，由骶骨耳狀關(guān)節(jié)面、髂骨耳狀關(guān)節(jié)面、骨間韌帶及其他韌帶構(gòu)成的微動關(guān)節(jié)，為不規(guī)則的解剖腔隙[5]。骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核臨床發(fā)病約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的8%，常見于15 歲以上的青壯年，女性較多，常單側(cè)，偶見雙側(cè)發(fā)病。臨床多采用Kim分型[3]，通過Kim分型，可以直觀的了解疾病的發(fā)展進程及破壞程度，并用以指導(dǎo)臨床的治療。一般認為Kim Ⅰ、Ⅱ型關(guān)節(jié)功能破壞較少，為疾病早期，可藥物保守治療。Kim Ⅲ、Ⅳ型因關(guān)節(jié)及骨質(zhì)明顯破壞，有膿腫或死骨形成，為疾病的中晚期，應(yīng)手術(shù)治療[6]。

4.2 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的影像學(xué)特點 結(jié)合以上影像學(xué)改變，我們總結(jié)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的主要影像學(xué)表現(xiàn)為：a)早期X線及CT表現(xiàn)不明顯，不易與相關(guān)疾病進行鑒別，MRI檢查可提示炎癥改變，核素掃描關(guān)節(jié)有異常核素濃聚現(xiàn)象。b)骨質(zhì)破壞伴有關(guān)節(jié)間隙改變，伴有膿腫或周圍軟組織腫脹是骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的基本的影像學(xué)特點。c)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核多為單側(cè)發(fā)病，以中下部發(fā)病較多，破壞較重；d)骨質(zhì)破壞多為蟲蝕樣改變，伴有死骨形成或周圍骨質(zhì)硬化。e)隨病變的發(fā)展，膿腫破潰，關(guān)節(jié)周圍有冷膿腫和竇道形成。f)晚期可發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)病理性半脫位纖維或關(guān)節(jié)強直。

4.3 影像學(xué)應(yīng)用與臨床診治 X線片是骨關(guān)節(jié)疾病最常用的篩查方法，從我們的分析結(jié)果來看，對于骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的病變，從關(guān)節(jié)面變化、骨質(zhì)破壞、骨關(guān)節(jié)硬化、死骨及周圍膿腫，X線片均能做出提示，但因為骶髂關(guān)節(jié)特殊的解剖結(jié)構(gòu)及盆腔內(nèi)容物重疊干擾，導(dǎo)致X線片影像多變，增加了閱片難度[7]。尤其是對疾病早期，病灶內(nèi)細微的病變及周圍軟組織膿腫、竇道的顯示不清，不利于疾病的早期診斷。還因為常規(guī)X線片顯示的是重疊的二維圖像，無論是正位、側(cè)位或特殊斜位，均難以顯示完整骶髂關(guān)節(jié)間隙[8]，不能對病灶、死骨、膿腫或竇道的確切大小、范圍、破壞程度進行正確分析，從而不能對疾病的分型、分期及術(shù)式的選擇做進一步的指導(dǎo)。但X線片簡捷、快速、價格低廉，易被廣大患者接受，所以對骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷及篩查，X線片仍可作為首選的檢查方法。

CT是骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核最主要的影像學(xué)檢查方法[9]，與X線片不同，CT為斷層圖像，密度分辨力高，能完全排除骨性結(jié)構(gòu)、盆腔及腸道內(nèi)容物等的重疊干擾[10]，能顯示早期細微的骨質(zhì)破壞，雙側(cè)對比能顯示關(guān)節(jié)間隙輕微增寬，提高早期診斷水平[11-12]。能清楚發(fā)現(xiàn)死骨、鈣化灶，及周圍軟組織膿腫的位置、大小及竇道的走形并能準確的測量關(guān)節(jié)間隙及死骨大小，CT的三維重建能清楚的顯示病灶的范圍，更容易、更準確地對骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核分型、分期，有利于合理的治療方案的制定，并對手術(shù)入路的選擇有著一定的指導(dǎo)意義。

MRI具有多序列、多參數(shù)成像的優(yōu)點，對關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)腔積液、滑膜及軟組織腫脹，骨髓水腫顯示均明顯優(yōu)于CT[13-15]。而關(guān)節(jié)滑膜、軟骨的炎性改變和骨髓水腫可能是結(jié)核感染最初的病理學(xué)改變，MRI檢查除了對炎性反應(yīng)有著較高的敏感性以外[16]，對骶髂關(guān)節(jié)腫瘤病變也有較高的診斷價值[9]，因此對骶髂關(guān)節(jié)病變的早期診斷及鑒別診斷有重要的參考意義。但因為MRI對骨組織及軟骨下骨的分辨能力不如CT[17]，雖敏感性較高，但診斷特異性較差，而限制了在骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核中的應(yīng)用。

全身ECT核素骨顯像可以彌補X線、CT、MRI的不足，首先全身核素骨顯像診斷結(jié)核或炎癥病變比X線片、CT及MRI等通常要早3～6個月[18-19]，其次可發(fā)現(xiàn)除局部病灶外的全身多個病灶。還有骨顯像不僅能顯示骨骼的形態(tài)學(xué)改變，而且能夠反映骨骼的血液供應(yīng)和代謝變化。因為核素骨顯像是依靠同位素在病變部位濃聚來發(fā)現(xiàn)病灶，因此任何增加局部血供的疾病如腫瘤、炎癥等均可在結(jié)果上顯示為陽性病灶。但這同樣限制了骨更新增加的患者(特別是兒童)的臨床應(yīng)用，另外全身核素骨顯像診斷結(jié)核的特異性較差，所以核素骨顯像應(yīng)結(jié)合臨床資料、生化檢查及其他影像學(xué)資料等綜合分析及運用。

4.4 臨床治療現(xiàn)狀與早期診斷的可能性 通過我們對比骶髂關(guān)節(jié)早期與中晚期的確診率分析，疾病早期明確診斷率顯著低于中晚期的確診率，結(jié)合我們的治療結(jié)果與參考文獻骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床的治療效果較滿意。當疾病發(fā)展到中后期關(guān)節(jié)有明顯破壞或有死骨膿腫出現(xiàn)時在X線、CT影像上也有明確特點，并結(jié)合病史、臨床癥狀較易做出正確診斷。目前臨床的難點在于早期明確診斷困難，誤診、漏診率較高[20]。影像學(xué)上，在骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核早期僅表現(xiàn)為局部骨質(zhì)破壞或關(guān)節(jié)面輕微改變，缺乏診斷特異性，并且大多數(shù)患者早期癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為輕度臀部疼痛不適或伴有下腰痛，臨床上易與椎間盤突出、強直性脊柱炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、致密性骨炎或慢性骨關(guān)節(jié)炎相混淆。

綜合以上分析，骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核早期診斷困難，常常造成誤診或延遲診斷的原因是骶髂關(guān)節(jié)解剖復(fù)雜、臨床發(fā)病率低、早期癥狀輕微、癥狀不典型、骶髂關(guān)節(jié)多種疾病癥狀類似性、早期影像學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋缘扔忻芮嘘P(guān)系。另外大部分骶髂關(guān)節(jié)患者初診于基層或綜合醫(yī)院，臨床醫(yī)生對于骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核病的認知度和敏感度不一，也是造成延誤診斷的原因之一。

因此提高對骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的認識，對疑似患者常規(guī)詢問結(jié)核接觸病史，擴大對骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核知識的宣教，結(jié)合X線片、CT、MRI或核素掃描各自的特點，在疾病的不同階段綜合運用。如MRI或核素掃描對骶髂關(guān)節(jié)早期病變有更好的敏感性，對可疑結(jié)核發(fā)病者，或需要鑒別時可行相應(yīng)檢查。除影像學(xué)檢查外，還需了解其他試驗室檢測方法，對疑似結(jié)核患者，早期應(yīng)用相關(guān)的輔助檢測手段如：結(jié)核菌素試驗、γ-干擾素釋放試驗、結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)測定等特異性實驗室檢查，局部膿腫形成的可應(yīng)用CT導(dǎo)向下病灶穿刺活檢，抽取關(guān)節(jié)腔積液，抗酸桿菌涂片或結(jié)核菌培養(yǎng)?？傊岣邔Y(jié)核的認識，綜合的運用以上輔助檢查才能提高發(fā)病早期的確診率，減少誤診或漏診率。

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河北省衛(wèi)計委指令性課題項目(20130127)；*本文通訊作者：王艷

1008-5572(2015)08-0761-05

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B

2014-12-10

李碩(1977- )，男，主治醫(yī)師，河北省胸科醫(yī)院骨科，050041。